婦科

看得仔細(xì)的人要問，為什么“霉菌性”要加雙引號(hào)。因?yàn)榕R床上對(duì)這個(gè)疾病的叫法是外陰陰道假絲酵母菌病。簡(jiǎn)單的解釋一下：假絲酵母菌是霉菌的一類，它們能侵犯粘膜，對(duì)人致病。由于假絲酵母菌說起來比較拗口，不容易記憶，而且治療此病的藥物和治療其它霉菌的藥物基本相同，所以醫(yī)生和患者就把這個(gè)疾病簡(jiǎn)單稱為霉菌性陰道炎（既然大家都明白了，以下我就懶得加雙引號(hào)了）。當(dāng)然還有霉菌性外陰炎，由于一般都和陰道炎同時(shí)發(fā)生，所以就統(tǒng)稱為霉菌性陰道炎。霉菌可怕嗎？有些從來沒有看過婦科的姑娘們，因?yàn)橄律戆W、白帶多來做檢查，一看化驗(yàn)單“霉菌檢出”，以為自己得了梅毒，相當(dāng)害怕。這里首先要告訴大家，這兩個(gè)病相差十萬八千里。其次，國(guó)外資料顯示，約75%的婦女一生中至少患病一次，45%的婦女經(jīng)歷過2次或2次以上的發(fā)病。孕婦更容易得此病。因此大家不用過分擔(dān)心，是不是看到這里有些同（xing）病（zai）相（le）連（huo）的感覺？而且這個(gè)病治愈率達(dá)80%-90%。發(fā)病率為什么這么高，如何導(dǎo)致的發(fā)??？假絲酵母菌是機(jī)會(huì)致病菌。10%-20%的非孕婦女和30%的孕婦陰道里有此菌寄生，但菌量極少，并不引起癥狀。只有在免疫能力下降、假絲酵母菌大量繁殖才出現(xiàn)癥狀。常見的發(fā)病誘因有：應(yīng)用廣譜抗生素、妊娠、糖尿病、大量應(yīng)用免疫抑制劑、接受大量雌激素治療、穿緊身化纖內(nèi)褲以及肥胖。很多患者說，雖然霉菌性陰道炎不嚴(yán)重，可是癢起來真要命，坐立不安，影響了正常工作生活，怎樣治療才是規(guī)范治療？首先，消除誘因。積極治療糖尿病，及時(shí)停用上述藥物。勤換內(nèi)褲，用過的內(nèi)褲、盆及毛巾均應(yīng)用開水燙洗。妊娠狀態(tài)就沒有辦法改變了，有藥物可以治療。強(qiáng)烈不建議因?yàn)槊咕躁幍姥追艞壢焉?！其次，如果是單純性的霉菌性陰道炎，也就是初發(fā)，或者很久很久以前得過一次，這次又發(fā)的。主要以陰道短效療程塞藥物為主。唑類藥物的療效高于制霉菌素。介紹幾個(gè)藥店常見藥物的使用方法：咪康唑栓劑，每晚1粒（200mg），連用7日；克霉唑栓劑（分為150mg一粒和500mg一粒），每晚1粒（150mg），連用7日；1粒（500mg）第1天和第4天各用一粒。若患者不能接受陰道用藥，比如無性生活者，可以選用口服氟康唑150mg，一次頓服即可。再次，對(duì)于嚴(yán)重霉菌性陰道炎，用藥時(shí)間加倍。外陰瘙癢嚴(yán)重的可以局部用低濃度糖皮質(zhì)激素軟膏或唑類霜?jiǎng)Ｗ詈螅瑢?duì)于復(fù)發(fā)性霉菌性陰道炎（1年內(nèi)有癥狀并經(jīng)檢驗(yàn)證實(shí)發(fā)作4次或以上），需要分為初始治療及鞏固治療。這個(gè)治療需要根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇藥物。初始治療同嚴(yán)重霉菌性陰道炎，檢驗(yàn)證實(shí)治愈后，給予鞏固治療至半年。初始治療同嚴(yán)重霉菌性陰道炎，鞏固治療目前國(guó)內(nèi)外尚無成熟方案，推薦氟康唑150mg，每周1次口服，連續(xù)6個(gè)月；一般復(fù)發(fā)規(guī)律為月經(jīng)前后發(fā)作，可在每月月經(jīng)來前克霉唑500mg單次陰道局部用，月經(jīng)干凈后再陰道局部用一?？