介入科

第二介入病房 2017-08-15 人活一世，難免生病，生病了去醫(yī)院看病，一般人腦子里都有個粗略的概念：“不外乎看內科或者外科？”事實上，你還應該知道和內科外科并列的第三大臨床科室——介入科。 眾所周知醫(yī)院有內科外科，甚至許多人還能數出它們下面的很多分支科室，譬如腫瘤內科和腫瘤外科、心內科和心外科、神經內科和神經外科等等，所以去醫(yī)院看病，一般人腦子里想的總是這個病該去哪個科看呢？是內科治療好呢還是外科治療好呢？其實除了內外科，還有一個和它們并列的科室，看病除了內科或者外科，還有第三個選擇，看介入科，上面的關于科室數法，也可以變成“腫瘤內科、腫瘤外科和腫瘤介入科，心內科、心外科和心臟介入科，神經內科、神經外科和神經介入科”。 一、什么是介入科 介入科，顧名思義是進行介入診療的科室。外科治療是靠手術，內科治療靠服藥，而介入治療不像完全打開的那種暴露、開放似的手術，同時，也不是一種靠藥物來治療的手術，它介于兩者之間，所以美國醫(yī)生給它命名intervention（介入干預的意思），就叫介入治療。它是在不開刀暴露病灶的情況下，在皮膚上作直徑幾毫米的微小通道，或通過人體原有的腔道，在影像設備的引導下對病灶局部進行診斷或治療的科室，按治療范圍可以分為腫瘤介入、非腫瘤介入、神經介入、婦科介入等等。下面按照普羅大眾的看病思維來介紹介入治療，或更方便理解。 二、腫瘤介入——綠色微創(chuàng) 腫瘤的傳統(tǒng)治療，包括外科手術切除和內科放化療，事實上還有第三種治療方法——介入治療，它不需用開刀切除就能有效控制腫瘤，通過向腫瘤供血動脈內灌注化療藥物和栓塞劑，以“毒死”、“餓死”腫瘤，其局部藥物濃度高，全身毒副作用小，相對于外科手術“動刀開胸開腹”，內科放化療“殺敵一千，自損八百”，真正做到綠色微創(chuàng)治療的目的。 以肝癌為例，肝癌號稱“癌中之王”，發(fā)病隱匿，約80％～90％一經發(fā)現(xiàn)已失去外科切除、肝移植、局部消融等根治機會，介入治療的經導管動脈化療栓塞術（trascatheter arterial chemoembolization，TACE)已被公認是非手術治療的首選治療方法，可明顯提高肝癌患者的生存期。再以肺癌為例，肺癌在我國發(fā)病率、死亡率均位于第一，既往對于無法切除的肺癌患者，放化療帶來的副作用是其繞不過的夢魘，而微創(chuàng)介入治療，直接將藥物注入肺部病灶局部，精準治療的同時避免了全身化療的副作用。? 介入治療對肺癌、肝癌、肝轉移癌、胃癌、食管癌、腎癌、胰及十二指腸腫瘤、宮頸癌、膀胱癌、婦科腫瘤、肢體腫瘤等等腫瘤均可取得顯著療效。對于中晚期腫瘤，可使其降期、縮小，長期帶瘤生存，部分不能進行手術切除的患者甚至重新獲得根治性手術的機會；對于部分早期腫瘤更可通過氬氦刀以及射頻消融術，可以達到腫瘤微創(chuàng)根治的療效。所謂氬氦刀或射頻消融術，是把一根直徑兩三毫米的穿刺針插入到體內，直接在原地就能把腫瘤殺死的方法，這樣就減少了患者在過去必須承受的大創(chuàng)口手術之苦，一些過去需要切除一葉肺或一塊肝的患者也避免了正常臟器的損傷。 三、婦科介入——保留子宮 子宮肌瘤以及子宮腺肌病是女性常見疾病，內科保守治療僅可緩解癥狀，根治性治療既往就是婦科手術切除，這對有生育需求的婦女，是難以跨越的難題，即使沒有生育需求，做個“完整的女人”的愿望，也是千千萬萬女性的基本訴求。