邢臺市第六醫(yī)院

雙相障礙(雙相情感障礙)是精神科臨床的一個難點，也是重點，它的臨床表現(xiàn)多樣化，治療難度大，需要根據(jù)患者病情提供個體化的治療方案，加上該病有發(fā)作性的特點，如果藥物治療不系統(tǒng)的話，病情很容易波動，反復(fù)發(fā)作。希望這篇文章能幫助大家解決雙相情感障礙上的一些困惑。一、什么是雙相情感障礙？這是一個以躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作交替出現(xiàn)為臨床表現(xiàn)的情感障礙。有時患者表現(xiàn)為躁狂發(fā)作：情感高張，話多，語速快，愛發(fā)脾氣，愛管閑事，自我感覺好，腦子好用，夸大自己才能。嚴(yán)重時患者極度興奮，語無倫次。有時又表現(xiàn)為抑郁發(fā)作：心情低落，覺得活著沒意思，少語少動，興趣降低，食欲下降，腦子也變笨了，常常早醒。嚴(yán)重時會出現(xiàn)自殺行為。二、雙相情感障礙的表現(xiàn)類型：表現(xiàn)類型決定了治療方案的制定。雙相障礙的分型分型特征DSM-V診斷BPD I躁狂+抑郁BPD IBPD II輕躁狂+抑郁BPD II三、雙相情感障礙的藥物治療：雙相情感障礙的治療原則:包括：治療原則、治療策略和藥物治療。一、治療原則(一)綜合治療原則盡管各類用于治療雙相障礙的精神藥物有了長足的發(fā)展，但雙相障礙各種發(fā)作的急性期治療預(yù)防復(fù)發(fā)的療效仍不盡如人意。應(yīng)采取精神藥物、軀體治療、物理治療、心理治療(包括家庭治療)和危機(jī)干預(yù)等措施的綜合運用，其目的在于提高療效、改善依從性、預(yù)防復(fù)發(fā)和自殺，改善社會功能和更好提高患者生活質(zhì)量。(二)長期治療原則雙相障礙幾乎終生以循環(huán)方式反復(fù)發(fā)作，因此，雙相障礙常是慢性過程障礙，其治療目標(biāo)除緩解急性期癥狀外，還應(yīng)堅持長期治療原則以阻斷反復(fù)發(fā)作。醫(yī)生應(yīng)在治療開始前即向患者和家屬明確交代長期治療的重要性及實施辦法，爭取良好的依從性。長期治療可分為3個治療期：1、急性治療期此期治療目的是控制癥狀、縮短病程。注意治療應(yīng)充分，并達(dá)到完全緩解，以免癥狀復(fù)燃或惡化如非難治性病例，一般情況下6-8周可達(dá)到此目的。2、鞏固治療期從急性癥狀完全緩解后即進(jìn)入此期，其目的是防止癥狀復(fù)燃、促使社會功能的恢復(fù)。一般而言，此期間主要治療藥物(如心境穩(wěn)定劑)劑量應(yīng)維持急性期水平不變。3、維持治療期此期治療目的在于防止復(fù)發(fā)，維持良好社會功能，提高患者生活質(zhì)量。(三)患者和家屬共同參與治療原則由于雙相障礙呈慢性反復(fù)循環(huán)發(fā)作性病程，而又需要長期治療。為取得患者與家屬的認(rèn)同與合作，必須對他們雙方進(jìn)行相關(guān)的健康教育。這種教育應(yīng)是長期的、定期的、或根據(jù)需要而安排。這種教育最好以醫(yī)生與患者及其家屬共同參與的聯(lián)誼會形式進(jìn)行，有固定的內(nèi)容?？偨Y(jié)：雙相障礙(bipolardisorder,BPD)是一種周期性發(fā)作的慢性疾病,在人群中的發(fā)病率約為0.9%～2.1%,其特征為反復(fù)發(fā)作的躁狂和抑郁以及混合發(fā)作，可伴有焦慮、沖動、物質(zhì)濫用，自殺率約15%，臨床表現(xiàn)和發(fā)作形式的多樣性和病程的特殊性,使該病功能殘疾相對較高,病程復(fù)雜,易復(fù)發(fā),治療難度大。