嗣惯?00mg，持續(xù)6個(gè)月。老公要不要一起治療？“No!”（很多男性看到這里如釋重負(fù)。）通俗的解釋如下：“霉菌”一般發(fā)生在陰暗潮濕的地方，男性的屬于“陽(yáng)”，所以“霉菌”不容易大量繁殖。除非老公有龜頭炎癥狀了，應(yīng)進(jìn)行檢查和治療，也是為了預(yù)防女性重復(fù)感染。不癢了還要不要去醫(yī)院？正規(guī)治療后不癢了可以不去醫(yī)院了，但是如果2個(gè)月內(nèi)又復(fù)發(fā)了，需要再次復(fù)診。復(fù)發(fā)性患者需要治療后1-2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各隨訪一次。3個(gè)月和6個(gè)月建議進(jìn)行真菌培養(yǎng)。2015.04.26馮曉醫(yī)生

此前曾經(jīng)陸陸續(xù)續(xù)寫到過宮頸癌篩查相關(guān)的文章，近期仍然收到不少患者的咨詢問題，提到了HPV感染的問題，更有不少患者因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)了HPV感染，驚恐萬分，不僅精神上緊張，而且為此花費(fèi)了不少費(fèi)用，因此我想就此問題再次進(jìn)行科普。 HPV是一種病毒，被稱之為人乳頭瘤病毒（Human Papillomavirus，HPV）。HPV有100多種亞型，HPV和宮頸癌的關(guān)系最先是在上世紀(jì)70年代的時(shí)候由德國(guó)的科學(xué)家Harald zur Hausen提出的，并得到了驗(yàn)證。HPV目前大概是根據(jù)它的致癌性與否分為了低危型和高危型，低危型的HPV不會(huì)導(dǎo)致宮頸癌，但是高危型的HPV可能會(huì)導(dǎo)致宮頸癌前病變和宮頸癌（微信公眾賬號(hào)龔曉明醫(yī)生上回復(fù)015查看有關(guān)宮頸癌篩查的科普）。 HPV的感染途徑主要是性接觸，但是并非是唯一的途徑，兒童、處女均會(huì)有發(fā)現(xiàn)有HPV的感染存在。感染HPV其實(shí)是一個(gè)常見的事情，從圖1中HPV感染的高峰大概是可以看出從青少年時(shí)期開始就一直有HPV感染的檢出，因此可以說人人都是HPV感染的宿主，但是正常的情況下，HPV會(huì)被人的免疫系統(tǒng)清除，所以短暫的感染不是特別的事件，就類似于你得了一次感冒病毒的感染，甚至沒有出現(xiàn)感冒癥狀，你的病毒就已經(jīng)從體內(nèi)被清除了。真正導(dǎo)致麻煩是那些持續(xù)存在的病毒感染，若是同一亞型的HPV病毒持續(xù)存在超過2年以上，那么就會(huì)有機(jī)會(huì)（注意：是有機(jī)會(huì)，不是必然，圖1中綠色曲線代表HPV感染的比例，藍(lán)色曲線代表宮頸癌前病變，黃色曲線代表癌的發(fā)生，不同的比例大概是可以明白這點(diǎn)。）導(dǎo)致宮頸的癌前病變，從癌前病變發(fā)展到癌也是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，通常需要10-15年的時(shí)間。目前指南對(duì)于高危型HPV的篩查，在30歲以下的人群都是不建議的，因?yàn)橐贿^性感染會(huì)比較常見，即便篩查是陽(yáng)性了，過一段時(shí)間也會(huì)被清除的可能性很大。