蘇州市吳江區(qū)第五人民醫(yī)院

一、疾病介紹肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）是肘關(guān)節(jié)外側(cè)前臂伸肌起點(diǎn)處肌腱發(fā)炎疼痛。疼痛的產(chǎn)生是由于前臂伸肌重復(fù)用力引起的慢性撕拉傷造成的。患者會(huì)在用力抓握或提舉物體時(shí)感到患部疼痛。肱骨外上髁炎是過(guò)勞性綜合征的典型例子。網(wǎng)球、羽毛球運(yùn)動(dòng)員較常見，家庭主婦、磚瓦工、木工等長(zhǎng)期反復(fù)用力做肘部活動(dòng)者，也易患此病。二、病因前臂伸肌肌腱在抓握東西（如網(wǎng)球拍）時(shí)收縮、緊張，過(guò)多使用這些肌肉會(huì)造成這些肌肉起點(diǎn)的肌腱變性、退化和撕裂，即通常說(shuō)的肱骨外上髁炎。1.病因包括①擊網(wǎng)球時(shí)技術(shù)不正確，網(wǎng)球拍大小不合適或網(wǎng)拍線張力不合適、高爾夫握桿或揮桿技術(shù)不正確等。②手臂某些活動(dòng)過(guò)多，如網(wǎng)球、羽毛球抽球、棒球投球；其他工作如刷油漆、劃船、使錘子或螺絲刀等。2.發(fā)病的危險(xiǎn)因素打網(wǎng)球或高爾夫；從事需要握拳狀態(tài)下重復(fù)伸腕的工作；肌肉用力不平衡；柔韌性下降；年齡增大。三、臨床表現(xiàn)本病多數(shù)發(fā)病緩慢，肱骨外上髁炎的癥狀初期，患者只是感到肘關(guān)節(jié)外側(cè)酸痛，患者自覺(jué)肘關(guān)節(jié)外上方活動(dòng)痛，疼痛有時(shí)可向上或向下放射，感覺(jué)酸脹不適，不愿活動(dòng)。手不能用力握物，握鍬、提壺、擰毛巾、打毛衣等運(yùn)動(dòng)可使疼痛加重。一般在肱骨外上髁處有局限性壓痛點(diǎn)，有時(shí)壓痛可向下放散，甚至在伸肌腱上也有輕度壓痛及活動(dòng)痛。局部無(wú)紅腫，肘關(guān)節(jié)伸屈不受影響，但前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)可疼痛。嚴(yán)重者伸指、伸腕或執(zhí)筷動(dòng)作時(shí)即可引起疼痛。有少數(shù)患者在陰雨天時(shí)自覺(jué)疼痛加重。四、檢查在檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)橈側(cè)腕短伸肌起點(diǎn)即肘關(guān)節(jié)外上壓痛。關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，局部腫脹不常見?；颊咔氨蹆?nèi)旋，腕關(guān)節(jié)由掌屈再背伸重復(fù)損傷機(jī)制時(shí)，即會(huì)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外上疼痛。一般不需要拍X線片，必要時(shí)可通過(guò)X線片了解肘關(guān)節(jié)骨骼是否正常、伸肌腱近端處有否鈣鹽沉著。五、診斷肱骨外上髁炎的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及查體，主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛和壓痛，疼痛可沿前臂向手放射，前臂肌肉緊張，肘關(guān)節(jié)不能完全伸直，肘或腕關(guān)節(jié)僵硬或活動(dòng)受限。做下列活動(dòng)時(shí)疼痛加重：握手、旋轉(zhuǎn)門把手、手掌朝下拾東西、網(wǎng)球反手擊球、打高爾夫球揮桿、按壓肘關(guān)節(jié)外側(cè)。