美國精神病學(xué)學(xué)會(APA)在2014年版《雙相障礙臨床操作指南》中確定雙相障礙治療的目標(biāo)為:降低發(fā)病率和死亡率,維持有效治療,增強患者依從性,早期識別復(fù)發(fā),盡量減少生活功能受損,改善日?；顒雍退叻绞?了解應(yīng)激源,對患者及其家屬進(jìn)行健康教育。在臨床實踐中,雙相障礙的治療常分為3個階段。即急性治療期、鞏固治療期、維持治療期。由于雙相障礙幾乎終生以循環(huán)方式反復(fù)發(fā)作，其發(fā)作頻率遠(yuǎn)較抑郁障礙為高，尤以快速循環(huán)型患者為甚。因此雙相障礙的病程慢性化,反復(fù)周期發(fā)作的特點給病人造成巨大的負(fù)擔(dān),很多病人特別是雙相型和快速循環(huán)型病人,發(fā)作之后仍殘留一些癥狀,堅持長期治療的原則以阻斷反復(fù)發(fā)作十分必要維持治療期治療目的在于預(yù)防疾病復(fù)發(fā),維持患者良好的社會功能,提高生活質(zhì)量。對已確診的雙相障礙患者,在第二次發(fā)作(不論躁狂還是抑郁)緩解后即應(yīng)給予維持治療。在維持治療期,可以在密切觀察下對原治療措施進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。但維持治療并不能完全防止雙相障礙病情復(fù)發(fā),因此,應(yīng)教育患者及其家屬了解復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn),以便自行監(jiān)控,及時復(fù)診。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)藥物治療已康復(fù)的患者在停藥后的一年內(nèi)復(fù)發(fā)率較高，且雙相障礙的復(fù)發(fā)率明顯高于單相抑郁障礙，分別為40％～30％。長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)雙相障礙患者可有多次的復(fù)發(fā)；維持治療應(yīng)持續(xù)多久尚無定論。如既往多次發(fā)作者,可考慮在病情穩(wěn)定達(dá)到既往發(fā)作2～3個循環(huán)的間歇期或2～3年后,再邊觀察邊減少藥物劑量,至逐漸停藥,以避免復(fù)發(fā)。在停藥期間,如有任何復(fù)發(fā)跡象應(yīng)及時恢復(fù)原治療方案,緩解后應(yīng)進(jìn)行更長時間的維持治療。此期應(yīng)去除患者可能存在的社會心理不良因素并施以心理治療(包括家庭治療),更有效地提高預(yù)防復(fù)發(fā)的效果若在過去的兩年中，雙相障礙患者每年均有一次以上的發(fā)作，主張應(yīng)長期服用鋰鹽預(yù)防性治療。經(jīng)雙盲對照研究證實鋰鹽維持治療兩年，無效或復(fù)發(fā)患者只有11％，而安慰劑為75％。服用鋰鹽預(yù)防性治療，可有效預(yù)防躁狂或雙相抑郁的復(fù)發(fā)，且預(yù)防躁狂發(fā)作更有效，有效率達(dá)80％以上。有效維持治療血鋰濃度應(yīng)在0.8～1.0mEq/L左右，低于0.6mEq/L效果不好。