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疾病： 成人斯蒂爾病
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成人斯蒂爾斯病成人斯蒂爾病（AOSD）是一種少見(jiàn)的、病因不明的全身性自身炎癥性疾病，以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大、外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高等為主要表現(xiàn)。?一流行病學(xué)AOSD全球發(fā)病率為0.16~0.4/10萬(wàn)，20~40歲發(fā)病率最高，約占70%，女性發(fā)病率稍高于男性。AOSD是臨床上發(fā)熱待查疾病的主要病種之一，其臨床特征非特異性，容易造成誤診和漏診。二診斷標(biāo)準(zhǔn)AOSD無(wú)特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有日本成人斯蒂爾病研究委員會(huì)推薦的Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)，法國(guó)巴黎薩伯特慈善醫(yī)院提出的Fautrel標(biāo)準(zhǔn)，及美國(guó)德克薩斯大學(xué)達(dá)拉斯健康科學(xué)中心提出的Cush標(biāo)準(zhǔn)等，目前最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的前提是需要排除感染、腫瘤及其他風(fēng)濕性疾病。Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感度為96.3%，特異度為98.2%。Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)：?主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)熱≥39℃并持續(xù)1周以上；（2）關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上；（3）典型皮疹；（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L且中性粒細(xì)胞>80%。?次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）咽炎或咽痛；（2）淋巴結(jié)和/或脾腫大；（3）肝功能異常；（4）類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染性疾病（尤其是敗血癥和EB病毒感染）；（2）惡性腫瘤（尤其是淋巴瘤）；（3）其他風(fēng)濕性疾?。ㄓ绕涫窍到y(tǒng)性血管炎）。?診斷：否定排除標(biāo)準(zhǔn)后，符合上述5條標(biāo)準(zhǔn)或以上（其中至少2條是主要標(biāo)準(zhǔn)）即可診斷為AOSD。三皮損表現(xiàn)典型的皮疹呈三文魚樣斑疹或斑丘疹，有時(shí)皮疹形態(tài)多變，可呈蕁麻疹樣皮疹。皮疹主要分布于近端肢體或軀干，亦可見(jiàn)于面部。AOSD皮疹的特征常為一過(guò)性，與發(fā)熱相伴隨，熱退后皮疹消失。AOSD一過(guò)性皮損的組織病理學(xué)表現(xiàn)為非特異性，表現(xiàn)為真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞聚集伴數(shù)量不等的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)AOSD亦可見(jiàn)持續(xù)性非典型的皮疹，表現(xiàn)為色素樣丘疹、固定性線性蕁麻疹和斑塊性蕁麻疹等，與典型的皮疹比，非典型性皮疹患者常有較高的鐵蛋白水平，容易合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，并對(duì)糖皮質(zhì)激素治療抵抗。四實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿糞常規(guī)、肝腎功能、血脂、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能、血清鐵蛋白、炎性因子［包括白細(xì)胞介素（IL）?2受體等］、淋巴細(xì)胞亞群等?；顒?dòng)期AOSD患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（>10×109/L），且中性粒細(xì)胞比例升高（>80%），中性粒細(xì)胞比例升高的診斷價(jià)值高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)。ESR增快和CRP升高與AOSD活動(dòng)度密切相關(guān)。血清鐵蛋白水平在AOSD患者中顯著增高，高于正常參考值5倍以上對(duì)AOSD診斷具有重要的提示作用，其敏感度為100%，特異度為60%。