而婦科介入治療的出現(xiàn)，實現(xiàn)了這個愿望。介入治療通過栓塞肌瘤及腺肌病病灶供血動脈，使其缺血萎縮，療效確切，創(chuàng)傷小恢復快，在世界范圍內被廣泛應用，美國國務卿賴斯得了子宮肌瘤就是用微創(chuàng)技術治療好的。 其他婦科疾病可以進行微創(chuàng)介入治療的還有很多，比如產后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，是我國孕產婦死亡的首要原因，內科保守治療無效時，不得不以切除子宮為代價挽救生命，但微創(chuàng)的介入治療不僅成功地挽救患者生命，也能保住子宮，保留生育能力。再比如女性不孕癥，介入再通術應用于輸卵管阻塞性不孕癥的治療，具有損傷小、操作簡便、費用低、無嚴重并發(fā)癥的優(yōu)點，是輸卵管再通治療的最佳方法。 四、消化介入——急診救命 除去消化道各類良惡性腫瘤，消化介入的一大應用范圍就是各種原因的消化道出血。消化道出血多屬于急癥，病因較多，嘔血、便血或各類手術后出血若得不到及時有效處理，往往因失血性休克死亡。準確及時的診斷和治療非常重要，但對于部分患者，傳統(tǒng)內鏡或內科保守治療仍難以及時判斷出血部位和原因并控制大量出血，血管介入技術對消化道出血的診治優(yōu)勢明顯，通過精準血管造影以及介入栓塞術，找到出血的血管進行栓塞便能有效止血，可謂立竿見影。 消化介入的另一大應用范圍就是各類管腔狹窄以及瘺口，例如食道狹窄，膽道狹窄，食道氣管瘺等。食管癌等消化系統(tǒng)腫瘤，中晚期往往導致無法進食甚至活活餓死，而膽道狹窄導致的阻塞性黃疸，患者全身皮膚鞏膜發(fā)黃，不僅難以進食，蓄積的膽紅素也是致命的。介入治療讓這些患者不再餓死、憋死，通過球囊擴張或支架置入解除狹窄，就能讓患者照常吃飯，正常排泄。即使對于無法放支架者，也可以置入空腸營養(yǎng)管，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，不至于營養(yǎng)衰竭死亡。 五、神經介入——生命通道 目前動脈狹窄等缺血性腦血管病、動脈瘤、動靜脈畸形等血管神經科疾病，介入治療已經逐漸成為代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開顱手術成為常規(guī)治療方式，具有不開顱、損傷小、患者恢復快的特點。例如腦動脈瘤、主動脈瘤，傳統(tǒng)開放手術需要開胸、開顱，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，介入治療的腔內修復術同樣能有效地隔絕動脈瘤，卻無需開大刀，已成為動脈瘤首選的治療方法，特別是適應于那些年齡大、身體弱、病情重、外科手術危險大的患者。 六、其他科室介入應用——應用廣泛 介入診療技術應用廣泛，看病選擇傳統(tǒng)內外科室的同時可以同時選擇介入科的對應診療范圍： 心臟介入——冠狀動脈血栓的溶栓治療，冠狀動脈狹窄的支架植入治療，先心病的介入治療等 呼吸科介入——支氣管擴張及肺癌引起的大咯血、氣道狹窄支架治療、肺栓塞溶栓治療等 泌尿科介入——腎囊腫、腎動脈狹窄、輸尿管狹窄等 血液科介入——脾亢脾動脈部分栓塞 骨科介入——骨經皮椎體成形術、椎間盤突出癥的消融和切吸術等 血管科介入——動脈狹窄支架植入術、下腔靜脈濾器植入術及其溶栓治療、糖尿病足等 影像科介入——腫瘤經皮穿刺活檢與治療、消融術、放射性粒子植入術等 七、介入治療的優(yōu)勢 微創(chuàng)介入在診療疾病中有其獨特的優(yōu)勢： 1、微創(chuàng)性：往往僅通過血管穿刺、插管即可完成診斷和治療，病人痛苦少，無創(chuàng)傷或創(chuàng)傷很小。 