玉溪市兒童醫(yī)院

重癥哮喘的診治策略關(guān)于哮喘的急性發(fā)作不僅應(yīng)掌握其治療目的和處理原則，還應(yīng)掌握哮喘急性發(fā)作的治療藥物和用藥方法。其中一線藥物包括速效β2受體激動劑、腎上腺皮質(zhì)激素；二線藥物包括抗膽堿能藥物、茶堿；三線藥物硫酸鎂、山莨菪堿、霧化吸入速尿。最常用的是一、二線藥物。一、哮喘的負(fù)擔(dān)哮喘是呼吸系統(tǒng)的一種常見病、也是多發(fā)病，它的發(fā)病率大約為 1% ～ 8% ，全球大約有 3 億患者，每年有 25 萬人死于哮喘。在 2002 年中國兒童哮喘流動調(diào)查中，發(fā)病率約為 0.5% ～ 3% 。亞泰地區(qū)的哮調(diào)查 (AIRIAP) 也發(fā)現(xiàn)：因哮喘每周有 1 次影響睡眠的患者占 27% ，約 22% 的成人患者因哮喘而誤工，約 49% 的患者因?yàn)橄`學(xué)，還有約 33% 的患者每年需急診治療，約 15% 的病人需住院治療。 二、中國哮喘治療的現(xiàn)狀 （一）十大三甲醫(yī)院調(diào)查結(jié)果 1. 有 60% 的患者已被開具處方 ICS ； 2. 約 33% 的患者在過去一年中因哮喘加重而需要急診治療； 3. 約 20% 的患者在過去一年中因哮喘加重而住院。 （二）按 GINA 標(biāo)準(zhǔn)的控制情況 1. 有 45% 患者部分控制； 2. 有 29% 患者得到控制； 3. 有 26% 患者未得到控制。 三、支氣管哮喘死亡的主要原因 支氣管哮喘死亡多發(fā)生于急性發(fā)作的重度和危重哮喘，具體原因包括：診斷不及時（漏、誤診），治療不及時，治療不當(dāng)。其中，治療不當(dāng)主要由于平喘藥過量或抗炎藥物治療不足造成。 四、危重性哮喘概述 （一）危重性哮喘的定義 1. 重度持續(xù)性哮喘 ： 經(jīng)過第四步治療（緩解藥物加兩種或以上控制藥物）仍無法達(dá)到控制水平，通常對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不良； 2. 哮喘急性發(fā)作 ： 氣促、咳嗽、喘息或胸悶等癥狀突然發(fā)生或呈進(jìn)行性加重，常伴有呼吸困難，以呼氣流速下降為特征。 （二）哮喘炎癥發(fā)展過程 上圖介紹的是哮喘炎癥的發(fā)展過程，是細(xì)胞核介質(zhì)參與的，細(xì)胞主要包括 T 淋巴細(xì)胞，肥大細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞，以及一些結(jié)構(gòu)細(xì)胞，如上皮細(xì)胞。這些炎性細(xì)胞在抗原的刺激下，釋放各種炎前介質(zhì)，炎前介質(zhì)作用于炎性細(xì)胞，釋放炎性介質(zhì)，炎性介質(zhì)作用于氣道，造成黏液分泌增加，血管通透性增加，上皮的破壞以及支氣管平滑肌的痙攣，以及氣道的重建，以此引起氣流受限和氣道高反應(yīng)，造成病人胸悶、氣短等一系列癥狀。 （三）影響哮喘療效的因素 1. 正確診斷：是否為哮喘、合并其他疾病； 2. 有效治療：性質(zhì)、劑量、副作用、吸入方法和裝置； 3. 病人順應(yīng)性：用藥次數(shù) 、操作簡易程度； 4. 經(jīng)濟(jì)性：醫(yī)療費(fèi)用、誤工、機(jī)會成本； 5. 程度分級：完全控制、部分控制、未控制。 （四）影響哮喘療效的伴隨性疾病和其他相關(guān)因素 1. 未確定的過敏原； 2. 職業(yè)性接觸和室內(nèi)外污染藥物； 3. 副癌綜合征； 4. β受體阻滯劑； 5. 非甾體類抗炎藥； 6. ACE 抑制劑； 7. 上氣道疾?。罕茄?、鼻竇炎； 8. 睡眠呼吸暫停綜合征； 9. 肥胖； 10. 胃食道反流癥； 11. 支氣管擴(kuò)張； 12. 慢性感染：病毒、支原體、衣原體； 13. 真菌； 14. 心理因素； 15. 治療用藥依從性不良。 上圖顯示的就是頻發(fā)重癥哮喘患者，常常多有伴發(fā)疾病，且比較了重癥哮喘和普通哮喘，在重癥哮喘中睡眠呼吸障礙、心理障礙、鼻竇疾病以及胃食道反流和反復(fù)的感染發(fā)生率都高于非重癥的哮喘。 上圖是對頻發(fā)重癥哮喘的誘發(fā)因素進(jìn)行了危險因素的分析，在此發(fā)現(xiàn)心理疾病對哮喘的控制影響非常明顯，同時還有反復(fù)的感染和食道反流，以及嚴(yán)重的鼻竇疾病和睡眠呼吸暫停。 （五） 12AR/AS 慢性炎癥 — 氣道重建 重建： (remodelling) 是器官損傷到修復(fù)的周而復(fù)始動態(tài)過程，初始炎癥反應(yīng)，隨后組織損傷細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生、分解，可導(dǎo)致如下情況的產(chǎn)生。 1. 原樣重建 (model again) ：生理性過程； 2. 異樣重建 (model differently) ：病理性過程； 3. 兩者均受遺傳基因 / 機(jī)體固有因素影響。 （六）介導(dǎo)哮喘的系統(tǒng)性炎性細(xì)胞和介質(zhì) 1. 介導(dǎo)哮喘的炎性介質(zhì) （ 1 ）細(xì)胞因子： IL-4 、 IL-5 、 IL-13 ； （ 2 ）組胺； （ 3 ）白三烯。 2. 反映全身炎癥的標(biāo)記物 （ 1 ） IgE ； （ 2 ） 嗜酸粒細(xì)胞； （ 3 ） CRP 。 五、過敏性哮喘的系統(tǒng)性表現(xiàn) 中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)參與系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的癥狀有：嗜睡、疲倦、認(rèn)知能力減退，并有一些全身癥狀 —— 關(guān)節(jié)痛、肌肉痛等。這些癥狀經(jīng)常是患者的基本主訴，并導(dǎo)致生活質(zhì)量降低，同時與疲勞綜合征、抑郁癥、其他感情疾病相關(guān)。 （一）變應(yīng)反應(yīng)在靶器官的臨床表現(xiàn) 見表 1 。 表1 變應(yīng)反應(yīng)在靶器官的臨床表現(xiàn) （二）危重哮喘 1. 難治性哮喘：注意全身因素的影響和伴發(fā)疾病的治療。 2. 系統(tǒng)性表現(xiàn)的治療：提高療效和改善生活質(zhì)量。 3. 預(yù)防哮喘：變應(yīng)原特異性免疫治療。 