南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院象湖院區(qū)

距離上一篇科普已過去許久，很多讀者可能會疑惑，王醫(yī)生最近干嘛去了，怎么能忘記學(xué)習(xí)呢；還有人疑問王醫(yī)生是不是專攻的男性疾病的，其他泌尿系統(tǒng)疾病會看嗎？今晚，王醫(yī)生再次上線啦，本次給各位一起學(xué)習(xí)泌尿系結(jié)石的相關(guān)內(nèi)容。其實泌尿系結(jié)石的發(fā)病率遠(yuǎn)比尿道狹窄發(fā)生率要高，無論是在門診還是住院病房，患者人數(shù)都可以占據(jù)半壁江山。結(jié)石形成的原因是極其復(fù)雜的，且是多因素的。遠(yuǎn)比普通老百姓說的與菠菜，豆腐等單純飲食因素更為繁復(fù)。從全國范圍來看，南方人結(jié)石患病率遠(yuǎn)比北方人高，有學(xué)者認(rèn)為這種現(xiàn)象可能與北方人更喜好吃醋有關(guān)，并且一項體外研究也證實醋酸可抑制結(jié)石的產(chǎn)生（事實說明南方人偶爾吃吃醋，沒什么不好的）。結(jié)石的發(fā)病也具有季節(jié)性和性別差異，夏季高溫、工作環(huán)境炎熱，尤其是喜好運動的男性患者因大量體液蒸發(fā)而未及時補充，濃度更高的尿液其內(nèi)結(jié)晶必定更容易析出成核（所以在此提醒運動量偏大的群體，一定要記得及時增加飲水量哦）。此外結(jié)石的產(chǎn)生與自體代謝（腎小管酸中毒；尿液中促成核物質(zhì)鈣離子、尿酸鹽、草酸鹽增多而抗成核物質(zhì)枸櫞酸鹽較少）、局部解剖異常（髓質(zhì)海綿腎，腎盂輸尿管狹窄梗阻等導(dǎo)致尿液排出受阻）以及遺傳（其實任何慢性疾病都與你的基因異常有關(guān)）等因素均相關(guān)。那么有人就會問，這么多的高危因素，我們患者該如何去預(yù)防呢？的確是，目前為止由于結(jié)石病因的錯綜復(fù)雜，以及患者的依從性不高，結(jié)石得預(yù)防手段仍然有限，多飲水，適當(dāng)運動是普適的方式，24小時尿液分析，結(jié)石理化成分檢測更能反應(yīng)結(jié)石的內(nèi)部分子構(gòu)成，因此也更有利于科學(xué)的預(yù)防結(jié)石，以此降低復(fù)發(fā)率。我們知道，根據(jù)結(jié)石所處于的解剖位置不同泌尿系統(tǒng)結(jié)石有腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石等不同命名區(qū)別，那么，有人肯定會疑惑這些結(jié)石究竟是在哪里產(chǎn)生的呢？其實對于大部分（小孩及老年人單發(fā)膀胱結(jié)石除外）來講，結(jié)石的產(chǎn)生均來自于腎臟里的一個叫做腎乳頭（因為形似乳頭被命名）的結(jié)構(gòu)，每個腎臟約有十幾個，這個腎乳頭就像熔巖洞里的鐘乳石一樣，每天24小時不間斷產(chǎn)生尿珠，然后不斷向外排泄流并向腎盂腔匯合最后緩慢向下輸送，從而達到排出體內(nèi)廢水，完成人體自凈的目地。研究者通過超顯微鏡發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石患者腎乳頭上會存在名叫Randall斑的鈣鹽斑塊，它沉積在腎乳頭的間質(zhì)組織中，當(dāng)尿路上皮的完整性受到破化，Randall斑暴露于尿液中，其表面將被尿液有機分子覆蓋及無機鹽離子覆蓋，在其表面可生成晶體，并且基質(zhì)和晶體相交替，最終結(jié)晶從基質(zhì)架構(gòu)中逸出，晶體向外延伸至尿液中去，并形成結(jié)石。當(dāng)結(jié)石長到一定大小，就會脫落掉入腎盂腔，此時就叫做腎結(jié)石。有的結(jié)石可能會一路下行，到輸尿管，膀胱，尿道，卡在不同的地方，就稱作不同部位的結(jié)石。