2、療效高、見效快：一旦介入治療成功，療效顯著；如出血立刻停止，管腔立即開通，伴隨癥狀馬上消失。 3、定位準確：由于介入治療所有操作均在影像設備引導下進行，可插管至病灶局部進行治療。 4、可重復性強：在一次性治療不徹底或病灶復發(fā)時可經同樣的途徑多次進行治療以加強療效。 蓬勃發(fā)展的介入科，已經和內科、外科并稱齊名，如此神奇的學科對國民醫(yī)療舉足輕重，并將在未來繼續(xù)造福百姓，今后去醫(yī)院看病，你該知道內科外科介入科這三大臨床科室了吧？ 版權申明 以上內容來源于浙南醫(yī)學影像及介入，我對原文作者深表敬意

人體各部位的惡性腫瘤轉移至肝臟的途徑有門靜脈、肝動脈、淋巴路和直接浸潤4種途徑，所以肝轉移癌在臨床上很常見。近年來，肝轉移癌的治療有了較大進展。由于隨訪制度的完善，新的影像檢查技術的應用和血清標記物的檢測，繼發(fā)性肝癌患者獲得早期診斷和早期治療的機會增多，其生存率得到了相應的提高。在繼發(fā)性肝癌的治療同時需結合原發(fā)灶的治療。目前治療方法有手術切除、化療、肝動脈栓塞化療和生物治療等。 1、肝切除術：除類癌外，在無肝外轉移的情況下，應盡可能切除所有可見的肝轉移病灶。一般認為結直腸癌肝轉移是最好的適應證。此外，Wilm腫瘤、平滑肌肉瘤及視網膜黑色素瘤的繼發(fā)性肝癌經肝切除后也有較好的療效。若無禁忌證，局部繼發(fā)性肝腫瘤切除術應視為首選的治療方法，切緣距離腫瘤至少50px。如繼發(fā)性肝癌較大，可在結直腸癌切除術后4～6周進行肝切除。繼發(fā)性肝癌的手術并發(fā)癥主要為感染和肝功能衰竭,病死率約為4%～20%。發(fā)生原因與肝切除的范圍、術中出血量以及手術對組織的損傷等因素相關，對于肝硬化者一般不作肝切除手術。 2、肝動脈灌注化療（TAI）或化療栓塞（TACE）：Bterman等(1950)首創(chuàng)本法治療，20世紀60年代方引人注目，直至70年代由于操作技術日臻完善和并發(fā)癥明顯減少而被廣泛采用。但是所用藥物的選擇、適應證以及給藥方案等問題仍無定論。目前認為HAI和TACE可用于不能切除的無肝外病變或肝外病變較小的肝轉移癌患者。禁忌證為肝腫瘤病變廣泛，伴有黃疸、腹水或一般情況較差者。由于大多數肝轉移癌幾無癥狀，或有癥狀亦較輕微，故應將延長生存期作為HAI或TACE治療是否成功的主要指標。本療法的理論基礎是在解剖學上觀察到大多數肝轉移癌系肝動脈供血,因此HAI可有選擇性地殺傷腫瘤細胞。結直腸癌肝轉移常用的較為有效的抗癌藥物是氟尿嘧啶(5-FU)和氟尿苷(FUDR)，兩者長期持續(xù)給藥較間斷給藥能獲得更好的療效。HAI的優(yōu)點是全身的不良反應少，但有肝毒性反應。除引起黃疸和肝功能損害外，尚有遲發(fā)性膽汁性肝硬化的報道。導管經腹插入可觀察肝轉移病變的全貌，置管位置確實，固定牢靠；而經皮者導管容易滑落，藥物灌注不夠充分滿意，可能引起胃腸刺激反應，同時也易發(fā)生感染和敗血癥。