婦產(chǎn)科

作者：張延新整理作者單位：中國婦產(chǎn)科在線文章來源：中國婦產(chǎn)科在線編者按二十二碳六烯酸（DHA）是脂肪酸家族一員，屬n-3長鏈多不飽和脂肪酸（LCPUFAs）。妊娠期和哺乳期DHA營養(yǎng)狀況與母嬰健康關系密切。從孕期到2歲是人類生長發(fā)育的關鍵期，良好宮內(nèi)養(yǎng)育環(huán)境有益于保障和促進胎兒和新生兒體格和腦發(fā)育，降低出生缺陷，增強體質(zhì)，提高社會能力。兒童暴露在營養(yǎng)缺乏和不良的養(yǎng)育環(huán)境中，遠期影響智商，加大家庭治療成本，甚至失去終身工作的機會。為此，我國制訂了《中國孕產(chǎn)婦及嬰幼兒補充DHA的專家共識》。2015年10月31日，第三軍醫(yī)大學附屬大坪醫(yī)院李力教授在“第五屆兩江母胎醫(yī)學論壇”上對此共識進行了詳細解讀。中國婦產(chǎn)科在線根據(jù)講課內(nèi)容進行整理，供大家學習參考。一、DHA的生物學特性和功用DHA作為一種長鏈多不飽和脂肪酸，是細胞膜的重要成份，富含于大腦和視網(wǎng)膜，與細胞膜流動性、滲透性、酶活性及信號轉(zhuǎn)導等多種功能有關。機體缺乏DHA會影響細胞膜穩(wěn)定性和神經(jīng)遞質(zhì)傳遞。在體內(nèi)DHA可通過亞麻酸合成，但轉(zhuǎn)化率低。人體所需DHA主要通過膳食攝取，主要來源為富脂魚類和蛋黃，還包括母乳、海藻等。FAO專家委員會指出，盡管DHA屬非必需脂肪酸，可由α-亞麻酸合成，但因其轉(zhuǎn)化率低且對胎嬰兒腦發(fā)育和視網(wǎng)膜發(fā)育至關重要，因此對于孕期和哺乳期婦女而言，DHA亦可視為條件“必需脂肪酸”。二、DHA與母嬰健康1.對妊娠結(jié)局和產(chǎn)后抑郁的影響既往研究發(fā)現(xiàn)，孕期增補魚油可延長胎齡，降低早期早產(chǎn)風險。近年研究發(fā)現(xiàn)，孕期補充n-3LCPUFAs可降低早期早產(chǎn)風險，增加嬰兒平均出生體重，但對嬰兒出生身長和頭圍無顯著影響。新近美國堪薩斯州研究發(fā)現(xiàn)，孕20周前每日補充600mgDHA直至分娩，可使胎齡延長2.9d，出生體重增加172g、身長增加0.7cm、頭圍增加0.5cm。綜上所述，孕期補充DHA能夠降低早期早產(chǎn)發(fā)生風險并適度促進胎兒生長。有學者分析了海產(chǎn)品攝入量及母乳DHA含量與產(chǎn)后抑郁的相關性，發(fā)現(xiàn)海產(chǎn)品攝入量及母乳DHA水平與產(chǎn)后抑郁顯著相關性，DHA水平偏低可能是產(chǎn)后抑郁的危險因素之一。但最新的7項研究結(jié)果有分歧：5項研究提示孕期和產(chǎn)后補充DHA不能改善產(chǎn)后抑郁癥狀，2項研究提示補充DHA能夠改善產(chǎn)后抑郁癥狀，這2項研究的DHA補充劑量大于前5項研究。因此DHA與產(chǎn)后抑郁的因果關聯(lián)有待證實，補充相對高劑量DHA的效果值得探究。2.DHA與嬰幼兒發(fā)育的關系（1）神經(jīng)功能發(fā)育從死亡嬰兒腦組織脂肪酸濃度的研究發(fā)現(xiàn)，孕中晚期至２歲期間，腦組織DHA濃度呈線性增加，而此階段正是胎兒、嬰兒中樞神經(jīng)快速發(fā)育關鍵期，提示DHA對胎嬰兒神經(jīng)功能發(fā)育可能有重要意義。隨后觀察性研究發(fā)現(xiàn)，孕婦孕期海產(chǎn)品攝入不足影響兒童智力、行為、精細動作等神經(jīng)功能的發(fā)育。挪威的研究發(fā)現(xiàn)，孕婦自妊娠18周至產(chǎn)后3個月每日補充魚肝油，能顯著提高其子女4歲時的心理發(fā)育水平。然而最近的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，n-3LCPUFAs配方奶粉能夠提高3-5歲期間普通學習能力，5歲時語言學習能力和6歲時智力發(fā)育水平，但不能顯著提高1歲左右嬰兒認知發(fā)育水平，不能改善18月齡時的語言、行為發(fā)育情況，也不能提高空間記憶和高級問題解決能力。歐洲食品安全局專家委員會2014年刊文支持DHA在腦發(fā)育過程中的積極作用。因此DHA對嬰幼兒神經(jīng)功能發(fā)育方面有積極作用，但仍有較多科學問題需進一步探究。