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疾?。? 壺腹周圍癌
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胰十二指腸切除術(shù)后飲食指導(dǎo)1.?由于胰十二指腸切除術(shù)進(jìn)行了消化道重建,食物與消化液的走行途徑包括分泌方式都發(fā)生了一些改變,因此患者的消化功能會(huì)有一些減弱。所以建議飲食上要以清淡、易消化的食物為主,少食多餐,每餐吃到七八分飽即可,可在正餐中間增加間食。切忌飲酒和暴飲暴食,不要吃不容易消化的食物。2.?沒有明確不能吃的食物,但是對(duì)于那些生、冷、硬、不易消化、刺激性、不干凈、容易引起過(guò)敏的食物,要慎重食用。3.?需要額外強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是,柿子、山楂、黑棗、粘糕等容易和胃酸反應(yīng)形成胃石的食物要盡量避免食用,尤其是空腹大量食用。因?yàn)榛颊咔谐瞬糠治?,失去了幽門對(duì)食物的研磨作用,胃石比普通人更容易進(jìn)入小腸引起梗阻。4.?建議胰十二指腸切除術(shù)后患者在可能的情況下,應(yīng)該豐富食物種類,均衡營(yíng)養(yǎng),保證碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、微量元素等所有人體必須營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的均衡攝取。5.?由于存在胃腸吻合口,所以比正常人容易患潰瘍病,因此可以適當(dāng)服用奧美拉唑等抑制胃酸分泌的藥物,鋁碳酸鎂、鉍劑等保護(hù)胃粘膜的藥物。6.?由于切除了部分胰腺,胰腺的內(nèi)外分泌功能不同程度受損,因此對(duì)于消化功能差的患者可以服用胰酶制劑補(bǔ)充消化酶,對(duì)于血糖調(diào)節(jié)障礙的患者應(yīng)盡量避免含糖量高的食物,且可視情況應(yīng)用降糖藥物維持血糖在理想水平。
2022 NCCN壺腹部腺癌診療指南解讀壺腹部腺癌占所有胃腸道惡性腫瘤的0.2%,2022年3月NCCN發(fā)布了壺腹部腺癌診療指南[1,2]。指南委員會(huì)負(fù)責(zé)人之一、西雅圖癌癥護(hù)理聯(lián)盟胃腸腫瘤臨床部主任E.GabrielaChiorean對(duì)該指南進(jìn)行了解讀。醫(yī)生制定的壺腹部腺癌治療策略取決于患者的疾病是胰膽型、腸型還是混合型。NCCN希望這部指南能夠幫助醫(yī)生制定治療決策,并對(duì)最佳局部治療進(jìn)行分類。Vater區(qū)的壺腹,或簡(jiǎn)稱“壺腹”,是腸、胰管和膽道上皮的交叉部位南[3],其由包括壺腹周圍胰腺組織在內(nèi)的壺腹狹窄區(qū)域的4個(gè)部分組成。膽管通過(guò)這個(gè)區(qū)域進(jìn)入小腸,膽汁從肝臟流入小腸,幫助消化我們所吃的食物。壺腹部基本上是膽管腸壁的結(jié)合體,解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜。大部分壺腹腺癌是腸道型或胰膽型。2019年,德國(guó)研究人員公布了一項(xiàng)對(duì)1999~2016年接受胰腺切除術(shù)的170例壺腹癌患者的回顧性分析結(jié)果,胰膽型占50%,腸道型占34.5%,混合型占7.6%南[4]。該研究的生存分析顯示,胰膽亞型的5年總生存(OS)率顯著低于腸道亞型,分別為27.5%和61%(P<0.001)。胰膽型患者的平均總生存期為52.5個(gè)月,腸型患者為115個(gè)月,混合型患者為94.7個(gè)月(P<0.001)[4]。醫(yī)生通常使用胰腺癌治療方案來(lái)治療壺腹腺癌患者。然而,所有類型胰腺癌的5年生存率僅為11%,而壺腹腺癌的5年生存率為30%~67%。標(biāo)準(zhǔn)治療方案目前局限性壺腹腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是胰十二指腸切除術(shù),也稱為Whipple術(shù),即外科醫(yī)生切除胰頭、部分十二指腸、總膽管和膽囊。