治療根據(jù)患者的具體情況制訂個(gè)性化治療方案，治療的目的是減輕或消除癥狀，避免復(fù)發(fā)。1.非手術(shù)治療（1）休息避免引起疼痛的活動(dòng)，疼痛消失前不要運(yùn)動(dòng)，尤其是禁打網(wǎng)球。（2）冰敷冰敷肘外側(cè)1周，1天4次，1次15～20分鐘。毛巾包裹冰塊時(shí)不要將冰塊接觸皮膚以免凍傷皮膚。（3）服藥非甾體類消炎止痛藥（如布洛芬等）。（4）封閉在肘關(guān)節(jié)特定部位注射可的松類藥物可以消炎、止痛。（5）針灸針刺手五里、手三里、曲池、阿是穴、列缺、合谷、陽(yáng)陵泉等穴，每次電針20分鐘，10次一個(gè)療程。（6）小針刀治療仰臥位，患肢肘關(guān)節(jié)屈曲90度，肱骨外上髁壓痛明顯處定位，1%利多卡因局部麻醉，第一支針刀松解伸指伸腕肌起點(diǎn)的粘連，刀口線與人體縱軸平行，縱疏橫剝2-3刀，調(diào)轉(zhuǎn)刀口90度，向前貼骨面鏟剝2-3刀，出針刀，第二支針刀松解伸腕肌、伸指總肌、旋后肌肌腱之間的粘連，刀口線與人體縱軸平行，縱疏橫剝2-3刀，出針刀。（7）康復(fù)理療a.護(hù)具在前臂使用加壓抗力護(hù)具，可以限制前臂肌肉產(chǎn)生的力量。b.中醫(yī)定向透藥療法消炎止痛。c.牽拉療法當(dāng)急性疼痛消失后即按醫(yī)囑開始輕柔牽拉肘部和腕部，不要產(chǎn)生疼痛，保持牽拉狀態(tài)10秒鐘，重復(fù)6次。d.力量練習(xí)按醫(yī)囑進(jìn)行加強(qiáng)腕伸肌肉力量的訓(xùn)練。e.逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)按醫(yī)生建議，開始鍛煉運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（工作活動(dòng)）需要的手臂運(yùn)動(dòng)。2.手術(shù)治療如果是肱骨外上髁炎的晚期或頑固性肱骨外上髁炎，經(jīng)過(guò)正規(guī)保守治療半年至1年后，癥狀仍然嚴(yán)重、影響生活和工作可以采取手術(shù)治療。手術(shù)方法有微創(chuàng)的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和創(chuàng)傷亦不大的開放性手術(shù)，以清除不健康的組織，改善或重建局部的血液循環(huán)，使肌腱和骨愈合。吳黎明，男，主治醫(yī)師，畢業(yè)于廣州中醫(yī)藥大學(xué)，針灸推拿學(xué)碩士，擅長(zhǎng)針?biāo)幗Y(jié)合治療各種頸肩腰腿痛及雜病疼痛，尤其擅長(zhǎng)小針刀治療各種腱鞘炎、網(wǎng)球肘、腰椎間盤突出癥、肌筋膜炎、跟骨骨刺。肱骨外上髁炎在臨床上屢見不鮮，小針刀療法對(duì)此病往往有立竿見影的效果，筆者長(zhǎng)期在針灸科坐診，為廣大病患排憂解難。

面神經(jīng)麻痹，俗稱面癱，也稱為面神經(jīng)炎或貝爾麻痹, 是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致的周圍性面癱。這是一種比較復(fù)雜的面部疾病，是以面部表情肌群運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要特征，一般癥狀是口眼歪斜。它是一種常見病、多發(fā)病，不受年齡限制。患者面部往往連最基本的抬眉、閉眼、鼓嘴等動(dòng)作都無(wú)法完成。面神經(jīng)麻痹引起面部的肌肉癱瘓，給患者生活和工作都帶來(lái)極大不便，承受著身心巨大的壓力。