那么有人會問，結(jié)石對我們?nèi)梭w有什么危害呢，其實結(jié)石本身只是一種無機礦物質(zhì)，不像腫瘤那樣可怕，看起來人畜無害，容易被人忽略。確實在結(jié)石沒有堵住尿液排出通道時，很多患者其實根本就沒有任何不適。但是當(dāng)結(jié)石一旦堵塞導(dǎo)致尿液排出不暢，此時結(jié)石的威力就會展現(xiàn)出來。腎盂尿淤積會導(dǎo)致腎積水（腎積尿）加重，腎臟擴張，腎包膜神經(jīng)受到牽張力，會產(chǎn)生疼痛感，這就是我們常說的腎絞痛，在門急診也經(jīng)?？梢钥吹浇Y(jié)石患者捂著腰部呻吟而來，疼痛發(fā)作時常還伴隨有惡心嘔吐的感覺。這類有痛的患者看病通常來的比較及時，及時處理后預(yù)后一般是比較好的。但還有部分人群沒有明顯疼痛感或者疼痛可以忍受，遲遲不來就診，那么更多問題也會隨之而來。隨著腎臟積水逐漸加重（腎臟產(chǎn)生的尿無法持續(xù)排除，產(chǎn)多出少），時間久了后，腎臟就會像個氣球樣，越脹越大，腎臟的肉（腎實質(zhì)）也會越壓越薄，日積月累，這時候可怕的就來了，我們的腎臟這層肉是集合了所有腎臟的功能單位，被壓縮變薄后，功能單位就會嚴(yán)重受損，嚴(yán)重會導(dǎo)致少尿、無尿、腎功能不全、尿毒癥的產(chǎn)生，而且這種損害往往不可逆，所以結(jié)石引起腎積水了一定要及時就醫(yī)，不然可能腎功能不保，需永久腎透析，而不是一般患者認(rèn)為的結(jié)石不痛就不嚴(yán)重。除了疼痛，腎功能損害，結(jié)石的第三大危害也是最嚴(yán)重的問題-腎積水感染化膿，本是有菌的尿液因結(jié)石梗阻無法排出，長時間后腎臟里的細(xì)菌會大量繁殖，初始患者可能是腎區(qū)疼痛加重，而后發(fā)熱，寒戰(zhàn)，打消炎水效果不佳，或者反反復(fù)復(fù)。當(dāng)高漲的腎盂內(nèi)大量細(xì)菌逆流進入腎臟毛細(xì)血管從而到達體循環(huán)侵襲全身各大臟器，就會引起膿毒敗血癥，重者可能感染性休克，一旦拖到這一步死亡率可高達50%，那時候可能真的就是拿錢買命也不一定能救得回，所以告誡各位讀者，有結(jié)石問題得早看，真的是早看早好。今天的話題講的有點沉重，只是希望大家要重視。作為醫(yī)生，我希望不要看到我的每一位讀者，但生病又不是可選擇的事，所以希望大家多多了解基本科普知識，能做到心中有數(shù)，及時就醫(yī)，不要讓小小結(jié)石，危害家人生命健康。想想人就是這樣，總希望煩心的日子快點走，又盼望幸福的日子能慢慢來，最近的這兩周，雖然很短，但又覺很漫長，希望能繼續(xù)捕捉人間美好，沿著自己的軌跡，循序漸進。今天是2022-11-22日，我在江西南昌，祝福每一位幸福安康！下一講，我將繼續(xù)和大家分享泌尿系結(jié)石治療相關(guān)內(nèi)容，敬請期待！

在第一篇日記中，我們大致了解了尿道狹窄的病因、臨床表現(xiàn)與評估方法。接下來，我們一起學(xué)習(xí)尿道狹窄的治療措施。尿道狹窄根據(jù)狹窄病變的長度治療方法各有不同，對于初次診斷膜性狹窄（＜5mm）的患者，可首選尿道狹窄內(nèi)擴張的方法治療，其原理就是通過逐級擴張，物理撕開瘢痕狹窄，然后留置導(dǎo)尿管支撐狹窄段，待病變部位愈合后方可拔出尿管，留置尿管時間需根據(jù)具體情況設(shè)定，一般為2-4周。狹窄內(nèi)擴張的優(yōu)點顯而易見，手術(shù)操作簡便，創(chuàng)傷小，操作重復(fù)性高。但需嚴(yán)格掌握適用人群，因為不恰當(dāng)?shù)姆磸?fù)尿道擴張會加重病變部位損傷，尿外滲炎性損傷最終導(dǎo)致狹窄瘢痕越發(fā)嚴(yán)重，病變長度加劇，治療難度將進一步提升。筆者單位的經(jīng)驗是，對于首次擴張治療后失敗的患者，除非患者自身病情不允許，二次治療盡量避免選擇擴張方案。