該手術(shù)是胰腺癌患者的常見治療方法。然而,據(jù)估計(jì),大約50%的壺腹部癌患者可以接受手術(shù)治療,相比之下,只有不到10%的胰腺癌患者可以接受手術(shù)治療。新輔助治療是局部壺腹部腺癌患者的一種選擇,但指南指出,支持這種治療的證據(jù)有限,大多數(shù)患者直接進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)切除后,可以考慮再次基于組織學(xué)進(jìn)行輔助治療,以減少?gòu)?fù)發(fā)的幾率。指南推薦的輔助治療方案包括:FOLFIRINOX,伴或不伴后續(xù)放化療的改良FOLFIRINOX,以吉西他濱為基礎(chǔ)的方案聯(lián)合順鉑、卡培他濱或白蛋白結(jié)合型紫杉醇(Abraxane)。所有這些伴或不伴后續(xù)放化療的方案可用于治療胰膽型或混合型壺腹部癌;而腸道型的治療可選擇FOLFOLX、FOLFIRINOX或卡培他濱/奧沙利鉑伴或不伴放化療的方案。?輔助治療方面,指南特別引用了Ⅲ期ESPAC-3臨床試驗(yàn)(NCT00058201),來(lái)支持術(shù)后應(yīng)用吉西他濱或5-氟尿嘧啶(5-FU)。在該試驗(yàn)中,研究人員平均分配143例患者接受亞葉酸20mg/㎡+氟尿嘧啶425mg/㎡,第1~5天,28天為一個(gè)周期;141例患者接受吉西他濱1000mg/㎡治療,每4周為一個(gè)周期,第1~3周每周一次,共6個(gè)月;140患者進(jìn)行觀察[5]。符合條件的患者已完成肉眼(R0或R1)可見的胰頭非胰管壺腹周圍腺癌的手術(shù)切除,無(wú)惡性腹水、腹膜轉(zhuǎn)移,或擴(kuò)散至肝或其他遠(yuǎn)端腹部或腹外器官的證據(jù)。中位隨訪2年以上,觀察組中位OS為35.2個(gè)月(95%CI:27.2~43.0),化療組中位OS為43.1個(gè)月(95%CI:27.2~43.0)(HR?0.86,95%CI:0.66~1.11,P=0.25)。壺腹癌胰膽型組的中位OS為56.0個(gè)月(95%CI:36.0~不可估計(jì)),而腸型組的中位OS為43.1個(gè)月(95%CI:25.5~58.4)(P=0.28)。疾病復(fù)發(fā)的管理一項(xiàng)研究顯示,術(shù)后3年的復(fù)發(fā)率為89.6%[6]。二線治療選擇取決于亞型和前期使用的方案。例如,指南建議,對(duì)于一線接受了吉西他濱為基礎(chǔ)的治療方案的胰膽亞型或混合型壺腹癌患者,二線可選擇5-FU加亞葉酸鈣和脂質(zhì)體伊立替康、FOLFIRI、FOLFOX、改良的FOLFIRINOX、奧沙利鉑+5-FU和亞葉酸鈣、卡培他濱/奧沙利鉑、卡培他濱單藥,或者5-FU加亞葉酸鈣。Chiorean指出,如果治療腸道亞型壺腹癌,其初始治療為化療,比如FOLFOX,那么二線時(shí)就使用FOLFIRI方案,類似于結(jié)腸癌的治療;如果治療胰腺或膽管亞型壺腹癌,則一線采用以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案,二線采用氟嘧啶方案。因此,不同的亞型,一線和二線的治療方案有所差異。我們使用的是非常常見的治療方案,這也是用于結(jié)直腸癌、胰腺癌或膽道腫瘤的治療方案。大多數(shù)情況下,指南被歸類為2A,這意味著NCCN認(rèn)為給出的治療是恰當(dāng)?shù)?。但建議是基于“較低水平的證據(jù)”。Chiorean指出,目前還沒有專門針對(duì)壺腹癌的臨床試驗(yàn),這些指南可以提高人們對(duì)這種惡性腫瘤的興趣和關(guān)注。有了指導(dǎo)方針,研究人員肯定會(huì)開展針對(duì)某些不固定癌癥包括不同分子亞型的癌癥的新一代臨床試驗(yàn)。這些指南將有助于推動(dòng)基于壺腹癌亞型的新的臨床試驗(yàn),這樣我們就有了更統(tǒng)一的研究和更統(tǒng)一的結(jié)果。