面神經(jīng)解剖基礎(chǔ)1、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維：支配面部表情肌2、感覺(jué)神經(jīng)纖維（1）一般感覺(jué)神經(jīng)纖維：支配面部、耳后皮膚（2）鼓索神經(jīng)：支配味覺(jué)（3）鐙骨神經(jīng)：支配聽覺(jué)3、副交感神經(jīng)纖維（1）支配淚腺（2）支配唾液腺臨床表現(xiàn)主要以口眼歪斜為主要特點(diǎn)。多數(shù)病人往往于清晨洗臉、漱口時(shí)突然發(fā)現(xiàn)一側(cè)面頰動(dòng)作不靈、嘴巴歪斜。病側(cè)面部表情肌癱瘓，前額皺紋消失、眼裂擴(kuò)大、鼻唇溝平坦、口角下垂，露齒時(shí)口角向健側(cè)偏歪。病側(cè)不能作皺額、蹙眉、閉目、鼓氣和噘嘴等動(dòng)作。鼓腮和吹口哨時(shí)，因患側(cè)口唇不能閉合而漏氣。進(jìn)食時(shí)，食物殘?jiān)粲诓?cè)的齒頰間隙內(nèi)，并常有口水自該側(cè)淌下。肌電圖檢查多表現(xiàn)為單相波或無(wú)動(dòng)作電位，多相波減少，甚至出現(xiàn)正銳波和纖顫波。病理學(xué)檢查示圖神經(jīng)麻痹的早期病變?yōu)槊嫔窠?jīng)水腫和脫髓鞘。面癱的分期及中醫(yī)治則1、急性期( 發(fā)病至 1 周左右)：急性期內(nèi)患者常有耳后乳突或下頜部的疼痛或腫脹，并認(rèn)為這是區(qū)分急性期及恢復(fù)期的標(biāo)志。2、恢復(fù)期( 發(fā)病后 1 周 ～ 2 個(gè)月)：治療上需兼顧體虛這一內(nèi)因，以扶正驅(qū)邪為主。3、后遺癥期(發(fā)病 2 個(gè)月以后)：病機(jī)主要是氣滯血瘀、筋脈失養(yǎng)。治則主要以調(diào)補(bǔ)陽(yáng)明經(jīng)氣、活血通絡(luò)為主。面癱的鑒別診斷及定位分析根據(jù)神經(jīng)受損部位的不同，面癱應(yīng)分為周圍性面癱（周圍性面神經(jīng)麻痹）和中樞性面癱（中樞性面神經(jīng)麻痹），二者的具體臨床表現(xiàn)也是有所不同的。1.中樞性（即核上性）面神經(jīng)麻痹：顏面上部的肌肉并不出現(xiàn)癱瘓，因此閉眼、揚(yáng)眉、皺眉均正常。面額紋與對(duì)側(cè)深度相等，眉毛高度與瞼裂大小均與對(duì)側(cè)無(wú)異。中樞性面神經(jīng)麻痹時(shí)，面下部肌肉出現(xiàn)癱瘓，即頰肌、提口角肌、口輪匝肌等麻痹，故患者面部靜止時(shí)該側(cè)鼻唇溝變淺，口角下垂，示齒動(dòng)作時(shí)口角歪向健側(cè)。2.周圍性（即核及核下性）面神經(jīng)麻痹時(shí)：引起病灶同側(cè)全部顏面肌肉癱瘓。眼輪匝肌麻痹，所以眼瞼不能充分閉合，閉眼的同時(shí)眼球上竄，在角膜下緣露出鞏膜帶(貝爾氏征Bell)。患者閉嘴時(shí)，頰肌極為松馳，故口角下垂，船帆征陽(yáng)性。抬眉受限，額紋變淺或消失，眉毛較健側(cè)低，瞼裂變大， 內(nèi)眼角不尖，眼淚有時(shí)外溢，示齒或笑時(shí)，口角向健側(cè)牽拉。說(shuō)話時(shí)，發(fā)唇音不清楚。由于頰肌的麻痹，食物貯留于頰肌與牙齦之間，以致患者必須用筷子將食物掏出。根據(jù)患者面癱的伴隨癥狀及體征，判斷病變部位分別在腦橋，內(nèi)耳道，面神經(jīng)管，膝狀神經(jīng)節(jié)，莖乳孔以下。如病變?cè)谀X橋伴有交叉性麻痹，病變?cè)趦?nèi)耳道伴有耳鳴、神經(jīng)性耳聾、眩暈及淚腺、唾液腺分泌障礙，病變?cè)诿嫔窠?jīng)管伴有舌前2/3味覺(jué)喪失、唾液分泌缺乏（鼓索受累），病變?cè)谙钌窠?jīng)節(jié)伴隨聽覺(jué)過(guò)敏、味覺(jué)障礙、莖乳孔疼痛及局部帶狀皰疹，病變?cè)谇o乳孔以下僅有面部肌肉麻痹。治療及康復(fù)1.