2013年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志雜志總結(jié)了近年來的規(guī)范，大概提出了篩查宮頸的建議大概如下：21歲以下不需要篩查21~29歲之間，每3年進(jìn)行一次細(xì)胞學(xué)的篩查30~65歲，每5年進(jìn)行一次HPV和細(xì)胞學(xué)的聯(lián)合篩查，或者每3年進(jìn)行一次細(xì)胞學(xué)的篩查。65歲以上，若之前的結(jié)果正常，可以停止篩查。所以大概是可以明白，HPV檢測(cè)在30歲以下是沒有必要的。30歲以上，即便發(fā)現(xiàn)有高危型HPV感染也不必太緊張，因?yàn)殡m然是高危型的病毒，但是不等于你得了宮頸癌，此時(shí)重要的是篩查宮頸刮片，若是宮頸刮片沒有問題，是可以不必太擔(dān)心的，只是需要繼續(xù)隨訪下去就好，當(dāng)然若是有HPV分型檢測(cè)的結(jié)果，若是發(fā)現(xiàn)16和18亞型陽(yáng)性，也有些學(xué)者建議直接進(jìn)行陰道鏡檢測(cè)和活檢除外宮頸癌。從國(guó)際的指南和研究的數(shù)據(jù)來看，目前HPV病毒感染，并沒有有效的治療措施，因此并不推薦對(duì)HPV病毒的攜帶狀態(tài)進(jìn)行治療。我此前和多個(gè)國(guó)際同行交流，基本上認(rèn)同這一個(gè)觀點(diǎn)。近年來，國(guó)內(nèi)有不少醫(yī)院給醫(yī)生提供針對(duì)HPV治療的藥物，個(gè)人認(rèn)為并沒有很好的研究證據(jù)的支持，通常要了解一個(gè)療法是否有效，不是聽廠家的宣傳，重要是看有無在國(guó)際相關(guān)上期刊發(fā)表的文獻(xiàn)支持，若只是廠家提供的數(shù)據(jù)，是有偏倚的，就目前的情況來說，不足以支持HPV治療的做法。個(gè)人甚至認(rèn)為如此HPV療法是抓住了病人恐癌的心理，有過度治療的嫌疑。不排除今后有可能出現(xiàn)HPV治療方法的出現(xiàn)，但是現(xiàn)階段，沒有很好的證據(jù)支持。 HPV疫苗是目前是有證據(jù)支持可以降低宮頸癌發(fā)病的一種預(yù)防措施，女性9~26歲可以考慮接種HPV疫苗，但是目前國(guó)內(nèi)仍然未獲得批準(zhǔn)，只能去香港或國(guó)外注射。HPV疫苗就是接種了，不等于豁免宮頸癌，仍然是需要定期進(jìn)行宮頸刮片的檢查。 上海市第一婦嬰保健院龔曉明醫(yī)師

我是一個(gè)婦產(chǎn)科醫(yī)生，看到國(guó)內(nèi)目前對(duì)于宮頸糜爛這一個(gè)在國(guó)外都不是病的病還在大肆診斷和治療，很多女性受害，我覺得有必要針對(duì)這個(gè)情況進(jìn)行科普，因此寫了本文。宮頸糜爛——一個(gè)過時(shí)的疾病【專業(yè)名詞】曾經(jīng)有人把這個(gè)翻譯為“cervical erosion”，但是很遺憾，你翻遍國(guó)外權(quán)威的婦產(chǎn)科教材，你居然是找不到“cervical erosion”的診斷。然后找wikipedia，自動(dòng)地轉(zhuǎn)到了“cervical ectropion”這個(gè)詞上面去了，看來維基百科還挺智能，知道這個(gè)chinenglish的翻譯想要說明什么問題?！臼裁词菍m頸糜爛】宮頸糜爛曾經(jīng)是一個(gè)困擾了很多女性的一個(gè)疾病，去做體檢，幾乎是十有八九會(huì)被診斷為宮頸糜爛。要談宮頸糜爛，可能還是需要從醫(yī)生的教育開始談起。