第二種常見的方法為經(jīng)尿道狹窄瘢痕切除，此種方法常見于前列腺列術(shù)后，前列腺部尿道瘢痕狹窄以及膀胱頸部疤痕攣縮所致尿道狹窄，通過電切環(huán)逐層切除瘢痕狹窄部已達到解除梗阻的目的，有的單位在切除后為了減少疤痕形成，會選擇在狹窄部位定點局部注射糖皮質(zhì)激素或絲裂霉素。但也有學(xué)者認(rèn)為反復(fù)熱刀（電切環(huán)）切除會加劇局部瘢痕生長，從而加重狹窄程度，因此更建議使用冷刀（擴張器）治療尿道狹窄，二者的孰是孰非，仍需未來進一步研究探討。對于治療反復(fù)失敗的前列腺部及膀胱頸部尿道狹窄，前列腺及膀胱頸完全切除+膀胱尿道Y型成形術(shù)是目前可用的治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后有瘢痕復(fù)發(fā)，完全尿失禁的風(fēng)險，對于老年及基礎(chǔ)疾病較多的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。第三種方法是目前全球來看較為新穎的方法，尿道金屬覆膜支架（尿道BUS支架，尿道allimu支架），相比較既往的金屬管狀支架而言，其由大口徑超彈性的金屬網(wǎng)狀合金和緊覆表面的聚合物涂層薄膜組成，具有更高親和力、更低感染率、留置時間更久的特點。大致方法是前期通過擴張器將瘢痕部位完全撐開（對于尿道完全閉鎖的患者，前期需用鈥激光將瘢痕部位燒灼至正常尿道），之后二期入院通過專用的支架釋放器在直視下將覆膜支架釋放在狹窄部位以長期支撐病變部位。該治療方法的顯著優(yōu)點是完全腔內(nèi)操作，創(chuàng)傷小，而且留置時間長，對于合適患者有可能達到治愈性效果。此外另一個顯著的優(yōu)點是相較于開放手術(shù)，此方法對性功能影響較小，尤其適用于年輕男性患者，部分患者在術(shù)后仍有機會維持正常性生活。筆者所在單位近一兩年來開展近15例該手術(shù)，大部分患者恢復(fù)良好。由于此支架并非永久性支架，術(shù)后需定期門診隨訪，拔支架時間需更具具體情況而定。第四種開放尿道成形術(shù)，此方法歷史悠久，隨著近年來對尿道解剖的深入了解，手術(shù)方案技巧的改進，已然成為復(fù)雜性尿道狹窄治療的金標(biāo)準(zhǔn)。對于短段（1-2cm）的前尿道及球膜部尿道狹窄，可采取直接尿道疤痕完全切除聯(lián)合端端吻合的方式恢復(fù)尿道的連續(xù)性。對于長段甚至是超長段前尿道狹窄，通常需要需要移植物卷管來重建尿道，常見的替代物為陰莖臨近皮瓣，口腔及舌粘膜。這要求患者患處及口腔處有足夠健康且血供豐富的皮膚及粘膜以供取材，以此才能提高移植物的成活率。對于局部衛(wèi)生狀況欠佳病情復(fù)雜患者，分期尿道成形能夠降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功率。部分患者陰莖陰囊皮膚慢性炎癥感染，水腫潰爛甚至癌變，導(dǎo)致沒有健康皮膚可用，則只能行永久性尿道會陰造瘺（術(shù)后需永久蹲著小便）。騎跨傷以及骨盆骨折，常常導(dǎo)致球膜部尿道狹窄，復(fù)雜及長段的后尿道狹窄常常因為局部解剖復(fù)雜，毗鄰血管，勃起神經(jīng)及直腸，手術(shù)難度及風(fēng)險將大大提升。狹窄段切除后，為了能獲得足夠長的吻合尿道以及縮短吻合距離，充分游離尿道遠(yuǎn)端+陰莖海綿體縱隔劈開+恥骨下緣部分切除+陰莖海綿體轉(zhuǎn)位術(shù)是目前可用的手術(shù)方式，盡力使修剪后的尿道斷端呈現(xiàn)櫻桃小嘴樣且能無張力吻合。由于后尿道狹窄位置深且毗鄰復(fù)雜，患者術(shù)后可出現(xiàn)陰莖縮短，陰莖發(fā)涼，勃起功能障礙，甚至完全陽痿（尿道狹窄部位越往深部走，性神經(jīng)越集中，術(shù)后ED發(fā)生率越高），這一點在術(shù)前一定要和患者及家屬交代清楚，爭取患者的理解與配合。