鋰鹽安全性差，不良反應(yīng)頗多，在長期維持治療中應(yīng)予注意。每隔半年進(jìn)行一次甲狀腺功能檢查是必要的，因為鋰鹽具有導(dǎo)致甲狀腺功能低下的傾向，最近研究顯示，丙戊酸鈉對雙相障礙的維持治療效果與鋰鹽相當(dāng)，而不良反應(yīng)較少。對于先證為純躁狂發(fā)作、混合發(fā)作、循環(huán)發(fā)作的患者療效較好，對先證為抑郁發(fā)作者效果較差。卡馬西平維持治療研究較少，結(jié)果也不一致，其效果總的不如鋰鹽，尚待進(jìn)一步研究。至于維持治療的時間仍需綜合考慮服藥的好處和劣勢。單考慮對復(fù)發(fā)的預(yù)防作用，服用時間自然應(yīng)是盡量拉長，尤其是對于復(fù)發(fā)次數(shù)多，間隔時間短的患者。但臨床上，維持治療并不能完全防止雙相障礙病情復(fù)發(fā)。因此應(yīng)教育患者和家屬了解復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)，以便他們自行監(jiān)控，及時復(fù)診。導(dǎo)致雙相情感障礙復(fù)發(fā)的誘因可能是：軀體情況，明顯的社會心理因素，服藥依從性不良或藥物劑量不足。因此在維持治療期間應(yīng)密切監(jiān)測血藥濃度并囑患者定期復(fù)診觀察。復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)可能為出現(xiàn)睡眠障礙或情緒波動，此時可及時給予相應(yīng)處理，如短期應(yīng)用苯二氮卓類藥物或其他藥物，以避免發(fā)展成完全發(fā)作。如病情復(fù)發(fā)，則應(yīng)及時調(diào)整原維持治療藥物的種類和劑量，盡快控制發(fā)作。

隨著人們心理壓力增加，一些人在遇到巨大的壓力時，沒有及時妥善的處理，日積月累的壓抑著自己，時間長了，就有可能發(fā)展為抑郁傾向或抑郁癥。很多已經(jīng)確診的患者在治療階段病情遷延不愈，越來越重；或者治愈一段時間后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況。究其原因，除了治療方法不恰當(dāng)以外，還有一個非常重要的原因就是患者的配合。所以對于輕度抑郁癥患者，或者是有抑郁傾向的人，學(xué)會自我疏導(dǎo)變得極為重要。中、重度抑郁癥患者有必要到醫(yī)院及時就診，接受綜合治療。一、首先要正確認(rèn)識抑郁癥“這是一種什么病？為什么會得這種病？”在我的臨床工作中經(jīng)常遇到患者或患者家屬向我們提出這樣的問題。由于受自身知識結(jié)構(gòu)的局限或不良媒體的誤導(dǎo)，很多人認(rèn)為抑郁癥是一種難以啟齒的疾病。其實不然，在遇到壓力時人們的接受和表達(dá)方式是不一樣的。中醫(yī)講究體質(zhì)學(xué)說，每個人的體質(zhì)有所差異，有的人天生屬于肝郁體質(zhì)，他們的抗壓能力就比較弱，加上性格內(nèi)向，不善言辭，沒有及時將壞情緒發(fā)泄出去，壓抑在心里，使得肝郁情況加重，抗擊壓力的能力就會變得更重。這樣長時間的惡性循環(huán)，導(dǎo)致了抑郁傾向甚至抑郁癥的發(fā)生。了解了發(fā)病機(jī)制，我們還要建立積極的心態(tài)。抑郁癥不是洪水猛獸，不是不可治愈的絕癥，以我的從醫(yī)經(jīng)驗來看，只要配合醫(yī)生積極用藥、治療，加上合理的自我調(diào)節(jié)，絕大多數(shù)患者是可以治愈的。