藥物治療①急性期：醋酸波尼松（強(qiáng)的松）口服，前五日30mg qd，第六、七日20mg qd，第八、九日10mg qd，第十日5mg qd，停服。②緩慢消腫藥：七葉皂苷片 2片 bid po。③神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)代謝藥物：維生素B1片 1片 tid po；甲鈷胺片 1片 tid po。④部分患者因眼瞼不能閉合易導(dǎo)致感染，告知患者注意保護(hù)眼睛，日間可滴眼藥水，夜間睡眠時(shí)用眼藥膏并用紗布覆蓋患眼。⑤如因帶狀皰疹引起的面癱，可配合口服抗病毒藥，如阿昔洛韋片，必要時(shí)請(qǐng)皮膚科會(huì)診。2.物理治療①在莖突孔附近給予超短波無(wú)熱量或激光治療，時(shí)間10分鐘，每日1次，用改善神經(jīng)的缺血及水腫；②急性期過(guò)后可用紅外線照射局部，加快局部血液循環(huán)，促進(jìn)水腫的消除，減輕疼痛；③恢復(fù)期可以加在局部加低中頻刺激治療，有助面部肌肉主動(dòng)收縮的改善。3.傳統(tǒng)治療方法1.針刺：攢竹、陽(yáng)白、太陽(yáng)、四白、地倉(cāng)、頰車、顴髎、牽正、迎香、合谷（對(duì)側(cè)）等。急性期面部采用淺刺、輕刺，不提插，不捻轉(zhuǎn)，不透穴的手法，合谷穴采用捻轉(zhuǎn)瀉法，恢復(fù)期可采用深刺、透刺，電針20min，每日1次。2.按摩：點(diǎn)按攢竹、陽(yáng)白、太陽(yáng)、四白、地倉(cāng)、頰車、顴髎等穴位，循陽(yáng)明胃經(jīng)及大腸經(jīng)采用分推法。3.穴位注射法：用維生素B1或維生素B12注射液，每穴注射0.5ml，每次用2穴。4.康復(fù)訓(xùn)練面神經(jīng)炎主要累及是表情肌為枕額肌額腹、眼輪匝肌、提上唇肌、顴肌、提口角肌、口輪匝肌和下唇方肌。進(jìn)行這些主要的肌肉的功能訓(xùn)練，可促進(jìn)整個(gè)面部表情肌運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常。每日訓(xùn)練2-3次，每個(gè)動(dòng)作訓(xùn)練10-20次。①抬眉訓(xùn)練：盡力將患側(cè)眉毛向上抬起；主要依靠枕額肌額腹完成；②閉眼訓(xùn)練：讓患者用力使眼裂閉合；主要依靠眼輪匝肌的運(yùn)動(dòng)完成；③聳鼻訓(xùn)練：向上牽拉鼻部皮膚；主要依靠提上唇肌及壓鼻肌的運(yùn)動(dòng)完成；④示齒訓(xùn)練：囑患者做齜牙狀，口角向側(cè)方移動(dòng)；主要依靠顴大肌、顴小肌、提口角肌及笑肌的運(yùn)動(dòng)完成；⑤努嘴訓(xùn)練：用力收縮口唇并向前努嘴，主要依靠口輪匝肌運(yùn)動(dòng)來(lái)完成；⑥鼓腮訓(xùn)練：囑患者雙唇盡力緊閉，使雙側(cè)頰部充氣呈膨脹狀。主要依靠口輪匝肌及頰肌運(yùn)動(dòng)來(lái)完成。這些動(dòng)作可以自己面對(duì)鏡子完成，肌肉無(wú)力時(shí)可以用手指輔助練習(xí)，肌力達(dá)Ⅲ級(jí)時(shí)主動(dòng)練習(xí)，肌力Ⅳ級(jí)時(shí)用手指施加阻力練習(xí)。5.手術(shù)治療神經(jīng)移植術(shù)：對(duì)長(zhǎng)期不恢復(fù)者可考慮行神經(jīng)移植治療。一般取腓腸神經(jīng)或鄰近的耳大神經(jīng)，連帶血管肌肉，移植至面神經(jīng)分支。預(yù)后一般預(yù)后良好，通常于起病1-2周后開始恢復(fù)，2-3月內(nèi)痊愈。約85%的病例可完全恢復(fù)，不留后遺癥。但是6個(gè)月以上未見恢復(fù)者則預(yù)后較差，表現(xiàn)為頑固性面癱，有的則遺留有面肌痙攣。