神經內科

原創(chuàng)： 馮濤（天壇醫(yī)院） 帕金森病?？漆t(yī)師 早發(fā)型帕金森病指發(fā)病年齡在21歲到40歲之間的帕金森病，也有定義為21歲到49歲發(fā)病的帕金森病。 中青年發(fā)病的早發(fā)型帕金森病與典型的晚發(fā)型帕金森病差異顯著，表現(xiàn)出獨特的運動癥狀和非運動癥狀特征。 早發(fā)型帕金森病影響的是正處于人生黃金時期的患者，因此常常對他們的家庭、社會和職業(yè)生活產生深遠影響。 早發(fā)型PD在PD中占多少？ 一般認為早發(fā)型帕金森病占所有帕金森病患者的5-10%。 有國外研究將帕金森病患者分為早發(fā)型PD (發(fā)病年齡≤49)，中間年齡發(fā)病PD(發(fā)病年齡介于50歲-69歲) 和晚發(fā)型PD (發(fā)病年齡≥70歲) 等三組。其中中間年齡發(fā)病的PD占51%，晚發(fā)型PD占39%，早發(fā)型PD占10%。 早發(fā)型PD有何臨床特征？ 帕金森病的具體臨床表現(xiàn)與患者的發(fā)病年齡密切相關。 早發(fā)型PD中有陽性家族史的更多，存在GBA、LRRK2或PRKN等基因突變的比例高于晚發(fā)型PD。 早發(fā)型帕金森病的進展速度通常比晚發(fā)型帕金森病更慢，生存期更長。 早發(fā)型帕金森病發(fā)生凍結步態(tài)FOG的風險低于晚發(fā)型帕金森病。 早發(fā)型帕金森病最常見的非運動癥狀是抑郁(23.7%)和失眠(22.9%)。對美國14354例早發(fā)型帕金森病的分析發(fā)現(xiàn)，與晚發(fā)型PD想比，早發(fā)型PD更容易出現(xiàn)抑郁、癡呆、精神癥狀和沖動控制障礙等表現(xiàn)。 早發(fā)型PD中發(fā)生左旋多巴相關的異動癥或者肌張力障礙的比例更多，隨著發(fā)病年齡增加，發(fā)生左旋多巴相關異動癥或者肌張力障礙的比例降低。 早發(fā)型PD為何與晚發(fā)型PD表現(xiàn)不同？ 兩種類型PD存在差異可能有多重原因，其中分子影像學研究提供了重要線索，提示早發(fā)型帕金森病與晚發(fā)型帕金森病在多巴胺耗竭模式上存在顯著差異。 通過多巴胺轉運體PET分子影像學檢查發(fā)現(xiàn)： 早發(fā)型帕金森病與晚發(fā)型帕金森病在殼核后部的DAT缺失程度相似。 早發(fā)型帕金森病的尾狀核DAT缺失程度比晚發(fā)型帕金森病輕微。 早發(fā)型PD如何選擇藥物？ 對于早發(fā)型PD，國際帕金森病指南中有推薦的藥物治療策略，但真實的治療情況如何？日本的一項研究回答了這個問題。 在對日本2005年1月1日至2016年3月31日期間新診斷的早發(fā)型帕金森病患者（21歲-50歲）進行的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)： 多巴胺受體激動劑(49.2%)是最常用的初始藥物，其次是抗膽堿能藥(23.8%)、左旋多巴類藥物(19.7%)和其他抗帕金森病藥物(4.1%)。 在整個研究期間，服用多巴胺受體激動劑、左旋多巴類藥物和抗膽堿能藥的患者比例分別為77.1%、44.3%和27.5%。 這項真實世界研究提示，多巴胺受體激動劑是早發(fā)型帕金森病患者首選的初始治療藥物；即使起始治療后，早發(fā)型帕金森病最常用的抗帕金森病藥物也是多巴胺受體激動劑。 隨著疾病的進展，每日左旋多巴等效劑量在病程中逐漸增加。 早發(fā)型帕金森病對多巴胺能藥物的需求低于晚發(fā)型帕金森病。 早發(fā)型PD植入腦起搏器療效如何？ 長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，對于早發(fā)型PD植入腦起搏器，術后療效持續(xù)而穩(wěn)定。 國外學者對早發(fā)型PD進行STN-DBS治療后進行1年、2年、5年和7年的長期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)： DBS術后7年，早發(fā)型PD患者仍有持續(xù)改善，表現(xiàn)為UPDRS第二和第三部分評分明顯改善。 