此外，所有尿道成形手術(shù)均有術(shù)后傷口感染，出血，尿道狹窄復(fù)發(fā)，尿道瘺的風(fēng)險，可能需二次手術(shù)，因此術(shù)后需門診定期隨診。對于尿管留置時間的問題，筆者一般建議導(dǎo)尿管術(shù)后留置4-6周，膀胱造瘺管是在導(dǎo)尿管拔除后確認(rèn)能正常排尿往后延遲4周，最為保險?；颊叱鲈汉笮瓒囡嬎３忠魍〞臣澳蛏辶?，傷口處勤加換藥，預(yù)防感染，增強營養(yǎng)補充，提升身體素質(zhì)，以加快機體痊愈。（此內(nèi)容僅供參閱，個體情況請咨詢就診醫(yī)師）筆者所在單位，作為江西省領(lǐng)頭的醫(yī)療綜合體，每年接納各種尿道狹窄患者可達100余例，成功開展各種尿道重建手術(shù)，能取得較為高的治療效果，為全省男性同胞，心身健康，性福生活保駕護航！今天是2022-11-2日深夜，今天的感動來自上班路上無意間看見的一朵小紅花，經(jīng)歷一年的風(fēng)吹日曬，縱使軀體萬般疲憊，它仍如約而至，仰首挺胸，孕育自己的美麗。感嘆生命的頑強，贊嘆自然的偉大。下一期，我將和大家一期學(xué)習(xí)探討泌尿系結(jié)石相關(guān)內(nèi)容，敬請期待！

尿道狹窄并非常見的泌尿系統(tǒng)疾病，女性少見，尿道狹窄可發(fā)生于整個尿道部位（膀胱頸、尿道前列腺部、尿道膜部、尿道球部，陰莖部尿道以及尿道外口），尿道損傷后期炎性瘢痕形成最終導(dǎo)致尿道狹窄閉塞，而進行性排尿困難、費勁，尿線變細(xì)，甚至尿閉是患者常見的臨床癥狀。尿道狹窄的病因在發(fā)展中國家常為外傷（騎跨傷，骨盆骨折，陰莖骨折），發(fā)達國家可為嚴(yán)重尿路感染（淋?。?，此外經(jīng)尿道手術(shù)或者不正確的操作，包莖所致干燥閉塞性龜頭炎等造成尿道狹窄在臨床上也時有見到。根據(jù)尿道管徑大小，尿道狹窄的嚴(yán)重程度可分為0-5級。級別越高癥狀也就越嚴(yán)重。研究表明級別在0-2之間，患者的最大尿流率變化并不大，因此此時患者排尿困難的癥狀并不明顯。入院后常規(guī)的體格檢查是必須的，但檢查之前務(wù)必做好隱私工作。位于尿道外口的尿道狹窄常可以直接觀測到，呈針眼樣外觀甚至完全閉塞，干燥閉塞性龜頭炎患者龜頭皮膚常常完全瘢痕化，變得蒼白發(fā)硬。陰莖部尿道及靠近遠(yuǎn)端的球部尿道狹窄可在柔軟的尿道上觸及硬結(jié)，據(jù)此基本可明確。尿道造影是患者術(shù)前最重要的影像學(xué)檢查，可通過逆行+順行造影評估患者尿道狹窄的部位（單發(fā)或多發(fā)）、長度以及狹窄的嚴(yán)重程度。有了尿道造影的結(jié)果我們基本可以對手術(shù)的方式及難易程度做出判斷。某些疑難患者，輸尿管鏡尿道鏡檢，尿道磁共振檢查也有著重要的補充作用。骨盆骨折尿道損傷的患者常伴有陰莖勃起功能障礙，有的會完全喪失功能，因此尤其是年輕的男性患者要做好充分的溝通以及心里安慰與輔導(dǎo)。尿道狹窄的患者由于長期排尿不暢，大部分患者尿液?？膳囵B(yǎng)出大量細(xì)菌，為了預(yù)防患者術(shù)后傷口感染化膿導(dǎo)致手術(shù)失敗，術(shù)前膀胱造瘺，并每日行膀胱沖洗，會陰部備皮，叮囑患者睡前認(rèn)真清潔局部衛(wèi)生都是術(shù)前的必備步驟。每日使用敏感抗生素直到等到尿培養(yǎng)陰性，尿中無菌，才可以進行手術(shù)。這一過程比較漫長，常常需要5-7天，甚至更久，此時需要患者的理解和配合，因為完備的術(shù)前準(zhǔn)備可以決定手術(shù)的成敗，成功路上每一步都很重要。今天是2022年10月28日，天很涼，但心很暖，過了喜歡被雨淋的年紀(jì)，但仍舊偏愛雨后的靜謐感，我在江西南昌，祝福每一位身體安康。下一集我將和大家探討學(xué)習(xí)尿道狹窄的手術(shù)治療，敬請期待！