二、怎樣進(jìn)行自我疏導(dǎo)我們這里提到的自我疏導(dǎo)有兩層含義：對于有抑郁傾向的人來說，他們的病情比較輕，尚可以保持較好的自我調(diào)節(jié)能力；而已經(jīng)確診的抑郁癥患者，他們不一定能夠做到有效的自我調(diào)節(jié)，就需要他人的引導(dǎo)，這種情況患者要做到的是絕對配合引導(dǎo)。下面我們來說說具體方法。1.脫離“苦?！蔽宜f的“苦?！笔侵笇?dǎo)致你情緒抑郁的根源。古人有句老話：“心病還須心藥醫(yī)，解鈴還需系鈴人”。只有找到心病的“系鈴人”，即根源，才能真正治愈本病。因為抑郁癥是一種情感障礙，所以大部分原因都離不開一個“情”字，包括愛情、親情、友情等等。例如：有人是為情所困，有的人是因為工作不順心，有的是因為家庭不和睦......那么什么叫脫離“苦?！蹦?？就是離開這個使你壓抑的環(huán)境。我通常會建議我的患者經(jīng)常出去走走，到環(huán)境好的地方，呼吸新鮮的空氣。如果條件允許，跟親人或者朋友結(jié)伴旅行，會是一個非常好的治療手段。2.尋找恰當(dāng)?shù)陌l(fā)泄方式我們不要把發(fā)泄當(dāng)成一種壞的表達(dá)方式，找到恰當(dāng)?shù)陌l(fā)泄方式對抑郁癥患者來說是非常必要的。當(dāng)然，我們這里提到的發(fā)泄方式，一定是恰當(dāng)合理的。比如：運動量稍大一些的有氧運動，在不打擾別人的前提下大聲唱歌、大聲喊叫、放聲痛哭，與親友交談，或者是寫寫日記，泡個熱水澡，做瑜伽，只要是做了這件事之后感覺到放松，又不會給他人帶來影響都可以。3.努力做一些事情，并且得到他人贊賞抑郁癥患者通常處于一種自我懷疑、自責(zé)的壞情緒之中。這是由于患者長期不自信導(dǎo)致的。解決這個問題的辦法就是，嘗試去做一些容易成功并且可以獲得贊賞的小事，例如：幫助問路的陌生人，給老人讓座，拾起地上的垃圾等等，這些看似很微不足道的小事，其實是最容易獲得贊賞的，也是很多人因為忽略而做不到的，但是如果你能夠做到，就說明你已經(jīng)比很多人優(yōu)秀了。4.盡量保持樂觀的心態(tài)或許有人會質(zhì)疑這個方法，認(rèn)為抑郁癥患者如果能做到保持樂觀，就不會抑郁了。所以我的觀點的重點在于“盡量”，這是一個態(tài)度問題。如果你認(rèn)為自己已經(jīng)患有抑郁癥了，就樂觀不起來了，那就大錯特錯了。人不能在被人貼上某種標(biāo)簽的時候就放棄自己。有一句話俗語叫：“你永遠(yuǎn)也叫不醒裝睡的人”，同樣道理，醫(yī)生永遠(yuǎn)也無法治愈一個已經(jīng)放棄自己的患者。所以，我建議我的患者要時刻去盡力尋找樂觀的心態(tài)，有些事情努力去做不一定會成功，但是，如果不去做就一定會失敗。以上調(diào)節(jié)方法要因人而異，循序漸進(jìn)的進(jìn)行，抑郁癥的治療需要一個過程，選擇適合的藥物治療+心理治療，必要時可采用物理治療，部分患者可能會復(fù)發(fā)，但患者要做好長期戰(zhàn)斗的心理準(zhǔn)備，切勿半途而廢?；颊咭欢ㄒe極配合醫(yī)治，遵從醫(yī)囑和積極運動，一定能恢復(fù)到病前狀態(tài)。