（2）DHA與嬰兒視覺發(fā)育基礎研究證實，DHA占視網(wǎng)膜n-3LCPUFAs總量的93%，DHA可增加視桿細胞膜盤的可塑性，為更好適應視紫質(zhì)構(gòu)象的改變，胞膜更易彎曲。臨床研究可見，孕期和嬰兒期補充DHA與嬰兒視覺發(fā)育有關。美國研究提示：孕24周至分娩期間補充DHA能顯著提高嬰幼兒視敏度，認為配方奶粉中添加占總脂肪酸0.32%的DHA可以有效提升嬰兒視敏度，但添加更高劑量DHA并無額外獲益。EFSA專家委員會2009年指出，“配方奶粉添加不少于總脂肪酸含量0.3%的DHA，有助于提高嬰兒12月齡時的視覺功能發(fā)育水平”。（3）DHA調(diào)節(jié)免疫功能來自瑞典的研究發(fā)現(xiàn)：有過敏史母親自孕25周起每日補充n-3LCPUFAs（含1.1gDHA）至哺乳期，能顯著降低其嬰兒食物過敏發(fā)生率和IgE相關性濕疹發(fā)病率。隨訪發(fā)現(xiàn)，母親孕30周至分娩期間補充含DHA的魚油，可顯著降低子代從出生至16歲期間患過敏性哮喘的風險。Damsgaard等發(fā)現(xiàn)，嬰兒9月齡至12月齡期間每日補充魚油能顯著提高12月齡γ-干擾素水平，進一步提示DHA免疫調(diào)節(jié)功效。因此，DHA在免疫功能調(diào)節(jié)方面的作用值得進一步研究。（4）DHA與嬰兒睡眠既往研究發(fā)現(xiàn)：母親孕晚期血漿DHA濃度與新生兒睡眠狀態(tài)有關，DHA濃度高的母親所生新生兒出生后活躍睡眠與安靜睡眠之比更小，活躍睡眠時間少，睡眠質(zhì)量更高。孕24周至分娩期間補充DHA能顯著減少新生兒睡眠驚醒次數(shù)。因此DHA有可能改善嬰兒睡眠，但相關研究較少，值得進一步探討。三、補充DHA的安全性綜合現(xiàn)有研究證據(jù)，適量補充DHA是安全的。Carlson等的研究顯示：孕20周至分娩期間每日補充600mgDHA，未觀察到孕產(chǎn)婦或新生兒與DHA相關的嚴重不良事件。FAO專家委員會建議妊娠和哺乳期婦女攝入DHA上限為1g/d。中國衛(wèi)生計生委2012年發(fā)布的《食品營養(yǎng)強化劑使用標準》，準許配方奶粉等添加來自藻類和金槍魚油的DHA，但要求兒童用配方奶粉DHA占總脂肪酸的百分比≤0.5%。四、中國母嬰人群DHA營養(yǎng)狀況我國對DHA或LCPUFAs相關研究相對滯后?？偟恼f來，中國孕婦群體的DHA攝入量，以及母乳中的含量，內(nèi)陸地區(qū)顯著低于河湖和沿海地區(qū)，母乳中每100g脂肪酸DHA含量沿海、河湖、內(nèi)陸地區(qū)分別為0.47g、0.41g和0.24g?？梢?，我國DHA攝入水平和母乳DHA含量呈現(xiàn)明顯地域差異。我國母乳DHA占總脂肪酸含量為0.35%，高于加拿大和美國（0.17%），但低于日本（0.99%）。目前，中國兒童DHA相關研究還較少，有待加強。五、結(jié)論1.維持機體適宜的DHA水平，有益于改善妊娠結(jié)局、嬰兒早期神經(jīng)和視覺功能發(fā)育，也可能有益于改善產(chǎn)后抑郁以及嬰兒免疫功能和睡眠模式等。2.孕婦和乳母需合理膳食，維持DHA水平，以利母嬰健康。中國營養(yǎng)學會提出，孕婦和乳母每日攝入DHA不少于200mg。可通過每周食魚2-3餐且有1餐以上為富脂海產(chǎn)魚，每日食雞蛋1個，來加強DHA攝入。中國地域較廣，DHA攝入量因地而異，宜適時評價孕期婦女DHA攝入量。若膳食不能滿足推薦的DHA攝入量，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)后仍不能達到推薦攝入量，可應用DHA補充劑。3.嬰幼兒每日DHA攝入量宜達到100mg。母乳是嬰兒DHA營養(yǎng)的主要來源，宜倡導和鼓勵母乳喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)的足月嬰兒不需要另外補充DHA。在無法母乳喂養(yǎng)或母乳不足情形下，可應用含DHA的配方奶粉，其中DHA含量應為總脂肪酸的0.2%-0.5%。對于幼兒，宜調(diào)整膳食以滿足其DHA需求。特別應關注早產(chǎn)兒對DHA的需求。4.中國母嬰DHA攝入水平、營養(yǎng)狀況和相關干預性研究證據(jù)較少，亟待開展相關研究。聲明：本文為中國婦產(chǎn)科在線整理，如需轉(zhuǎn)載，請注明來源。