4. 系統(tǒng)治療的新藥： （ 1 ）全身使用糖皮質(zhì)激素； （ 2 ）白三烯受體拮抗劑； （ 3 ）抗 IgE 抗體。 （三）基于哮喘臨床控制的哮喘治療 采取五步治療方案。對于重癥或難治性哮喘，是高劑量、中高劑量的吸入激素加β2 受體的基礎(chǔ)上，可以加白三烯調(diào)節(jié)劑和緩釋茶堿。加一種和多種藥物的基礎(chǔ)上，再口服激素，激素是在吸入激素的基礎(chǔ)上予以最低劑量。 （四）基于哮喘臨床控制的哮喘管理 哮喘控制首先我們予以確定并維持最低的劑質(zhì)量，部分控制考慮升級治療以達(dá)到哮喘的控制，在未控制的給予升級治療，直到哮喘控制。其次急性加重，按急性加重給予治療。 六、哮喘急性發(fā)作 （一）定義 哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發(fā)生或這些癥狀急劇加重，常有呼吸困難；它以呼氣流速下降為特征，通過肺功能 (PEF 或 FEV1) 評估可定量化和監(jiān)測。 （二）哮喘急性發(fā)作程度輕重不一 1. 病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)； 2. 偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危急生命。 （三）哮喘發(fā)作的誘因 1. 室內(nèi)、外變應(yīng)原； 2. 室內(nèi)、外空氣污染； 3. 職業(yè)暴露； 4. 食物和食物添加劑； 5. 藥物； 6. 急性上呼吸道感染； 7. 情緒應(yīng)激； 8 其他：鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、月經(jīng)前等。 （四）哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級 見表 2 。 表2 哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級 （五）哮喘嚴(yán)重發(fā)作的臨床特點(diǎn) 1. 嚴(yán)重呼吸困難； 2. 肺部廣泛高調(diào)哮鳴音，或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂安靜肺 / 靜息肺； 3. 神志改變：煩躁﹑疲乏或嗜睡； 4. 奇脈； 5. 嚴(yán)重呼氣流速下降：應(yīng)用支氣管舒張劑后 PEF<100 升 / 分鐘，或 <60% 正常預(yù)計值，或無法測定。 6. 發(fā)紺，低氧血癥，甚至 CO2 潴留； 7. 經(jīng)過積極治療無好轉(zhuǎn)。 （六）重癥哮喘發(fā)作的診斷依據(jù) 1. 前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能說出單個字； 2. 呼吸頻率 >30 次 / 分，心率 >120 次 / 分，有明顯的“三凹征”，兩肺哮鳴音響亮或者不能聽到； 3. 常有“肺性奇脈（ puls paradoxus pulmonale) ”； 4. 常規(guī)應(yīng)用 β2 受體激動劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥狀不緩解， PEF< 預(yù)計值的 60 ％； 5. 吸空氣時動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果： PaO2 <60 mm Hg ， PaCO2 >45 mm Hg ， SaO2 ≤ 90% 。 （七）哮喘急性發(fā)作危及生命的癥狀體征 1. 經(jīng)測定 PEF <35% ； 2. 呼吸效率低，皮膚蒼白黃萎，或呼吸動度減??； 3. 心搏徐緩或低血壓； 4. 衰竭，焦慮或昏迷； 5. SaO2 <92% ， PaO2 <60 mm Hg ； 6. PaCO2 ≥ 45 mm Hg 。 （八）哮喘發(fā)作早期預(yù)警征象 1. 頻繁咳嗽，尤其在夜間； 2. 呼吸用力或氣短； 3. 運(yùn)動時感到十分疲勞或乏力； 4. 運(yùn)動后感到胸悶或咳嗽； 5. 感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無常； 6. PEF 值降低； 7. 出現(xiàn)感冒樣或過敏癥狀（打噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛）； 8. 睡眠障礙。 （九）有死亡高危因素的哮喘患者 1. 以往發(fā)生過瀕死性哮喘需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣者； 2. 在過去的一年里曾因哮喘而住院或緊急就診者； 3. 目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者； 4. 近期沒有使用吸入糖皮質(zhì)激素者； 5. 過度依賴于速效吸入型 β2 受體激動劑，尤其是那些一月內(nèi)使用一罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者； 6. 有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者； 7. 對哮喘治療方案依從性不佳者。 （十）重癥哮喘發(fā)作的常見原因 1. 致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在； 2. 呼吸道感染未能控制； 3. 嚴(yán)重脫水，痰液黏稠，阻塞氣道； 4. 對 b2 受體激動劑“失敏”或氣道反應(yīng)性反跳性增高； 5. 情緒過度緊張； 6. 糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快； 7. 藥物因素等。 七、哮喘急性發(fā)作的治療目的和治療原則 （一）治療目的 1. 盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥； 2. 預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作。 （二）處理原則 1. 嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)； 2. 