普外科

目前最常用且最公認的的抗反流手術方式為腹腔鏡食管裂孔疝修補+胃底折疊術。手術分兩步：第一步：修補縮小食管裂孔，視情況選用生物補片加強修補。如果患者有食管裂孔疝，則需要把縮到胸腔里去的胃先拉回到腹腔，再用縫線把食管裂孔兩側(cè)的膈肌縫合，縮小食管裂孔至適當大小。這一步縫合不能太緊，縫的太緊了會卡壓食管，引起術后的吞咽困難?？p合完成后，如果食管裂孔本身比較大，或者膈肌比較薄弱的患者，縫合的地方容易撕脫，這時候就需要使用生物補片加強修補，增強修補的牢固性，預防術后食管裂孔疝的復發(fā)。第二步：胃底折疊術。我們前面介紹過，胃食管反流是主要是因為賁門處的兩個壓力條帶遭到破壞引起的。胃底折疊術就是用胃的一部分包繞食管，人造一個壓力帶，起到抗反流的作用。根據(jù)包繞食管的松緊度不同，可以分為180度折疊、270度折疊和360度折疊。折疊的松緊度需要結(jié)合術前患者的反流癥狀和食管動力來綜合考慮。反流癥狀明顯的患者，折疊要緊一點，否則達不到好的抗反流效果。食管動力差的患者，折疊要松一點，否則容易造成術后的吞咽困難。

在介紹食管裂孔疝之前，先跟大家介紹一下食管、胃、膈肌等正常解剖位置關系。如下圖所示，在人的體內(nèi)，大約肋骨下方的位置，有一層肌肉，叫做膈肌。膈肌把人體分為上面的胸腔和下面的腹腔。胸腔里是肺，腹腔里是肝膽、胃腸等內(nèi)臟。膈肌上有個孔，叫做食管裂孔，我們的食管經(jīng)過這個孔從胸腔進入腹腔。正常情況下，食管裂孔比較小，緊包繞著食管，在此處形成壓力帶。這個壓力帶，連同食管下端括約肌形成的壓力帶，構(gòu)成了抗反流屏障的重要組成部分，防止胃酸從胃腔反流進入食管。食管裂孔疝，是由于膈肌松弛，導致食管裂孔增大，繼而引起腹腔內(nèi)容物向上進入胸腔。根據(jù)進入胸腔的內(nèi)容物不同，食管裂孔疝可以分為4種類型。人體的抗反流屏障是阻止胃食管反流的重要結(jié)構(gòu)?？狗戳髌琳嫌呻跫⌒纬傻膲毫Ш褪彻芟露死s肌形成的壓力帶共同構(gòu)成。食管裂孔疝的出現(xiàn)，使得食管裂孔處變得松弛，破壞了膈肌形成的壓力帶，也就破壞了抗反流屏障。所以食管裂孔疝最常見的癥狀就是胃食管反流的癥狀：反酸、燒心、胸痛、咽喉不適等等。此外，有一部分食管裂孔疝的患者還表現(xiàn)為腹痛、惡心嘔吐等癥狀，這主要是因為在某些情況下，跑到胸腔里去的胃會卡在食管裂孔處，形成卡壓，導致疼痛、嘔吐等癥狀的出現(xiàn)。很多朋友在體檢的過程中會發(fā)現(xiàn)檢查報告上寫著“食管裂孔疝”幾個字，然后憂心忡忡，其實大可不必。因為大部分食管裂孔疝都是I型，也就是所謂的滑動性食管裂孔疝，通常只有少量的胃從腹腔跑到胸腔，而且這些跑到胸腔的胃可以自己重新回到腹腔，呈現(xiàn)出一個滑上滑下的狀態(tài)，滑上去的時候有食管裂孔疝，滑下來以后就不是食管裂孔疝。這樣的食管裂孔疝如果沒有出現(xiàn)兩類癥狀（反酸燒心//腹痛嘔吐），就不需要治療，只需定期復查。那么什么情況下，食管裂孔疝需要治療呢？I型食管裂孔疝，同時出現(xiàn)反酸、燒心、腹痛、嘔吐癥狀；II-IV型的食管裂孔疝。對于需要治療的食管裂孔疝，目前唯一的方法是手術治療。最常用的手術方式是腹腔鏡食管裂孔疝修補+胃底折疊術。下一期將重點介紹這個手術方式。