鐵蛋白水平增高與AOSD活動(dòng)有關(guān)，且通常認(rèn)為是評(píng)估AOSD活動(dòng)及預(yù)測(cè)MAS風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志。此外，肝酶升高亦很常見(jiàn)，肝酶輕、中、重度升高均可發(fā)生。細(xì)胞因子IL?1β、IL?6、IL?18在AOSD患者血清中升高，可作為AOSD活動(dòng)的生物標(biāo)志物。感染系列、自身免疫系列、骨髓穿刺與活檢及各種影像學(xué)檢查有利于排除感染及腫瘤等疾病。五病情評(píng)估目前臨床常用Pouchot等提出的系統(tǒng)性評(píng)分，對(duì)AOSD患者進(jìn)行疾病活動(dòng)度評(píng)估。該評(píng)分共12項(xiàng)，發(fā)熱、典型皮疹、胸膜炎、肺炎、心包炎、肝腫大或肝功能異常檢查、脾腫大、淋巴結(jié)腫大、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多>15000個(gè)細(xì)胞/mm3、咽痛、肌痛、腹痛，每項(xiàng)1分，總計(jì)12分。診斷時(shí)，評(píng)分≥7.0分的患者具有較高的AOSD相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較差。六治療目前公認(rèn)的一線治療方案是非甾類抗炎藥（NSAIDs）及糖皮質(zhì)激素，對(duì)激素治療無(wú)效或激素依賴者，則需加用改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）。1糖皮質(zhì)激素作為成人still病治療的一線用藥,對(duì)60%的患者有一定的臨床療效,一般推薦起始口服劑量為0.5~1mg·kg·d；對(duì)于繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥或有內(nèi)臟受累的患者可靜脈滴注大劑量的糖皮質(zhì)激素(>40mg,0.8mg·kg·d'),起效迅速,癥狀控制明顯,且復(fù)發(fā)率較低，口服糖皮質(zhì)激素規(guī)律治療4~6周,臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查可相對(duì)恢復(fù)正常,應(yīng)考慮糖皮質(zhì)激素逐步減量。2抗風(fēng)濕藥45%的成人Still病患者糖皮質(zhì)激素治療中可出現(xiàn)依賴性,引起不良反應(yīng)。對(duì)于糖皮質(zhì)激素依賴性或治療無(wú)效的情況,可參照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略,考慮使用甲氨蝶呤、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、來(lái)氟米特、羥氯喹等，非甾體類抗炎藥的藥物不良反應(yīng)事件發(fā)生率較高,需謹(jǐn)慎使用。甲氨蝶呤是AOSD患者中使用最多的DMARDs，甲氨蝶呤每周1次，每次7.5mg~15mg，可減少激素依賴型AOSD患者的激素用量。該藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、骨髓抑制、脫發(fā)等。環(huán)孢素A3~5mg·kg-1·d-1口服，維持劑量2~3mg·kg-1·d-1，對(duì)合并肝功能異常和/或發(fā)生噬血細(xì)胞綜合征的AOSD患者，環(huán)孢素A更有利于早期控制癥狀。該藥常見(jiàn)不良反應(yīng)有高血壓、腎功能損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害、齒齦增生、多毛等。其他一些免疫抑制劑，如來(lái)氟米特、他克莫司、羥氯喹、硫唑嘌呤等亦可酌情應(yīng)用。3非甾體抗炎藥主要作為診斷過(guò)程中使用激素前的一種對(duì)癥性治療，發(fā)揮抗炎、控制體溫、緩解關(guān)節(jié)疼痛的作用。使用期間定期檢查肝腎功能，注意藥物不良反應(yīng)。4靶向治療研究證明，以促炎細(xì)胞因子為靶點(diǎn)可以有效控制病情。因此，靶向治療的應(yīng)用不僅能夠幫助減停激素，還能幫助患者更早達(dá)到臨床緩解。在不同研究中，不同種類生物制劑甚至同種生物制劑在不同人群中的有效率都存在差異。目前國(guó)內(nèi)已上市的生物制劑和小分子靶向藥物都沒(méi)有獲批AOSD適應(yīng)證。越來(lái)越多的研究提示，針對(duì)IL?1、IL?6、TNFα及潛在的IL?18細(xì)胞因子的抑制劑可有效控制炎癥反應(yīng)，改善AOSD的癥狀。其中，IL?1拮抗劑（阿納白滯素、卡納單抗和雷那西普）治療AOSD的有效率為50%~100%；IL?6拮抗劑（托珠單抗）臨床有效率為64%~100%。TNF?α拮抗劑（英夫利昔單抗、依那西普和阿達(dá)木單抗）的臨床緩解率僅11.81%，但對(duì)于伴有關(guān)節(jié)癥狀的AOSD患者，TNF?α抑制劑可能更具有優(yōu)勢(shì)。