積極使用支氣管舒張劑； 3. 早期使用全身性糖皮質(zhì)激素； 4. 吸氧（需要時）； 5. 人工通氣的準(zhǔn)備。 解析：哮喘急性發(fā)作的治療目的包括盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥和預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作。而吸氧屬于哮喘急性發(fā)作的處理原則。（三）哮喘急性發(fā)作治療藥物 1. 一線治療藥物：速效 b2 激動劑，腎上腺皮質(zhì)激素。 2. 二線治療藥物：抗膽堿能藥物，茶堿。 3. 三線治療藥物：硫酸鎂、山莨菪堿、霧化吸入速尿。 （四）用藥方法 1. 速效b2 激動劑為首選支氣管擴(kuò)張劑：速效 β2 激動劑吸入第 1 h 內(nèi) 1 次 /20 min 。輕 - 中度：手撳式定量氣霧劑，第 1 h 內(nèi) 2～4 噴 /20 min ，其后輕度： 2～4 噴 /3～4 h ；中度： 6～10 噴 /1～2 h 。沙丁胺醇： 100 μg / 噴，特布他林： 250 μg/ 噴。 2.β2 受體激動劑霧化吸入療法：中 - 重度：溶液霧化吸入，速效 β2 激動劑吸入第 1 h 內(nèi) 1 次 /20 min ，以后每日 3～4 次。（ 1 ）沙丁胺醇： 2.5 mg/ （ 0.5 ml · 次）。（ 2 ）特布他林： 5 mg/ （ 2 ml · 次）。急診治療：速效 β 2 激動劑定時用藥（證據(jù) A ）。 3.β2 受體激動劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合霧化吸入。 （ 1 ）聯(lián)合霧化 β2 受體激動劑和吸入抗膽堿能藥物適用于中度以上急性發(fā)作。 ① 支氣管擴(kuò)張療效優(yōu)于單藥 (B 類證據(jù) ) ； ② 能降低哮喘患者住院率 (A 類證據(jù) ) ； ③ 更好改善哮喘患者 PEF 和 FEV1(B 類證據(jù) ) 。 （ 2 ）沙丁胺醇 2 mg/ 異丙托溴胺 0.5 mg 。 （五）哮喘急性發(fā)作時全身使用激素指征 1. 中重度發(fā)作； 2. 吸入β2受體激動劑后緩解不理想 (PEF 60 ～ 80 預(yù)計值 ) ； 3. 有長期服用激素史； 4. 前一次發(fā)作需用激素； 5. 有哮喘導(dǎo)致呼吸衰竭的病史； 6. 脆性哮喘。 （六）糖皮質(zhì)激素 - 口服和靜脈用藥 1. 用于糖皮質(zhì)激素吸入治療無效者； 2. 急性發(fā)作，病情較重者應(yīng)早期口服糖皮質(zhì)激素； 3. 嚴(yán)重哮喘發(fā)作應(yīng)及早靜脈用藥； 4. 大劑量、短療程； 5. 病情控制后及時減量、停藥； 6. 減少全身不良反應(yīng)和皮質(zhì)類固醇依賴。（七）全身性糖皮質(zhì)激素在哮喘急性發(fā)作中的指南推薦 1. 輕中度哮喘發(fā)作：潑尼松龍 30 ～ 50 mg/ 日或等效的其他激素； 2. 嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作患者或口服激素不能耐受時，靜脈注射甲基潑尼松龍 80 ～ 160 mg/d ，或氫化可的松 400 ～ 1000 mg/d 。 地塞米松因半衰期長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用。 （八） 2009GINA 推薦全身性糖皮質(zhì)激素在哮喘急性發(fā)作中的應(yīng)用 1. 社區(qū)治療：吸入快速β2激動劑等處理無效的患者，強(qiáng)的松龍 0.5 ～ 1.0 mg/ （ kg · 24 h ）口服，或相當(dāng)劑量的其他糖皮質(zhì)激素。 2. 急診治療：甲基強(qiáng)的松龍 60 ～ 80 mg/ 次，或氫化可的松 300 ～ 400 mg 分次使用；推薦療程： (Evidence B) 兒童 3 ～ 5 天，成人 7 天。 八、重癥哮喘發(fā)作的治療 常規(guī)治療方法： 1. 氧療。 2. 建立靜脈通道，糾正脫水。 3. β2 受體激動劑 / 聯(lián)合抗膽堿能藥 （ 1 ）壓縮空氣或氧氣為動力的霧化溶液吸入； （ 2 ）經(jīng)呼吸機(jī)進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化吸入； （ 3 ） MDI ＋儲霧罐（ spacer) 。 4. 氨茶堿 / 多索茶堿。 5. 糖皮質(zhì)激素：首選甲強(qiáng)龍和琥珀酸氫考。早期、足量、靜脈、短程。 6. 糾正酸堿平衡。 7. 控制感染 （ 1 ）重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和黏液痰栓使痰液引流不暢，糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制機(jī)體的免疫力，氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用。 （ 2 ）抗菌藥物的選擇原則：靜脈給藥，先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗菌藥物，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案，注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用。 九、管理哮喘急性發(fā)作 哮喘發(fā)作指氣促、咳嗽、喘息、胸悶或以上癥狀的組合進(jìn)行性地加重。哮喘加重以峰流速值降低為特征，它可以由肺功能檢查來量化和監(jiān)測（ PEF 或 FEV1 ）。 哮喘發(fā)作的治療主要包括重復(fù)吸入速效支氣管擴(kuò)張劑、早期使用全身糖皮質(zhì)激素以及氧氣輔助治療。哮喘發(fā)作的治療目的是盡可能地快速緩解氣道阻塞和低氧血癥，并且計劃如何預(yù)防哮喘發(fā)作復(fù)發(fā)。 嚴(yán)重的哮喘發(fā)作會威脅到生命，其治療必須密切監(jiān)督。大多數(shù)嚴(yán)重哮喘發(fā)作的患者應(yīng)該在有急救設(shè)施的場所接受治療。具有哮喘相關(guān)死亡高度危險的患者也應(yīng)該密切注意。輕度哮喘發(fā)作的患者（ PEF 減少 <20% 、夜間憋醒、短效β2 受體激動劑使用增加）通?？