自殺是重要的社會問題，亦是需要關(guān)注的精神衛(wèi)生問題。自殺人群之中，50%~75%為抑郁癥患者。著名精神病學(xué)家、邁阿密大學(xué)精神與行為科學(xué)系主任Charles Nemeroff博士接受精神科播客Psyched的邀請，圍繞抑郁癥的癥狀、流行病學(xué)、與其他軀體疾?。ㄈ缧难懿〖疤悄虿〉龋┑南嚓P(guān)性等話題進(jìn)行了討論，展望了未來的研究方向及有潛力的抗抑郁治療，并號召臨床精神科醫(yī)生重視炎性因子指標(biāo)的意義。該訪談實錄發(fā)表于Psychiatric Times。以下為部分內(nèi)容要點：1.關(guān)于抑郁癥與其他疾病一樣，抑郁癥是一組綜合征，或者說是一組癥狀的集合。抑郁癥非常常見，大約11%的男性和21%的女性在一生中的某個時刻會罹患抑郁癥。根據(jù)DSM-5，診斷抑郁癥需要滿足九個標(biāo)準(zhǔn)中的至少五個，比如睡眠紊亂，表現(xiàn)為難以入睡、難以維持睡眠、早醒等，但也有一小部分患者表現(xiàn)為睡眠過多。一些患者的食欲會有非常明顯的下降，大部分患者體重下降，但也有少數(shù)患者表現(xiàn)無法體驗到快樂。你可以想想你人生中最難熬的一段時間，比如失去摯愛、失業(yè)、關(guān)系破裂等；如果罹患抑郁癥，你整天都會有那種感覺，而且你不知道為什么會這樣。抑郁癥患者常會有這種無助感和無望感，自殺觀念也會隨之而來。2.單純振作是不夠的首先，一個非常重要的事實是，抑郁是一種全身性疾病，影響整個身體。罹患抑郁猶如硬幣的兩面，抑郁是其中一面，另一面是你同時非常容易罹患其他軀體疾病，包括糖尿病、心臟病、特定種類的癌癥、卒中等。抑郁是一種致死性疾病，不僅僅是通過自殺，還會通過疾病的生物學(xué)進(jìn)程殺死你，縮短你的預(yù)期壽命?？傊?，抑郁相關(guān)的生物學(xué)改變不僅發(fā)生在大腦，也發(fā)生在整個身體內(nèi)。很多人認(rèn)為，抑郁癥完全是腦子出了問題，「振作」一下就好了。退一萬步講，就算抑郁癥只發(fā)生在腦子里，你也不能單純靠振作戰(zhàn)勝它。一般情況下，我們總不能跟一名癲癇患者說：「你知道吧，你要做的就是別再犯癲癇了?！惯@可能嗎？有人會對重度抑郁患者說：「你需要鍛煉?！故聦嵣?，如果你已經(jīng)抑郁到一定程度，漢密爾頓抑郁量表35分，成天睡不著覺，無法集中注意力，感覺什么都不對勁，你還打算出去跑步抗抑郁嗎？通過自身努力戰(zhàn)勝抑郁癥，這只在一定限度內(nèi)成立，否則毫無意義。3.抑郁癥與軀體疾病如上所述，抑郁可通過多種方式升高患者的死亡風(fēng)險；但至少在精神科，我們所關(guān)注的主要還是自殺，其他問題討論得很少。多年來，我一直致力于研究為什么抑郁患者更容易罹患心臟病、心肌梗死及卒中，并花了將近20年的時間與美國心臟協(xié)會（AHA）斡旋，才讓他們心甘情愿地在官方網(wǎng)站上將抑郁列為心臟病的高危因素。我真希望把當(dāng)時的談話記錄下來。當(dāng)時的AHA主席跟我說：「跟你講，我們之所以不把抑郁列為危險因素，是因為你還沒能證明，如果你有效治療抑郁，你就可以真的降低心臟病風(fēng)險。」我跟他說：「你等等吧，你的網(wǎng)站上把遺傳高危因素都列進(jìn)去了，關(guān)鍵是也沒有證據(jù)顯示你能改變這些遺傳因素，然后降低風(fēng)險?！惯€好，在我卸任美國精神科醫(yī)師協(xié)會主席很久之后，我們終于成功地讓他們把抑郁列進(jìn)去了。然而，精神科疾病也是生物性的疾病，影響大腦外加身體的其他部分，大家對于這個觀念的認(rèn)識仍然有所偏差。事實上，抑郁患者的大腦和身體內(nèi)無疑發(fā)生著某些異常的進(jìn)程。