有人認為HAI或TACE僅對肝臟病變局部有效，應用此療法后仍會出現(xiàn)肺、腹腔和骨轉移病灶。此外肝腫瘤的大小、肝門淋巴結有無轉移以及首次手術至出現(xiàn)肝轉移的間期仍是決定預后的主要因素。持續(xù)進行HAI或TACE對延長生存期優(yōu)于間隔給藥者，故在今后的研究中均需將這些因素考慮在內。同時應選用其他療法治療無效的有癥狀患者為對象研究較為合理。應當指出，如在化療過程中病情惡化或肝腫瘤繼續(xù)增大，應及時停止此項治療。 3、消融治療：射頻消融（RFA）微波消融（MWA）是屬于物理消融，是近年來開展的腫瘤微創(chuàng)治療新技術，適應證廣，微創(chuàng)、安全、療效肯定、副作用輕。對于直徑小于87.5px的病灶可以達到完全消融，起到根治的效果，對于較大的病灶可以起到減輕腫瘤負荷的作用，可用于多種原因而不能手術的患者，影像導引方式有超聲導引和CT導引，也可在開腹手術中運用。另外經皮經肝瘤體內注射無水乙醇（PEI）或乙酸（PAI）屬于化學消融，當然也可以達到物理消融所取得的療效。 4、經其他途徑化療：20世紀50年代已開始應用氟尿嘧啶(5-FU)經周圍靜脈給藥進行全身化療治療結直腸癌肝轉移，平均緩解率雖為15%～20%，但不能延長生存期。乳腺癌肝轉移目前仍主張全身化療，以多柔比星(阿霉素)(Adriamycimycin)最有效，緩解率可達25%～30%，如聯(lián)合用藥可進一步提高到50%。胃癌肝轉移現(xiàn)仍沿用氟尿嘧啶(5-FU)、多柔比星(阿霉素)和絲裂霉素(絲裂霉素C)(FAM方案)聯(lián)合治療，緩解率25%～30%?；煂Ψ切〖毎伟└无D移有較高的緩解率，而對來自黑色素瘤者略低。 5、合并應用化療：20世紀80年代初，有人應用降解淀粉微球暫時阻斷肝小動脈毛細血管通道，再經肝動脈注射卡氮介(BCUN)，提高肝腫瘤局部藥物的濃度，減少藥物外逸至體循環(huán)。近年第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院應用肝動脈化療栓塞結合無水乙醇局部注射治療肝轉移癌取得了一定的療效。 6、輔助療法：此法適用于原發(fā)癌根治術后有可能復發(fā)者、已知抗癌藥物確實有效或復發(fā)時治愈的機會較小，以及所有輔助療法無不良反應者。大多數患者術后不需要使用輔助性化療。增加腫瘤組織內的相關藥物濃度，以改進治療指數的方法有用抗體或脂質體做導向治療、用減毒化合物特異性阻斷藥物的毒性反應或刺激骨髓增生，以及充分發(fā)揮全植入式藥物釋放系統(tǒng)(DDS)的作用等。改進區(qū)域性全植入式藥物釋放系統(tǒng)可借助于減緩腫瘤的供血流速而增加每次給藥的濃度。 目前，對于肝臟轉移癌的部分病灶而言，手術切除和消融治療是治愈肝轉移癌的唯一方法。如病灶不能切除，則姑息治療只限于改善生活質量和延長生存期。設計各種療法的聯(lián)合應用最佳方案仍有希望改變最終的治療結局，今后仍期待于發(fā)現(xiàn)更多的新藥和新的療法。 總之，若肝臟出現(xiàn)轉移灶，應由外科、內科、腫瘤科、介入科、放療科醫(yī)師共同擬定治療方案，全面評估病情以提供最佳治療，并嚴密監(jiān)測預后，多中心協(xié)作進行前瞻性對照研究十分重要。