梢栽谏鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。 具有哮喘相關(guān)死亡高度危險的患者： 1. 有哮喘發(fā)作幾乎致死、需要接受插管和機(jī)械通氣的病史； 2. 有一年前因?yàn)橄≡夯蚣痹\的病史； 3. 正在使用或最近停用口服糖皮質(zhì)激素的患者； 4. 近來不使用吸入糖皮質(zhì)激素的患者； 5. 過度依賴速效β2 受體激動劑，尤其 1 月內(nèi)用超過 1 瓶沙丁胺醇（或類似藥物）的患者； 6. 有精神病史，或有精神社會問題患者，包括用鎮(zhèn)靜藥患者； 7. 過去存在不依從哮喘治療計劃的情況。 激素的用量 1. 重癥 / 危重哮喘急性發(fā)作：及時、足量。 （ 1 ）甲基強(qiáng)的松龍：成人 100 mg/ 次，兒童每次 1 ～ 1.5 mg/kg ，每 6 小時一次。 （ 2 ）氫化可的松：成人 200 ～ 300 mg ，兒童每次 4 mg/kg ，每 6 小時一次。 2. 中度發(fā)作 （ 1 ）強(qiáng)的松 40 ～ 60 mg/d ，兒童 1 ～ 2 mg/ （ kg · d ）。 （ 2 ）甲基強(qiáng)的松龍（或美卓樂） 32 ～ 48 mg/d ，兒童 0.8 ～ 1.2 mg/(kg · d) 。 3. 劑量應(yīng)遵循個體化原則。 十、展望 1. 危重哮喘治療，應(yīng)明確哮喘診斷，尋找影響治療的相關(guān)因素。 2. 對重癥加重尤其是危及生命的患者，及沙美特羅已加量或已不能有效緩解癥狀的患者，應(yīng)考慮停用，全身糖皮質(zhì)激素是很好的選擇。 3. 應(yīng)尋求達(dá)到最佳控制狀態(tài)的最低劑量。 4. 作為二線控制的替代藥物，其與 LABAs 不同， 不是支氣管擴(kuò)張劑，而具有非甾體類抗炎活性，例如白三烯受體拮抗劑、茶堿或抗 IgE 抗體。對難治性哮喘的基因表型分類有助于治療選擇。 （ 1 ）抗 IgE 治療有益于過敏性哮喘； （ 2 ）白三烯調(diào)節(jié)劑治療特殊類型的哮喘。 本節(jié)課重點(diǎn)介紹了哮喘病的成因、發(fā)病機(jī)制以及治療方法等。通過對本課程的學(xué)習(xí)我們大概了解了什么是哮喘，知道了如果室外空氣不好，有鼻炎、上呼吸道感染等都可能誘發(fā)哮喘。因此，在日常生活和工作中應(yīng)該注意在室外及時佩戴口罩，注意個人衛(wèi)生，經(jīng)常鍛煉身體以提高免疫力，這樣才能遠(yuǎn)離哮喘！

流行病學(xué) 哮喘可以在任何年齡發(fā)生。30%病人在1歲時有癥狀，80～90%哮喘兒童有他們的首次癥狀在4～5歲前。大部分受影響病兒只有偶然發(fā)作為輕中度，相對比較容易管理，少數(shù)為嚴(yán)重難治哮喘，常年發(fā)作多于季節(jié)性發(fā)作。開始年齡的早晚與預(yù)后關(guān)系并不十分清楚。多數(shù)嚴(yán)重受影響患兒喘息開始于出生后第一年，有過敏性疾病史(特別是特應(yīng)性皮炎、過敏性鼻炎)，親屬有哮喘病史的這些患兒可能有生長發(fā)育遲緩(不與吸入激素有關(guān)，因其最終高度可達(dá)正常)，胸部畸形是繼發(fā)于胸部過度膨脹及不正常肺功能。年幼哮喘患兒的預(yù)后一般是好的。長期研究指出50%哮喘病兒在10～20歲內(nèi)癥狀消失，但在成人還是會有發(fā)作可能。如有哮喘發(fā)生在2歲到青春期，緩解率約為50%。而有嚴(yán)重哮喘，并有激素依賴而且經(jīng)常住院的病人中約95%轉(zhuǎn)為成人期哮喘。與喘息有關(guān)的危險因素見表1。摘自Sliverae M,etal.Childhood Ashtma and Other Weezing Disorders, 2002 病理基礎(chǔ) 哮喘是氣道慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥，它包含炎癥細(xì)胞、介質(zhì)與氣道組織和細(xì)胞間復(fù)雜的相互作用，這種相互作用導(dǎo)致氣道壁的水腫，粘液分泌增加，引起急性支氣管收縮，亦可導(dǎo)致氣道對不同刺激呈高反應(yīng)性和氣道高度可逆性阻塞，進(jìn)一步可有氣道重塑及不可逆性氣流受限。 支氣管哮喘的定義 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(尤其是嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇、一般為廣泛多變的可逆性氣流受阻。多數(shù)患兒可經(jīng)治療或自行緩解。 嬰幼兒哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn) 嬰幼兒期的喘息癥狀主要為咳嗽、喘息、呼吸急促、夜間憋醒、語言不連續(xù)及喂養(yǎng)困難，誘因多為呼吸道病毒感染、運(yùn)動、大哭、大笑和情緒波動。呼吸道病毒感染、環(huán)境中過敏原的暴露、伴有過敏性鼻炎、胃食道返流也可以引起哮喘。在變應(yīng)原診斷方面，除病毒感染外常見的是室塵螨，其次是霉菌、蟑螂、蠶絲等吸入過敏原。嬰幼兒亦可進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，其陽性強(qiáng)度較弱，但臨床診斷符合率較高，而食物變應(yīng)原病史對診斷十分重要。皮膚特應(yīng)性低，另有假陽性，如食物過敏引起喘息常伴有其他過敏癥，如蕁麻疹、過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎，亦可有對食物過敏者表現(xiàn)為某一食物過敏時有拒食表現(xiàn)。如有體外測試條件可用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血中對變應(yīng)原特異性IgE。 嬰幼兒哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)是年齡＜3歲的嬰幼兒，(1)喘息發(fā)作≥3次；(2)發(fā)作時雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；(3)具有特應(yīng)性體質(zhì)，如嬰幼兒濕疹、變應(yīng)性鼻炎等；(4)一級親屬中有哮喘病等過敏史；(5)排除其它嬰幼兒時期的喘息疾病。