雖然隨著疾病進展，左旋多巴藥物的療效在減退；但由于腦起搏器和抗帕金森病藥物的協(xié)同效應，在術后7年仍能持續(xù)改善早發(fā)型PD的運動障礙。 DBS術后7年仍可顯著降低左旋多巴等效劑量。 早發(fā)型PD植入腦起搏器術后發(fā)生短暫性異動癥的比例較高，達到47.1%；另有11.8%的比例發(fā)生多巴胺失調綜合征。 本文為基于文獻的分析和解讀，僅用于學術交流和討論，不能代替在醫(yī)院診治的具體方案。各類藥物使用時請嚴格遵守國家批準的藥物說明書和有關規(guī)定。

原創(chuàng)： 馮濤（天壇醫(yī)院） 帕金森病專科醫(yī)師（微信公眾號）2019-8月24日 馮濤 主任醫(yī)師 教授 博士生導師 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院 神經病學中心副主任 運動障礙性疾病科主任 幻覺是帕金森病患者的一個特殊表現(xiàn)。由于輕微幻覺癥狀的隱匿性，大多數帕友沒有重視或者意識到幻覺與帕金森病的密切關系。在醫(yī)院就診時，很少有患者主動向醫(yī)生訴說自己的幻覺癥狀，非?？漆t(yī)師也較少主動問詢患者是否有幻覺。 實際上幻覺是一個危險的信號，也對患者的生活和工作產生較大的困擾和影響，早期識別、及時治療幻覺對帕金森病患者而言十分重要。 帕金森病幻覺的臨床特征 從醫(yī)學定義上看，幻覺是一種嚴重的知覺障礙，在沒有相應刺激物作用于感覺器官時所出現(xiàn)的知覺體驗。 幻覺可分為幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸和本體幻覺（包括內臟幻覺、運動幻覺和前庭幻覺）。PD相關幻覺主要為視幻覺，視幻覺發(fā)生率約在8.8%～44%。聽幻覺發(fā)病率為8%～13%，且多伴有視幻覺。嗅幻覺和觸幻覺更少見，一般不單獨出現(xiàn)，通常合并有視幻覺。 PD相關幻覺發(fā)作常呈間斷性，沒有觸發(fā)點及先兆，發(fā)作時持續(xù)時間數秒至數分鐘，發(fā)作頻率每周1次至每天數次，多發(fā)生在昏暗環(huán)境中或傍晚、夜間，或獨自一人時。PD視幻覺內容常豐富多變。視幻覺中所出現(xiàn)的形象可以從單調的光色到人物、景色、場面等，臨床上PD視幻覺主要是生動的人或動物，很少是無生命物體，這些影像大多是模糊的。 有學者將視幻覺分為兩種類型：1.單純型幻覺或小幻覺：特征為缺乏確定的內容，常表現(xiàn)為無人的時候感覺有人的存在，閃光、閃過的顏色、會移動的幾何圖形等；2.復雜型視幻覺或成形視幻覺：能清楚地確定內容，有特定的形態(tài)，如奇怪的動物、物體或人等。 可根據患者有無保留自知力而分為“良性幻覺”和“惡性幻覺”。良性幻覺簡單而言即患者知道看到的幻覺是“假的”；惡性幻覺指患者將所謂的幻覺認為是“真的”，導致其做出異常行為。對幻覺進行必要的分類有助于分析病因、合理治療。對惡性幻覺應特別重視。 哪些因素導致帕金森病幻覺 多種因素與帕金森病幻覺的發(fā)病相關。帕金森病相關幻覺的發(fā)生機制尚不明確，一般認為是多個內外因素共同作用的結果。幻覺常見于長期接受多巴胺藥物治療的PD患者中。 幻覺的出現(xiàn)與帕金森病的病變有關。神經病理學研究方面顯示顳葉，尤其是杏仁體、海馬旁回的路易體分布與視幻覺密切相關。 幻覺與快速眼動期睡眠行為異常（RBD ）關系密切?；颊咦畛跎鷦拥膲艟丑w驗伴隨病情發(fā)展，可逐漸演化成幻覺、妄想、譫妄等精神癥狀。 因此幻覺不是簡單地與高水平的多巴胺能刺激相關，需考慮到疾病本身這個內在因素的影響。 如何治療帕金森病幻覺 根據國際和中國帕金森病治療指南的建議，針對PD相關幻覺應首先甄別患者的幻覺癥狀是由抗帕金森病藥物誘發(fā)為主，還是由疾病本身導致為主。 若為前者則需根據誘發(fā)患者幻覺、精神障礙的風險高低而依次逐步減藥或停用，如抗膽堿能藥、金剛烷胺、B型單胺氧化酶抑制劑及多巴胺受體激動劑。 