在食管和胃的連接處，有一個抗反流屏障，叫做胃食管結(jié)合部，也叫做賁門。這個結(jié)構(gòu)在正常狀態(tài)下處于閉合狀態(tài)，防止胃里面的食物反流進入食管。在進食的時候，食管肌肉蠕動產(chǎn)生的壓力會迫使賁門開放，使得食物進入胃腔。胃食管反流病，是指胃腔里的胃酸，反流進入食管后引發(fā)的一系列癥狀。胃酸具有較強的腐蝕性，反流至食管、咽喉等部位后，會出現(xiàn)明顯的刺激癥狀，如反酸、燒心、胸痛、背痛、咳嗽、咽喉部異物感、咽喉炎、哮喘、肺炎、中耳炎、鼻竇炎、口臭、口苦、口腔潰瘍等。因為這些癥狀缺乏典型表現(xiàn)，與多個科室多種疾病的癥狀類似，普通民眾就診時沒有目的性，加上部分?？漆t(yī)生對疾病的認識不足，只針對部分癥狀進行對癥治療，而沒有從根本上解除病因，導致這個疾病誤診漏診的情況屢見不鮮，治療效果也是差強人意，因而這個疾病也被形象的稱為“狡猾的偽裝者”。食管和胃結(jié)合部的抗反流屏障，主要由食管下端括約肌和膈肌這兩個部分組成。這個抗反流屏障出現(xiàn)功能障礙，就會產(chǎn)生反流。1.食管下端括約肌松弛：正常情況下食管下端括約肌處于收緊的狀態(tài)，維持的壓力稍高于胃腔內(nèi)的壓力，防止胃內(nèi)容物反流進入食管，當這個肌肉松弛以后，維持的壓力不足以抵抗胃腔內(nèi)的壓力，胃腔內(nèi)的酸性內(nèi)容物就容易反流進入食管。2.食管裂孔疝：抗反流屏障的另一個組成部分是膈肌，膈肌上有一個孔，叫做食管裂孔，允許食管從胸腔進入腹腔與胃連接。正常人的食管裂孔僅容食管通過，使食管下端保持一個緊致的狀態(tài)，和食管下端括約肌共同組成食管下端的抗反流屏障。食管裂孔疝的患者，食管裂孔增大，導致腹腔內(nèi)除食管以外的臟器進入胸腔，并使食管下端變得松弛，破壞了食管下端的抗反流屏障功能，進而導致胃食管反流的發(fā)生。3.食管清除能力下降正常生理狀態(tài)下，食管具有較強的蠕動能力，能夠通過食管肌肉的蠕動產(chǎn)生壓力，將食管內(nèi)的物體向下排入胃腔內(nèi)。就算胃食管結(jié)合部的抗反流屏障遭到破壞，少量胃酸反流進入食管，也可以通過食管的蠕動，將反流的胃酸排入胃腔，消除或者減輕反流的發(fā)生。當食管的蠕動能力下降后，反流進入食管的胃內(nèi)容物無法通過食管的蠕動排入胃腔內(nèi)，會導致反流癥狀的出現(xiàn)?？偟膩碚f，胃食管反流病是由多種因素共同造成的以食管下端括約肌功能障礙為主的胃食管動力障礙疾病，它的病因較多，發(fā)病機制復雜，所以在治療胃食管反流病時，應綜合考慮，從多個方面進行治療。1.引起各種不適癥狀，嚴重影響正常生活。2.反流的酸性物質(zhì)長期刺激食管可發(fā)生反流性食管炎、巴雷特食管、食管潰瘍，最終有可能發(fā)展成為食管癌。2022年發(fā)布的《中國胃食管反流病多學科診療共識》，推薦按照內(nèi)科至外科循序漸進的多學科多方法綜合診治流程對胃食管反流病進行規(guī)范化治療。有反流癥狀的朋友，可以對照下面的圖片，評估一下自己處于哪個階段，從而選擇最適合自身的治療方法。1.首先，生活調(diào)理和疾病的科普教育是胃食管反流病治療的基礎，無論采用何種治療方法，生活調(diào)理應該貫穿始終。飲食和生活調(diào)整可以單獨用于緩解輕度、間歇性的胃食管反流癥狀。生活和飲食調(diào)節(jié)包括：減肥、抬高床頭、戒煙/酒、避免夜餐/飽餐、避免進食后運動、避免進食可能促進反流的食物（如巧克力、咖啡、辛辣食物、橘子、西紅柿、高脂食物）等。2.對于生活、飲食調(diào)整后治療效果不滿意的患者，需要進行藥物治療。抑制胃酸治療是本病的主要療法，首選質(zhì)子泵抑制劑（PPI）如奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑等，部分患者通過藥物治療后癥狀可以得到有效的控制。但是，藥物治療只能降低反流物的酸性度，減輕反流物對食管、咽喉等部位的刺激，并不能改變胃食管結(jié)合部的形態(tài)學結(jié)構(gòu)。也就是說，藥物無法改變反流，只能減輕反流物的刺激性。研究顯示，大約有30%的患者藥物治療無效果。并且藥物治療有效果的患者，有很大一部分需要長期吃藥，一旦停藥，反酸燒心的癥狀馬上又會復發(fā)。對于這些患者，則需要進入到下一個環(huán)節(jié)的治療，即內(nèi)鏡治療和外科治療。3.內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療的方式很多，如經(jīng)口無切口胃底折疊術（transoralincisionlessfundoplication，TIF）、經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門縮窄術（peroralendoscopiccardialconstriction,PECC）、內(nèi)鏡下抗反流黏膜切除術（anti-refluxmucosectomy,ARMS）、內(nèi)鏡下射頻消融術等。有關研究表明，內(nèi)鏡射頻治療胃食管反流效果顯著，有93%的患者對癥狀改善滿意；86%的患者可以停用治療藥物4年；64%的患者可以停用治療藥物10年。4.對于藥物治療后效果不佳的患者，也可進行外科手術治療，尤其是對于內(nèi)鏡治療后效果仍然不佳、合并食管裂孔疝、合并中重度反流性食管炎的患者，外科手術指征明確且療效確切。外科治療的主要目的是通過手術治療修正受損的食管下端抗反流屏障功能。目前，標準的手術方式為腹腔鏡食管裂孔疝修補+胃底折疊術，即通過縫合縮小食管裂孔并將胃底縫合包繞食管下端的方法增加食管下端的壓力，重新構(gòu)建抗反流屏障，起到抗反流的作用。