很多年前，在你（指主持人）還在上小學(xué)的時候，我們就發(fā)表了一項研究：沒有用藥的抑郁患者存在易凝血體質(zhì)，血小板凝集級聯(lián)反應(yīng)有很基礎(chǔ)的問題，累及其中很多步驟，不僅是血小板初始激活階段，也包括最終的血栓形成。相比于非抑郁患者，抑郁患者形成血栓的風(fēng)險要高得多。4.抑郁癥與炎癥凝血只是一方面，抑郁患者的氧化應(yīng)激也有大概五六種異常。目前大家關(guān)注的一個事實是，抑郁患者相當(dāng)一部分炎性因子的水平顯著升高，而炎癥反應(yīng)也參與了上述所有疾病的進(jìn)程，包括糖尿病、卒中和心臟病。很多meta分析都發(fā)現(xiàn)了這一點，不是所有的炎性因子水平都升高，但C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF）等其中相當(dāng)一部分都是顯著升高的。AHA給CRP設(shè)置了一個臨界值，高于這個值即為心肌梗死的高危因素，而很多抑郁患者都達(dá)到甚至高于這個水平?，F(xiàn)在市面上有很多所謂的「抗炎食物」或「抗炎食譜」之類。事實上，從進(jìn)化角度出發(fā)，炎癥反應(yīng)是非常重要的適應(yīng)手段，可以有效對抗細(xì)菌及病毒入侵者，甚至對抗某些癌癥。然而我們也知道有很多種炎性疾病，如肉芽腫、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、狼瘡等，這些疾病的實質(zhì)都是炎癥反應(yīng)。此外，阿爾茨海默?。ˋD）、卒中、心臟病、某些種類的癌癥也伴隨著炎癥反應(yīng)的升高。你的患者中有三分之一這次只看過你這一個大夫?？紤]到這些患者面臨著較高的心臟病及卒中風(fēng)險，你其實應(yīng)該去查一下他/她的炎性因子。就我個人而言，我會給所有的患者查CRP。如果你這么做了，你會很驚訝地發(fā)現(xiàn)，有多少患者已經(jīng)處于風(fēng)險中，而你卻渾然不知。就治療而言，在精神科，我們一般認(rèn)為單藥治療是值得提倡的。然而STAR*D的結(jié)果一出，我們發(fā)現(xiàn)只有28%的抑郁患者能從西酞普蘭單藥治療中獲得治愈，這個比例著實不高。如果你去腫瘤科看看，你就會發(fā)現(xiàn)沒人用的是單藥治療，大家都在用三藥聯(lián)合的化療、放療之類。大腦是如此復(fù)雜的一個器官，而抑郁可以影響大腦的方方面面，包括不同的腦區(qū)、神經(jīng)回路、遞質(zhì)系統(tǒng)等等，一種抗抑郁藥真的夠用嗎？不遠(yuǎn)的將來，我們可能會去常規(guī)評估抑郁患者的炎性因子水平，而某種抗炎治療也可能進(jìn)入抗抑郁治療方案。我們也能更好地了解，心理治療能否影響炎癥進(jìn)程。事實上，認(rèn)知行為治療（CBT）降低炎性標(biāo)記物水平或許并非天方夜譚。這些都值得臨床進(jìn)一步去探討。相關(guān)閱讀：多軸診斷DSM-IV-TR為診斷提供了一種綜合性的評估依據(jù)。其中總共包含五個類別——稱為軸，而在DSM-IV-TR中，人們可以根據(jù)這五個軸來形成自己的治療計劃：第一軸：臨床精神癥狀，以及其他需要臨床上加以重視的癥狀第二軸：人格障礙、精神發(fā)育遲滯第三軸：一般醫(yī)學(xué)問題第四軸：社會心理及環(huán)境問題第五軸：對個體全面的功能評估