凡具有以上第(1)、(2)、(5)條即可診斷哮喘。若喘息僅2次，又具有第(2)、(5)條時，先診斷為可疑哮喘。若同時具備第(3)或第(4)條時，可進(jìn)行哮喘治療性診斷，陽性者診斷為哮喘。 對于癥狀不典型的患兒，同時在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項(xiàng)支氣管舒張試驗(yàn)協(xié)助診斷，若陽性可診斷為哮喘：(1)速效β2受體激動劑溶液或氣霧劑吸入；(2)以0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射(最大不超過0.3ml/次)。在進(jìn)行以上任何1種試驗(yàn)后的15～30分鐘內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽性。 鑒別診斷 在嬰幼兒中，哮喘和急性呼吸道感染時均有廣泛氣道受累引起的喘息，但呼吸道癥狀亦可以由局部氣道阻塞引起，所以一定要想到鑒別診斷。 (一) 毛細(xì)支氣管炎 主要是由呼吸道合胞病毒及副流感病毒感染所致，好發(fā)于2~6月嬰兒，常于冬春季流行，廣西、浙江溫州、山西均有流行報導(dǎo)。喘息是急性呼吸道感染最常見的癥狀，尤其以病毒感染為著。第一次嬰幼兒喘息可能是毛細(xì)支氣管炎，而1歲時出現(xiàn)多次喘息就可能是哮喘，如根據(jù)哮喘治療有效，則有助于診斷。 (二) 喘息性支氣管炎 發(fā)生在3歲以內(nèi)，臨床表現(xiàn)為支氣管炎伴喘息，常有發(fā)熱、喘息，隨炎癥控制而消失，一般無呼吸困難，病程約一周。大部分到4~5歲時發(fā)作停止，現(xiàn)一般傾向如有典型呼氣相喘息，發(fā)作3次，并除外其他引起喘息疾病，即可診斷為哮喘，如喘息發(fā)作2次，有特應(yīng)性體質(zhì)、家族哮喘病史、血清IgE升高，應(yīng)及早進(jìn)行抗哮喘治療。許多國家已經(jīng)取消此名稱，我國的兒童哮喘常規(guī)將其納入可疑哮喘。 (三) 先天性喉喘鳴 先天性喉喘鳴是因喉部發(fā)育較差引起喉軟骨軟化，在吸氣時喉部組織陷入聲門而發(fā)生喘鳴及呼吸困難。于出生時或生后數(shù)天出現(xiàn)持續(xù)吸氣性喘鳴，重者吸氣困難，并有胸骨上窩及肋間凹陷。在俯臥位或被抱起時喘鳴有時可消失。喘鳴一般在6個月到2歲消失。 (四) 異物吸入 好發(fā)于幼兒及學(xué)齡前期，有吸入異物史，嗆咳可有可無，有時胸部X線攝片檢查無異常，應(yīng)作吸氣及呼氣相透視或攝片，可有縱隔擺動，或由于一側(cè)氣體滯留而兩肺透光度不一致。如X線檢查陰性，仍不能除外異物，可作支氣管鏡檢查。筆者曾見一氣道異物幼兒，肺部有發(fā)作性喘鳴，但無異物吸入史，X線檢查陰性后做支氣管鏡檢在支氣管壁取出西瓜子皮后喘息消失。偶有食道內(nèi)異物壓迫氣道引起喘息。 (五) 支氣管淋巴結(jié)核 支氣管淋巴結(jié)核可由腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管或因結(jié)核病變腐蝕和侵入支氣管壁導(dǎo)致部分或完全阻塞，出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴喘息，常伴有疲乏、低熱、盜汗、體重減輕?？勺鯬PD、X線檢查、痰結(jié)核菌檢查和測定血清抗體，疑有支氣管內(nèi)膜結(jié)核引起的氣道阻塞應(yīng)做支氣管鏡檢。 (六) 環(huán)狀血管壓迫 為先天性畸形，多發(fā)生于主動脈弓處，有雙主動脈弓或有環(huán)狀血管畸形。由一前一后血管圍繞氣道和食道，隨后兩者又合并成降主動脈，某些病例右側(cè)主動脈弓和左側(cè)主動脈韌帶形成一個環(huán)，前者壓迫氣管及食道。 (七) 胃食管返流 多數(shù)嬰兒進(jìn)食后發(fā)生返流，食管粘膜有炎癥改變，返流可引起反射性氣管痙攣而出現(xiàn)咳嗽、喘息，可行吞鋇X線檢查，近年來用食管24小時PH值監(jiān)測以助診斷。 (八) 先天性氣道畸形 如喉蹼、血管瘤、息肉等，先天性氣道發(fā)育異常造成喉部狹窄，若喉部完全阻塞者生后可因窒息而死亡。如喉部部分阻塞，哭聲減弱、聲嘶或失聲，有吸氣及呼氣時呼吸困難及青紫。體檢局部無炎癥表現(xiàn)，喉鏡檢查可見喉蹼；對息肉及血管瘤，X線檢查及支氣管鏡檢查有助診斷。 藥物治療 哮喘是一個慢性炎癥性疾病，應(yīng)該盡早應(yīng)用抗炎治療，吸入性激素是控制哮喘的首選藥物。治療中應(yīng)強(qiáng)調(diào)中、重度哮喘病人早期抗炎治療的重要性。雖然在年幼的哮喘患兒中，可能存在過度治療的情況，但有效使用抗變態(tài)反應(yīng)性的藥物及支氣管擴(kuò)張劑在縮短或減少喘息發(fā)作方面的效果比抗生素好，應(yīng)鼓勵衛(wèi)生保健專業(yè)人員在描述嬰幼兒期病毒相關(guān)的反復(fù)喘息時使用“哮喘”而不是其他術(shù)語。重要的是在按哮喘治療前后，患兒必須排除其他引起喘息的疾??；而按哮喘正規(guī)治療后仍有喘息反復(fù)發(fā)展，必須認(rèn)真檢查藥物的使用方法、親屬及患兒的依從性及進(jìn)一步排除其他引起喘息的原因。 (一) 糖皮質(zhì)激素 由于吸入性激素是抑制氣道粘膜下炎癥最有效的藥物，并能增加β2受體激動劑的支氣管擴(kuò)張作用，而在適當(dāng)劑量應(yīng)用下，不會有全身激素應(yīng)用的副作用，故其在哮喘治療中的地位受到高度重視，應(yīng)用范圍較以往明顯放寬。近年來丹麥Pedersen對早期哮喘患兒吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行觀察，認(rèn)為較早吸入皮質(zhì)激素可以防止哮喘發(fā)展成不可逆性的氣道阻塞，并對兒童發(fā)育無影響，并強(qiáng)調(diào)治療初期吸入較大劑量以達(dá)到對哮喘病情盡可能的最佳控制，如為重癥可短期應(yīng)用口服激素，治療不足所引起的后果要比糖質(zhì)激素所產(chǎn)生的副作用更嚴(yán)重。幼兒吸入丙酸培氯松(BDP)每日200～400μg是很安全的劑量，重度患兒可達(dá)600～800μg/日。應(yīng)用布地奈德(BUD)時酌情調(diào)整用量，應(yīng)用氟替卡松時劑量則減半。一旦病情控制，穩(wěn)定后則應(yīng)降至常規(guī)吸入劑量。 