我國(guó)一項(xiàng)關(guān)于小分子靶向藥物JAK抑制劑托法替布（5mg每日1次或5mg每日2次）治療難治性AOSD的研究結(jié)果表明，完全緩解率達(dá)到50%，部分緩解率為43%，僅7%患者在激素減量過(guò)程中出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)。巴瑞替尼是一種JAK1/2抑制劑，2mg，每天2次口服。已有病例報(bào)道提示，巴瑞替尼對(duì)難治且激素依賴的AOSD有效，但其療效有待更多的臨床研究證實(shí)。JAK抑制劑的應(yīng)用過(guò)程中需注意肝酶升高、血脂升高、貧血等不良反應(yīng)。5?IVIG對(duì)復(fù)雜和激素依賴的AOSD患者，可加用IVIG治療。IVIG對(duì)AOSD的病程和預(yù)后無(wú)影響，對(duì)激素減量的作用仍有待進(jìn)一步明確。七預(yù)后AOSD?的病情、病程多樣，多數(shù)患者預(yù)后良好。少數(shù)嚴(yán)重者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，血常規(guī)2~3系下降，纖維蛋白原下降或甘油三酯升高時(shí)，需警惕MAS的發(fā)生，臨床應(yīng)盡早識(shí)別。至少有五分之一的患者在治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)。合并巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）或初始需應(yīng)用強(qiáng)化治療（激素≥80mg/d，聯(lián)合兩種傳統(tǒng)的DMARDs或一種傳統(tǒng)DMARDs加一種生物制劑/靶向藥物或依托泊苷）者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。關(guān)節(jié)炎和淋巴結(jié)腫大也可能與復(fù)發(fā)相關(guān)。參考文獻(xiàn)：[1]朱小霞,李芹,王悅,等.成人斯蒂爾病診療規(guī)范[J].中華內(nèi)科雜志,2022,61(4):370-376.?[2]沈敏,曾小峰.成人Still?。猴L(fēng)濕免疫科醫(yī)生的新視角[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(25):1949-1952.[3]?易曉晴,羅帥寒天,張桂英,等.成人Still病診療進(jìn)展[J].中華皮膚科雜志,2021,54(2):165-169.?[4]應(yīng)淑妮,喬建軍.皮損在成人Still病中的診斷價(jià)值[J].皮膚科學(xué)通報(bào),2020,37(01):131-135+12.[5]白帆,雷明君,田贊.以鞭笞樣紅斑為主要皮疹的成人Still病一例[J].中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志,2023,39(4):283-284.
聽(tīng)說(shuō)過(guò)成人still‘s病嗎？成人Still病，又稱“Still病型關(guān)節(jié)炎”、成人“風(fēng)濕熱”，是一種少見(jiàn)的全身性疾病。這種疾病被歸類為風(fēng)濕性疾病，它會(huì)導(dǎo)致疼痛、發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、皮疹以及其他癥狀。成人Still病通常發(fā)生在30歲至50歲之間，但它也可以發(fā)生在任何年齡，不論男女。成人Still病的癥狀通常是突然發(fā)生的，最常見(jiàn)的癥狀是高熱、皮疹、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、喉嚨腫痛和淋巴結(jié)腫大，其他癥狀包括深部血栓、脾腫大、肝腫大以及肺炎。至今還沒(méi)有明確的成人Still病病因，但研究表明它可能與個(gè)體免疫系統(tǒng)畸形有關(guān)。目前還沒(méi)有治愈成人Still病的方法，但病情可以得到一定程度的緩解。治療方案通常是去炎、鎮(zhèn)痛、免疫抑制劑以及對(duì)癥治療。當(dāng)及早診斷和治療成人Still病時(shí)，預(yù)后一般良好，但如果此病未得到充分的治療，患者可能會(huì)面臨一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺、肝和心臟疾病。成人Still病的診斷需要排除其他風(fēng)濕性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡。診斷需要醫(yī)生結(jié)合患者的病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、X光和其他影像檢查來(lái)做出。實(shí)驗(yàn)室檢查通常包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞沉降率測(cè)量、肝功能測(cè)試以及風(fēng)濕因子測(cè)定。治療成人Still病的方法通常是通過(guò)一系列藥物來(lái)緩解癥狀，并控制病情進(jìn)展，其中包括：1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）或短期類固醇可緩解疼痛和關(guān)節(jié)炎癥狀。