中國(guó)醫(yī)學(xué)生的統(tǒng)編教材，在2008年之前的《婦產(chǎn)科學(xué)》上，宮頸糜爛一直是作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的疾病存在的，甚至有談到它的臨床表現(xiàn)，診斷和治療。但是實(shí)際上，那是一個(gè)錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。中國(guó)的婦產(chǎn)科學(xué)，和國(guó)際脫軌了多年。在之前婦產(chǎn)科大夫，把宮頸生理期出現(xiàn)的宮頸的柱狀上皮外翻當(dāng)做是一種病理現(xiàn)象了，所以加以診斷。在2008年，本科生的第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材，在其前言中明確表示：要和國(guó)際接軌，重視知識(shí)更新……不斷更新臨床診斷治療標(biāo)準(zhǔn)。例如取消“宮頸糜爛”病名，以“宮頸柱狀上皮異位”生理現(xiàn)象取代。所以從那個(gè)時(shí)候開始，國(guó)內(nèi)是應(yīng)該要取消“宮頸糜爛”這一診斷的，但是由于不少醫(yī)師知識(shí)更新緩慢，哪怕是在本科生教材修訂這個(gè)診斷以后5年，仍然有很多醫(yī)師在診斷“宮頸糜爛”。宮頸糜爛，說到底，實(shí)際上是過去對(duì)宮頸的一種正常表現(xiàn)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)?！静∩頇C(jī)制】那好，說一下，宮頸糜爛為什么過去被錯(cuò)誤地認(rèn)為是一種異常的疾病了?？聪孪旅娴氖疽鈭D，圖1. 宮頸示意圖正常的圖1是人體子宮和陰道連接部位的冠狀切面圖，如果做婦科檢查，醫(yī)生能從陰道內(nèi)看到的部分是那個(gè)黃色的部分，即是宮頸的外觀（圖3）。在宮頸的部位上，有兩種不同類型的細(xì)胞，如圖2所示，靠近陰道內(nèi)的是鱗狀上皮細(xì)胞（Squamous cell），而靠近子宮那個(gè)方向的是柱狀上皮細(xì)胞（columnar cell）。兩種上皮在外觀上表現(xiàn)是不同的，來看下圖3，那個(gè)在婦科檢查下所見到的宮頸外觀。在中央的部分，有點(diǎn)看起來象是“糜爛”的宮頸的部分，就是柱狀上皮覆蓋了以后的外觀，而外側(cè)相對(duì)比較光滑的宮頸，則是鱗狀上皮細(xì)胞覆蓋的宮頸的部位。柱狀上皮細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞是處在一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡，有點(diǎn)類似打仗起來的僵持區(qū)，這個(gè)區(qū)域在醫(yī)學(xué)上被命名為“鱗柱交界區(qū)”，這個(gè)區(qū)域也是宮頸癌的好發(fā)區(qū)域（宮頸癌和宮頸糜爛沒有必然的相關(guān)性，下文分解）。鱗柱交界區(qū)容易受雌激素的影響。女性在青春期之前，卵巢功能沒有完善，雌激素低下，柱狀上皮就靠?jī)?nèi)側(cè)些，到了來月經(jīng)以后，柱狀上皮就受雌激素的影響下，更多地朝外側(cè)發(fā)展，因此就有更多的類似“糜爛”一樣的柱狀上皮在宮頸口在檢查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，在絕經(jīng)了以后，女性雌激素水平下降，柱狀上皮又開始退回內(nèi)方，因此到時(shí)候檢查“糜爛”也就看不見了。