年幼兒在應(yīng)用定量氣霧劑激素吸入時應(yīng)配合面罩儲霧罐吸入BDP或BUD，劑量為200～1000μg/日。對于年幼的哮喘患兒吸入定量氣霧劑有困難或重癥患兒可用布地奈德懸液，0.5～1mg/次。每日1～2次，可合用β2受體激動劑和/或抗膽堿類藥物溶液一起霧化吸入。病情控制后，則可停用平喘藥。布地奈德懸液吸入可達(dá)數(shù)周至數(shù)月或更長時間，或酌情改用氣霧劑吸入。吸入激素療程偏長，達(dá)1年以上，現(xiàn)亦有主張輕、中度患者療程可達(dá)3～5年。吸入激素后應(yīng)漱口，以減少口腔鵝口瘡及聲嘶的發(fā)生。 (二) 支氣管擴(kuò)張劑 1．β2受體激動劑 短效β2受體激動劑是最有效的支氣管擴(kuò)張劑(沙丁胺醇、特布他林)，現(xiàn)主張在有癥狀時按需吸入，但在癥狀未完全控制時，用作激素吸入的補(bǔ)充治療，但其使用劑量每天＜3～4次，每次2揪(100μg/揪)，但在常規(guī)劑量不能控制時，一般不再增加劑量，而是強(qiáng)調(diào)找出是否有過敏原接觸，除外吸入技術(shù)掌握不佳，或氣道抗炎癥治療量不足，或選擇藥物劑型不適當(dāng)，是否伴隨過敏性鼻炎或夜間哮喘發(fā)作癥狀被忽視等情況，應(yīng)針對以上情況加用抗組胺類藥物、長效控釋茶堿或長效β2激動劑口服或增加激素吸入量。 2．茶堿類 對平滑肌有直接松弛作用，并能抑制磷酸二酯酶，阻止氣道平滑肌內(nèi)cAMP分解，使平滑肌張力降低，氣道擴(kuò)張。現(xiàn)認(rèn)為茶堿有一定抗炎作用，并偏向用于夜間發(fā)作的哮喘患者。常用控釋茶堿，劑量6～8mg/kg.日，分2次口服。在哮喘嚴(yán)重發(fā)作時，可給一負(fù)荷劑量茶堿靜脈給藥，4～5mg/kg.次，在20分鐘左右輸入，＜2歲或6小時內(nèi)用過茶堿者，首次劑量減半。 3．抗膽堿類藥物 異丙托溴胺(ipratropium bromide)對氣道平滑肌有較強(qiáng)松弛作用，而對心血管系統(tǒng)作用較弱，出現(xiàn)峰值時間約在30～60分鐘。有預(yù)防哮喘的作用，其作用部位以大、中氣道為主，而β2受體興奮劑主要作用于小氣道。故兩藥有協(xié)同作用，臨床常作β2受體激動劑的輔助劑，對嬰幼兒哮喘療效較佳，臨床應(yīng)用以氣霧劑及霧化吸入為主。愛喘樂氣霧劑劑量：20μg/揪，1～2揪/次，3～4次/日。 4．硫酸鎂 鎂為人體最豐富的離子之一，關(guān)于鎂離子擴(kuò)張支氣管的機(jī)制，至今未完全清楚，一般認(rèn)為鎂能調(diào)節(jié)多種酶的活性，能激活腺苷環(huán)化酶，激活低下的腎上腺素能β受體的功能，并降低支氣管平滑肌的緊張度，使支氣管擴(kuò)張而改善通氣情況。兒童用量為0.025g/kg.次(25%硫酸鎂0.1ml/kg.次)加10%葡萄糖溶液20ml，在20分鐘內(nèi)靜脈滴注，每日1～3次，可連續(xù)使用2～3天，能取得一定支氣管解痙及鎮(zhèn)靜作用。 (三) 過敏介質(zhì)釋放抑制劑 1．白三烯受體調(diào)節(jié)劑 如孟魯斯特鈉、扎魯斯特。能選擇性抑制氣道平滑肌中白三烯多肽的活性，并有效預(yù)防和抑制白三烯所導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤及支氣管痙攣，能減少氣道因變應(yīng)原刺激引起的細(xì)胞和非細(xì)胞性炎癥物質(zhì)，能抑制氣道高反應(yīng)。對二氧化硫、運(yùn)動和冷空氣等刺激及各種變應(yīng)原如花粉、毛屑等引起的速發(fā)相和遲發(fā)相炎癥反應(yīng)均有抑制作用。主要用于過敏原(變應(yīng)原)誘發(fā)的輕度哮喘、運(yùn)動誘發(fā)的氣道痙攣及阿司匹林誘發(fā)的哮喘。與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療中、重度持續(xù)哮喘患兒，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高吸入性糖皮質(zhì)激素的療效。扎魯斯特適用于12歲以上兒童哮喘的長期預(yù)防治療，孟魯斯特可用于2～5歲兒童，4mg口服，每天1次。 2．抗組胺藥物 (1) 色甘酸鈉(sodium cromoglycate，SCG)：為抗過敏藥，抑制肥大細(xì)胞等釋放介質(zhì)，阻止遲發(fā)反應(yīng)和抑制非特異性支氣管高反應(yīng)性。在哮喘發(fā)作前給藥能防止I型變態(tài)反應(yīng)和運(yùn)動誘發(fā)哮喘，副作用少，在輕中度哮喘患兒可用色甘酸鈉。2mg、5mg/揪氣霧劑(每次2揪)每日3～4次吸入。 (2) 氯雷他定、西替利嗪等：具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，用于哮喘中的作用較弱，但可以用于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患兒，亦有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用于反復(fù)呼吸道感染或?qū)︱x、蒿花粉過敏的嬰幼兒中可以減少哮喘的發(fā)生。 (四) 其他藥物 1．免疫調(diào)節(jié)劑 因反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者可酌情加用免疫調(diào)節(jié)劑，如胸腺肽、卡介菌核糖核酸、黃芪、槐耳等。 2．中藥 急性發(fā)作期辨證施治。緩解期以健脾、補(bǔ)腎扶正等方法進(jìn)行預(yù)防治療。 (五) 抗生素應(yīng)用 一般過敏因素引起的哮喘發(fā)作不必用抗生素，如有細(xì)菌感染可根據(jù)感染情況選用相應(yīng)抗生素。 嬰幼兒哮喘的長期治療方案 哮喘是慢性疾病，需進(jìn)行長期管理，并在治療中采用了階梯式治療方案。嬰幼兒應(yīng)采用帶有面罩的儲霧罐輔助吸入定量氣霧劑。 嬰幼兒哮喘的管理教育 哮喘為氣道慢性炎癥，常有急性發(fā)作，治療的目的在于規(guī)范用藥，控制或減少發(fā)作，也是哮喘治療的根本。這不但需要醫(yī)護(hù)人員的正確指導(dǎo)，更需要患者的積極配合。但臨床上常見很多患者緩解后或一段時間不發(fā)作，家長即誤認(rèn)為已痊愈，或擔(dān)心藥物副作用，自行停藥，以致哮喘反復(fù)發(fā)作。所以如何對哮喘患兒和家長進(jìn)行積極的宣傳教育，使其自我管理，堅持用藥，正確用藥對有效控制哮喘非常重要。