如果藥物調整效果不理想，則提示患者的幻覺癥狀可能為疾病本身導致，就要考慮應用抗精神病藥物。 從療效和安全性的綜合考慮，國際權威指南一般推薦用喹硫平治療帕金森病癡呆。上述抗精神病藥物雖然屬于非典型抗精神病藥物，對帕金森病運動功能的影響低于經典抗精神病藥物，但還是存在加重運動遲緩、肢體僵硬、震顫等帕金森病癥狀的可能，因此應作為減少誘發(fā)幻覺藥物后的第二步治療選擇。 大多數帕金森病幻覺伴有認知功能的下降。對帕金森病癡呆患者應用膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、卡巴拉?。诟纳普J知功能之外，往往對帕金森病幻覺有明顯的改善。 帕金森病幻覺治療的有效策略 對于良性幻覺、未伴有顯著認知下降的幻覺，減少誘發(fā)因素一般可以緩解。特別是早期帕金森病服用安坦等藥物后出現(xiàn)的幻覺，減量或者停服安坦后一般可消退。 對于同時有認知障礙甚至癡呆的幻覺，減少誘發(fā)因素外，試用膽堿酯酶抑制劑可望改善。 對于惡性幻覺，應及時服用喹硫平等非典型抗精神病藥物，控制癥狀，避免意外發(fā)生。 本文為基于文獻的分析和解讀，僅用于學術交流和討論，不能代替在醫(yī)院診治的具體方案。各類藥物使用時請嚴格遵守國家批準的藥物說明書和有關規(guī)定。

原創(chuàng)： 馮濤帕金森病團隊 帕金森病?？漆t(yī)師（微信公眾號） 2019-11-12 馮濤 主任醫(yī)師 教授 博士生導師 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院 神經病學中心副主任 運動障礙性疾病科主任 美多芭和息寧屬于復方多巴類藥物，都是治療帕金森病的常用藥物。兩種藥物既相似，又有各自的特點。兩種藥物是否可以互換呢？ 有的人認為既然兩者相似，應該可以互換；但部分患者在互換這兩種藥物后，結果差異較大。 有的帕金森病患者服息寧有效，服美多芭效果差；有的帕金森病患者服美多芭有效，服息寧則效果差。兩種類似的藥物，治療的結果差異顯著，原因何在？ 美多芭和息寧的主要差異之一 美多芭在這兩種藥物中起效相對較快，起效后的療效相對最強，但起效持續(xù)的時間相對也是較短的。 息寧是左旋多巴加卡比多巴的緩釋片，起效維持的時間相對比較長，但該藥的生物利用度為75%，從服藥到開始起效的速度較慢。息寧和同等劑量的美多芭比較，可能療效強度低一些。 考慮上述差異因素，息寧1片的療效大致與美多芭0.75片相當。 美多芭和息寧的主要差異之二 美多芭與息寧的差異不僅在于上述表面的差異，另一項顯著差異在美多芭內含的多巴胺脫羧酶抑制劑是芐絲阱，息寧內含的是卡比多巴。 由于患者對這兩種脫羧酶成分代謝的差異，有的患者需要服用息寧才有效，而服用美多芭的效果就不行。這在近期息寧缺藥后表現(xiàn)得比較顯著。有的患者正相反。當然也有大量患者服用兩種藥物都有效。 來自于兩種多巴胺脫羧酶抑制劑的代謝差異，可能是造成療效差異的主要因素。這種成分的差異可能導致部分帕金森病患者不能用“美多芭”和“息寧”互換。 替換“息寧”的實用方法 如果原來服用的息寧為1片，換藥后推薦服用美多巴0.75片。 達靈復每片中含有：左旋多巴100毫克+卡比多巴25毫克+恩他卡朋200毫克。2片達靈復所含的左旋多巴+卡比多巴的劑量與1片息寧相同，只是另外含有恩他卡朋。由于恩他卡朋可增強左旋多巴的作用，上述調整過程可能需要降低左旋多巴劑量10%-30%，具體根據病情而定。對于有異動癥的患者尤其需要注意適當降低劑量。 根據左旋多巴等效劑量公式計算，普拉克索1毫克、羅替高汀4毫克等效于左旋多巴100毫克。按此計算，2毫克普拉克索可能等效于息寧1片，8毫克羅替高汀等效于息寧1片。在實際應用中，多巴胺受體激動劑的療效可能與息寧有一定差異。因此用普拉克索、羅替高汀等多巴胺受體激動劑部分替代息寧的方法，一般適用于原來服用息寧劑量較低的情況。 本文為基于文獻的分析和解讀，僅用于學術交流和討論，不能代替在醫(yī)院診治的具體方案。各類藥物使用時請嚴格遵守國家批準的藥物說明書和有關規(guī)定。