所以，本質(zhì)上上來說，所謂的宮頸糜爛，實(shí)際上是柱狀上皮外翻（cervical ectropion）。 圖2 宮頸組織學(xué)的結(jié)構(gòu)圖3. 正常宮頸的外觀 在過去的醫(yī)學(xué)教科書上，還有宮頸糜爛的所謂分度診斷，稱之為輕度、中度和重度，見圖4，認(rèn)為范圍的大小是炎癥程度的輕重，面積小于1/3是輕度，1/3-2/3是中度，超過2/3是重度，如果理解我前面所提到的所謂的“宮頸糜爛”的真正機(jī)制，就很好理解了，這個(gè)其實(shí)就是受雌激素影響后柱狀上皮外翻的程度不同，都是正常的生理現(xiàn)象。圖4 宮頸非糜爛，是柱狀上皮外翻的程度不同而已【臨床表現(xiàn)】 正常的生理現(xiàn)象，沒有什么特殊的臨床表現(xiàn)。有些人可能會(huì)有接觸性出血的表現(xiàn)，但是只是宮頸的個(gè)體差異，就象有些人嚼點(diǎn)硬東西，牙齒或者嘴巴出點(diǎn)血，是可以理解的。 這里需要提一下宮頸炎，如果有白帶增多、發(fā)黃，有異味的情況，這些是宮頸炎癥的表現(xiàn)，是在宮頸上出現(xiàn)感染了以后出現(xiàn)的癥狀。宮頸那囊和肥大，也是宮頸慢性炎癥的結(jié)果?！拘枰委焼帷? 如果理解了前面提出的內(nèi)容，就不難理解所謂的“宮頸糜爛”，其實(shí)是正常的生理現(xiàn)象，不需要進(jìn)行任何的治療，現(xiàn)在如果一上網(wǎng)查詢到諸多治療宮頸糜爛的方法，都是錯(cuò)誤的。 同時(shí)順便提一下，對(duì)于有癥狀的宮頸炎，需要進(jìn)行治療的。具體的治療方法需要根據(jù)不同的醫(yī)院來定，但是通常情況下，急性的炎癥用栓劑藥物治療就可以了，慢性的炎癥可以采用激光或者冷凍等物理治療的方法。【需要定期檢查嗎】 宮頸的定期檢查是必要的，這個(gè)不是為了預(yù)防宮頸糜爛，是為了預(yù)防宮頸癌?！静恢委煏?huì)發(fā)展為癌癥嗎】宮頸癌的發(fā)生是和人乳頭狀瘤病毒（HPV）的感染有關(guān)，有些HPV的所謂的高危型HPV，在宮頸鱗柱交界區(qū)持續(xù)感染的時(shí)候，容易發(fā)生癌前病變和宮頸癌。宮頸癌自從有了宮頸刮片以后，死亡率有了大幅度的下降，關(guān)鍵就是提前預(yù)防和治療。目前推薦21歲以后的女性應(yīng)該每年進(jìn)行一次宮頸刮片的檢查，在30歲以后，可以聯(lián)合HPV進(jìn)行檢查，如果連續(xù)3次HPV和宮頸刮片檢查都陰性，可以間隔時(shí)間延長(zhǎng)到3年一次檢查，到65歲以后可以停止篩查?！緦?duì)生育有影響嗎】 理解宮頸糜爛是生理現(xiàn)象的話，也就意味著這不會(huì)對(duì)生育造成影響的?！緸槭裁茨敲炊嗟尼t(yī)院還在治療宮頸糜爛】 如前所說，國(guó)內(nèi)對(duì)于宮頸糜爛的觀念的改變是08年以后正式寫入教材的，但是還有很多醫(yī)生沒有了解和學(xué)習(xí)這個(gè)新概念，還在診斷和治療宮頸糜爛。 現(xiàn)在社會(huì)上令人氣憤的是，不少不良醫(yī)院，用宮頸糜爛這個(gè)來作為吸引病人來婦科門診的招牌，讓健康人去一查一個(gè)宮頸糜爛，緊接著就是上藥、輸液，甚至LEEP、激光都上，動(dòng)不動(dòng)治療費(fèi)上千上萬，成為典型的過度治療的手段。我們希望有更多的公眾意識(shí)到這個(gè)問題，避免被過度治療。@龔曉明醫(yī)生2012年12月8日于新澤西