為此應(yīng)注意以下幾方面工作： (一) 加強(qiáng)宣傳教育 通過多種方式如哮喘知識講座、錄象、知識競賽、電視、發(fā)放宣傳資料或科普書籍等，對患兒及其家長進(jìn)行哮喘知識的普及，解答家長提出的各種問題，使之對哮喘這個慢性疾病有一個較為全面正確的了解，比如病因、病情嚴(yán)重程度、危害、預(yù)后以及堅持治療的益處。消除患兒家長對哮喘的錯誤看法，消除對吸入性糖皮質(zhì)激素副作用的擔(dān)心，增強(qiáng)治療的信心，提高其經(jīng)常就診的自覺性及堅持長期治療的依從性，從而減少嚴(yán)重哮喘的發(fā)生，保證正常的生活，減輕社會和家庭的負(fù)擔(dān)，減少哮喘引起的死亡，使絕大多數(shù)哮喘患者擁有豐富多彩的人生。 (二) 制定個體化的治療方案 將最佳的治療方案提供給患兒家長，使其對各種藥物有所了解，教會家長自己控制哮喘，使患兒在哮喘發(fā)作時能夠得到恰當(dāng)?shù)膽?yīng)急治療，并能預(yù)防嚴(yán)重哮喘發(fā)作。 (三) 指導(dǎo)患兒正確掌握吸藥技術(shù) 吸入療法是一種新的給藥措施，很多患兒不習(xí)慣使用，吸藥技術(shù)掌握不好，致使影響治療效果。因此在患兒初次就診時，應(yīng)耐心指導(dǎo)教會患兒及家長如何使用并在以后就診時加以糾正。很多患者吸入藥物后療效不佳是由吸入方法不正確所致。 (四) 指導(dǎo)患兒家長做好家庭管理和監(jiān)測 哮喘常反復(fù)發(fā)作，即使堅持吸入治療，某些情況下仍有可能發(fā)作。因此應(yīng)對患兒進(jìn)行家庭管理和監(jiān)測，讓其家長了解哮喘發(fā)作的誘因、先兆，及時就診或用藥加強(qiáng)治療，控制病情，減少嚴(yán)重哮喘發(fā)作，避免住院治療。同時注意改善生活和工作環(huán)境，避免接觸過敏原或觸發(fā)因素。 (五) 與哮喘患兒家長建立良好的醫(yī)患關(guān)系 尊重體諒患兒，與家長經(jīng)常保持聯(lián)系，有利于對患兒進(jìn)行有效管理，監(jiān)測病情，也有利于提高其堅持長期治療的依從性。 嬰幼兒哮喘的護(hù)理 急性發(fā)作期的護(hù)理要注意，嬰幼兒的氣道窄，很小的變化，如輕微阻塞、痰液粘栓和支氣管痙攣都很容易引起氣道阻力增加，因此要密切觀察病情。嬰幼兒喘息的發(fā)作常與病毒感染有關(guān)，由于呼吸道病毒感染增加了氣道炎癥、損傷氣道上皮、β2腎上腺素能受體功能受損，增加氣道炎癥及反應(yīng)性，因此平時應(yīng)注意與環(huán)境中呼吸道病毒感染患者的隔離，同時應(yīng)加強(qiáng)戶外活動增強(qiáng)體質(zhì)，并注意營養(yǎng)及維生素補(bǔ)充。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科 張亞梅寫在課前的話本課件講述了兒童鼻竇炎的概括，包括定義、分類及兒童鼻竇炎的發(fā)病特點(diǎn)。學(xué)員通過本課件的學(xué)習(xí)，要熟悉以上內(nèi)容，并掌握兒童鼻竇炎的治療方法，如藥物治療、沖洗治療、外科干預(yù)治療等，及各自治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)及適用范圍，掌握嬰幼兒鼻竇炎的治療方法。一．非變應(yīng)性鼻炎（一）概況 定義：不是由過敏原引起的鼻腔內(nèi)粘膜表層炎癥反應(yīng)，而是以慢性鼻腔癥狀為主要表現(xiàn)的一大類鼻腔疾病。 流行病學(xué)：鼻炎是世界范圍內(nèi)最常見的疾病之一，發(fā)病率約 20.4 ％。 發(fā)病狀況分布：成人 > 兒童，女性 > 男性，持續(xù)性 > 間歇性。 70 ％的非變應(yīng)性鼻炎在成年后； 70 ％的變應(yīng)性鼻炎發(fā)病在兒童期。 （二）非變應(yīng)性鼻炎的分類 按發(fā)生頻率分類： 1 ．常見： 血管運(yùn)動性 ( 常年性非變應(yīng)性鼻炎 ) 、慢性鼻竇炎、結(jié)構(gòu)相關(guān)性 ( 中隔，鼻甲，鼻閾 ) 、鼻息肉、藥物、阿司匹林敏感、物理 / 化學(xué) / 刺激物。 2 ．少見：甲狀腺功能減退、萎縮性鼻炎、全身免疫性疾病、腦脊液鼻漏、其他結(jié)構(gòu)病變、異物、纖毛運(yùn)動障礙、鼻腔肥大細(xì)胞增多癥。 兒童鼻竇炎有哪些發(fā)病特點(diǎn)？二．兒童鼻竇炎的發(fā)病特點(diǎn) （一）多發(fā)，跟季節(jié)和環(huán)境密切相關(guān) 冬春季節(jié)發(fā)病率高，呼吸道的感染率高。兒童平均每年約感冒 4 – 8 次， 上呼吸道感染患兒約 5% - 10% 發(fā)展成鼻竇炎。 （二）年齡小的兒童在急性期很易出現(xiàn)全鼻竇炎 發(fā)病時全身癥狀較重：發(fā)熱、乏力、頭痛重，此時鼻塞表現(xiàn)嚴(yán)重，影響進(jìn)食、睡眠。 （三）過敏反應(yīng)是導(dǎo)致鼻竇炎的重要因素 過敏和感染?；旌显谝黄?。 （四）兒童鼻竇炎的癥狀跟某些疾病的癥狀相似，容易誤診 頭痛是鼻竇炎最常見的癥狀 ， 但鼻竇炎的頭痛跟其他疾病的頭痛有區(qū)別，如由眼科的弱視、近視、散光，先天性的血管畸形，血管神經(jīng)性頭痛及精神因素等原因引起。 （五）兒童鼻竇炎遷延不愈跟某些疾病密切相關(guān) 如腺樣體肥大，導(dǎo)致鼻腔和鼻竇的分泌物引流不暢；還有腺樣體炎會加重鼻竇炎的發(fā)展。 腺樣體肥大 腺樣體不大 腺樣體肥大 腺樣體不大 纖維 ( 電子）鼻咽喉鏡檢查 （六）兒童鼻竇炎并發(fā)癥的影響 兒童鼻竇炎會誘發(fā)或加重哮喘，引起急性或滲出性中耳炎。（七）對個人和全家的生活質(zhì)量造成影響 有關(guān)兒童鼻竇炎的特點(diǎn)描述不正確的是（）窗體頂端A. 夏季發(fā)病率高B. 過敏反應(yīng)是導(dǎo)致鼻竇炎的重要因素C. 容易與其他疾病相混誤診D. 年齡小的兒童在急性期很易出現(xiàn)全鼻竇炎窗體底端A. 夏季發(fā)病率高B. 過敏反應(yīng)是導(dǎo)致鼻竇炎的重要因素C. 容易與其他疾病相混誤診D. 年齡小的兒童在急性期很易出現(xiàn)全鼻竇炎正確答案：A解析：兒童鼻竇炎在冬春季節(jié)發(fā)病多。三．兒童鼻竇炎的治療（一）藥物治療 全身用藥包括抗生素、抗組胺藥、中藥、黏液促排劑； 局部用藥包括鼻噴激素、減充血劑。 1. 