2.疾病緩解期間，可以使用以低劑量為主的糖皮質(zhì)激素以輔助控制癥狀。3.免疫抑制劑如甲氨蝶呤、環(huán)孢素、銀杏葉提取物等可有效地改善嚴(yán)重的成人Still病癥狀。4.其他新型免疫調(diào)節(jié)劑如抗IL-1藥物（阿那曲唑、利瑞顯單抗）和抗IL-6藥物（托珠單抗、阿拉莫單抗）也已被證明對(duì)成人Still病有效?？傊扇薙till病是一種罕見(jiàn)的疾病，雖然目前還沒(méi)有明確的病因和治療方法，但早期診斷和治療可以有效緩解癥狀，并防止患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，成人Still病的預(yù)后受多種因素的影響，其中包括病情的嚴(yán)重程度、患者年齡、病程長(zhǎng)短和治療方案等。對(duì)于大多數(shù)患者，癥狀可以通過(guò)藥物治療得到控制，并且長(zhǎng)期預(yù)后較好，但某些患者可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性癥狀或進(jìn)展為慢性病，還有一些患者可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺血栓栓塞、肝炎、肝硬化和心肌炎等。綜上所述，成人Still病雖然罕見(jiàn)，但它是一種嚴(yán)重的全身性疾病，盡管目前缺乏明確的病因和治療方法，但診斷和治療是必要的。在治療方面，盡管已有許多成功的治療方法，但治療仍應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生的監(jiān)督下進(jìn)行，并需要根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行個(gè)體化的治療方案。成人Still病的診斷是通過(guò)排除其他風(fēng)濕性疾病并結(jié)合患者的病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查而做出的?，F(xiàn)行的成人Still病診斷標(biāo)準(zhǔn)為2016年更新的Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)，這是一個(gè)包括分類標(biāo)準(zhǔn)、輔助標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)雜標(biāo)準(zhǔn)。例如，分類標(biāo)準(zhǔn)需要滿足5個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和4個(gè)輔助標(biāo)準(zhǔn)之一，而隨后的排除標(biāo)準(zhǔn)需要排除其他風(fēng)濕性疾病作為診斷。成人Still病的治療需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療，目前已有一些可供選擇的治療方法，且在治療方面已有一些最新的進(jìn)展，例如：1.細(xì)胞因子靶向藥物：這是一種新的治療方法，可抑制炎癥產(chǎn)生的細(xì)胞因子，如IL-1和IL-6等。針對(duì)IL-1的多克隆抗體和抗IL-1受體拮抗劑已被成功應(yīng)用于臨床，可有效緩解成人Still病相關(guān)的炎癥和疾病活動(dòng)。2.通用和特異性免疫抑制劑：這些藥物已被廣泛用于治療成人Still病。其中，糖皮質(zhì)激素和甲氨蝶呤等免疫抑制劑可用于控制炎癥和義齒賢貸，而針對(duì)CD20的單克隆抗體利妥昔單抗在成人Still病治療中也取得了很好的效果。3.小分子靶向劑：這些藥物最近被發(fā)現(xiàn)可用于控制成人Still病相關(guān)炎癥，并改善患者的癥狀和生活質(zhì)量，如開發(fā)中的JAK抑制劑，也有一定的療效。中醫(yī)藥治療成人Still病的研究相對(duì)較少，目前還沒(méi)有較為明顯的證據(jù)表明中醫(yī)藥治療成人Still病的有效性和安全性。但是，一些臨床研究和案例報(bào)道顯示，中醫(yī)藥治療成人Still病可以起到一定的輔助或緩解癥狀的作用，具體方法包括：1.中藥湯劑：有報(bào)道顯示，一些中藥湯劑可以緩解成人Still病的相關(guān)癥狀。例如，黃芪、白術(shù)、龍骨等具有扶正固本，和中活血，行氣止痛的功效，在一些病例中取得了良好的臨床療效。2.針灸：針刺可以促進(jìn)人體自身的免疫調(diào)節(jié)作用，一些研究表明，針灸治療可以改善成人Still病患者的疼痛和疲勞等癥狀。需要注意的是，針對(duì)成人Still病的中醫(yī)藥治療應(yīng)該在一定范圍內(nèi)進(jìn)行，而不是作為唯一的治療方案?；颊咝枰鶕?jù)具體說(shuō)明和醫(yī)生建議來(lái)合理地進(jìn)行中醫(yī)藥治療，并配合醫(yī)生的其他治療措施進(jìn)行綜合治療。同時(shí)，還需要注意，成人Still病不同于一些常見(jiàn)的風(fēng)濕性疾病，其臨床病情較為復(fù)雜，治療方案需要更加嚴(yán)密和規(guī)范，以確保有效性和安全性。