抗生素治療 ①感染的細(xì)菌 兒童鼻炎鼻竇炎主要以感染為主。細(xì)菌性鼻竇炎的常見致病菌：肺炎鏈球菌是急性、亞急性和復(fù)發(fā)性急性細(xì)菌性鼻竇炎的最常見致病菌；流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌 MC 在細(xì)菌性鼻竇炎中也占有相當(dāng)重要的地位。這三種占急性鼻竇炎菌種的 70% 以上。 ②抗生素的選擇原則 以臨床證據(jù)為基礎(chǔ)，爭取最大的治療效果，較好的用藥安全性，較低的治療費(fèi)用，選擇涵蓋抗肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等易感菌譜。 ③抗生素的耐藥及依從性問題 抗生素的廣泛應(yīng)用，使耐藥性逐年增加。大劑量短期使用，可減輕耐藥性。 兒童患者的依從性是臨床兒科醫(yī)師應(yīng)特別關(guān)注的問題，有一個關(guān)于依從性比較的統(tǒng)計，患兒連續(xù)口服 3 天依從性好于連續(xù)口服 5 天， 1 次 / 天 用藥好于 3 次 / 天 用藥。多次和長期的給藥方案會使依從性下降。有相關(guān)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，一天一次給藥，依從性最高可達(dá) 73% ， 一天兩次的話最高也能達(dá) 70% 左右，一天三次就降到 50% ，一天四次則最多 30% - 40% 。除每天給藥次數(shù)外，給藥天數(shù)也有很大影響。給藥 3 – 5 天，依從性可達(dá) 50% ，給藥 7 天降到 29% ， 10 天則只有 19% 。 ④抗生素使用方法 一線用藥以青霉素為首選；二線用藥以阿莫西林加克拉維酸為主，這些藥物對產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶的菌群有很好效果；三線用藥采用頭孢三代，主要針對高耐藥性的肺炎鏈球菌。對于慢性鼻竇炎，需特別注意厭氧菌的感染。 ⑤用藥時間 急性鼻竇炎要用藥 10 － 14 天，慢性鼻竇炎通常用藥 4 – 8 周以上。 ⑥ EPOS 對于慢性鼻竇炎建議 三個月小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對于消除鼻竇炎癥有效，但不是用于抗菌作用。這在在成人有較好的效果，在兒童中應(yīng)用于難治性慢性鼻竇炎，這其中也有長時間用藥的依從性問題。 2. 中藥 有小兒鼻炎片、鼻淵舒、鼻竇炎口服液、鼻咽清毒沖劑，主要作用是清熱、解毒、開竅。 3. 黏液促排劑 作用是稀化鼻腔分泌物，使其易排出；恢復(fù)黏液毯的功能。品種有吉諾通、仙璐貝、沐舒坦。 4. 鼻噴激素 減輕水腫，特別是細(xì)胞內(nèi)水腫，降低過敏反應(yīng)，減輕癥狀，是感染性鼻竇炎的輔助治療。 過敏性鼻炎 常年性非過敏性鼻炎 鼻息肉 布地奈德 ＶＶＶ丙酸氟替卡松 ＶＸＸ糠酸莫米松 ＶＸＸ鼻噴激素的種類（根據(jù) SFDA 批準(zhǔn)的鼻內(nèi)激素適應(yīng)證，參見各產(chǎn)品說明書） 5. 減充血劑 羥甲唑林（達(dá)芬霖），有 2 - 6 歲兒童劑型和成人劑型；賽諾唑林，也有兒童劑型和成人劑型。 以前用的麻黃素噴鼻劑應(yīng)淘汰。麻黃素不容易買到，且對鼻黏膜有刺激作用，可引起藥物性鼻炎。 鼻腔減充血劑的使用原則有短期使用；低濃度使用，有利于通氣和引流。若病變以組織間質(zhì)水腫、增生為主，減充血劑并不是一個好的選擇。 （二）鼻沖洗治療 是一種安全、有效、副作用少的治療方法，可清潔鼻腔粘膜，減少有害物質(zhì)的刺激；增強(qiáng)粘膜的抵抗力，增加毛細(xì)血管彈性；由于鼻腔阻塞，膿性分泌物不易排出，可稀釋膿涕使其易于擤出或?qū)⑵錄_出，有較好的引流作用。 沖洗液種類：高張鹽溶液、等張鹽溶液、林格式液、純凈水。 可加藥物：普米克令舒 1 mg/2 ml ；沐舒坦 15 mg/2 ml ；生理鹽水 10 ml 。 儀器的類型：正壓型，負(fù)壓型，噴霧型（適合兒童）。 （三）外科干預(yù)治療 有腺樣體切除術(shù)和功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)。 1. 腺樣體切除術(shù) 腺樣體肥大被認(rèn)為是兒童慢性鼻竇炎的重要原因： （ 1 ）腺樣體過度肥大引起機(jī)械性阻塞，使鼻腔分泌物引流不暢，炎癥和感染的惡性循環(huán)； （ 2 ）腺樣體作為一個細(xì)菌寄生的病灶，為慢性感染提供了自然疫源地； （ 3 ）腺樣體的免疫功能異常使鼻咽部黏膜易感染和水腫，這種炎癥和水腫進(jìn)而影響到鼻腔、鼻竇黏膜。 2. 鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)（ FESS ） 手術(shù)目的：以解除鼻腔鼻竇解剖學(xué)異常造成的機(jī)械性阻塞、結(jié)構(gòu)重建、達(dá)到改善鼻腔和鼻竇的通氣和引流的目的。 手術(shù)方式：清除息肉和嚴(yán)重病變的組織，開放竇口。 兒童鼻竇炎的階梯治療方案應(yīng)如何執(zhí)行？（四）階梯性治療方案 1. 第一階段 是系統(tǒng)的藥物治療?？捎每股?、局部糖皮質(zhì)激素、黏液促排劑、鼻腔鼻竇沖洗。強(qiáng)調(diào)劑量和時間要足夠。 2. 第二階段 解除鼻阻塞和病原菌隱藏的場所?？捎盟幬锛酉贅芋w切除術(shù)或鼻息肉切除術(shù)。強(qiáng)調(diào)手術(shù)范圍要小，損傷要輕。 3. 第三階段 經(jīng)過充分的藥物和前期治療效果不佳，可考慮鼻內(nèi)鏡下功能性鼻竇微創(chuàng)術(shù)。強(qiáng)調(diào)有多發(fā)性息肉和嚴(yán)重的鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常，可考慮行此手術(shù)。 （五）嬰幼兒鼻炎的治療 要針對病因治療。如因感染而致，鹽水噴鼻或鼻沖洗，中藥，短期的、低濃度的減充血劑，口服減充血劑（艾暢）。如因過敏所致可口服抗組胺藥，局部用抗組胺藥（立復(fù)汀），鼻噴激素或霧化。 兒童鼻炎、鼻竇炎的處理有它自己的特點(diǎn)，跟成人有很大的不同。原則是以保守治療為主，用藥要得當(dāng)。手術(shù)治療一定要選擇嚴(yán)格的適應(yīng)癥，不能輕易做FESS手術(shù)，這是需要嚴(yán)格掌握的。