一、定義性早熟（precocious puberty）是指男童在9歲前，女童在8歲前呈現(xiàn)第二性征。按發(fā)病機理和臨床表現(xiàn)分為中樞性（促性腺激素釋放激素依賴性）性早熟和外周性（非促性腺激素釋放激素依賴性）性早熟，以往分別稱真性性早熟和假性性早熟。中樞性性早熟（central precocious puberty, CPP）具有與正常青春發(fā)育類同的下丘腦-垂體-性腺軸（HPGA）發(fā)動、成熟的程序性過程，直至生殖系統(tǒng)成熟；即由下丘腦提前分泌和釋放促性腺激素釋放激素（GnRH），激活垂體分泌促性腺激素使性腺發(fā)育并分泌性激素，從而使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。外周性性早熟是緣于各種原因引起的體內(nèi)性甾體激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早現(xiàn)，不具有完整的性發(fā)育程序性過程。二、病因（一）中樞性性早熟。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，如下丘腦、垂體腫瘤或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。2.由外周性性早熟轉(zhuǎn)化而來。3.未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的，稱為特發(fā)性中樞性性早熟（idiopathic CPP, ICPP）。4.不完全性中樞性性早熟，是CPP的特殊類型，指患兒有第二性征的早現(xiàn)，其控制機制也在于下丘腦-垂體-性腺軸的發(fā)動，但它的性征發(fā)育呈自限性；最常見的類型為單純性乳房早發(fā)育，若發(fā)生于2歲內(nèi)女孩，可能是由于下丘腦-性腺軸處于生理性活躍狀態(tài)，又稱為“小青春期”。女孩以ICPP為多，占CPP的80%-90%以上；而男孩則相反，80%以上是器質(zhì)性的。（二）外周性性早熟。1.按第二性征特征分類：早現(xiàn)的第二性征與患兒原性別相同時稱為同性性早熟，與原性別相反時稱為異性性早熟。2.常見病因分類2.1女孩（1）同性性早熟（女孩的第二性征）：見于遺傳性卵巢功能異常如McCune-Albright綜合征、卵巢良性占位病變?nèi)缱月尚月殉材夷[、分泌雌激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或卵巢腫瘤、異位分泌人絨毛膜促性腺激素（HCG）的腫瘤以及外源性雌激素攝入等。（2）異性性早熟（男性的第二性征）：見于先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或卵巢腫瘤，以及外源性雄激素攝入等。2.2男孩（1）同性性早熟（男性第二性征）：見于先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（較常見）、腎上腺皮質(zhì)腫瘤或睪丸間質(zhì)細胞瘤、異位分泌HCG的腫瘤，以及外源性雄激素攝入等。（2）異性性早熟（女性第二性征）：見于產(chǎn)生雌激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或睪丸腫瘤、異位分泌HCG的腫瘤以及外源性雌激素攝入等。三、臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)（一）中樞性性早熟。1.第二性征提前出現(xiàn)（符合定義的年齡），并按照正常發(fā)育程序進展，女孩：乳房發(fā)育，身高增長速度突增，陰毛發(fā)育，一般在乳房開始發(fā)育2年后初潮呈現(xiàn)。男孩：睪丸和陰莖增大，身高增長速度突增，陰毛發(fā)育，一般在睪丸開始增大后2年出現(xiàn)變聲和遺精。2.有性腺發(fā)育依據(jù)，女孩按B超影像判斷，男孩睪丸容積≥4 ml。3.發(fā)育過程中呈現(xiàn)身高增長突增。4.促性腺激素升高至青春期水平。5.可有骨齡提前，但無診斷特異性。不完全性中樞性性早熟中最常見的類型為單純性乳房早發(fā)育，表現(xiàn)為只有乳房早發(fā)育而不呈現(xiàn)其他第二性征，乳暈無著色，呈非進行性自限性病程，乳房多在數(shù)月后自然消退。（二）外周性性早熟。1.第二性征提前出現(xiàn)（符合定義的年齡）。2.性征發(fā)育不按正常發(fā)育程序進展。3.性腺大小在青春前期水平。4.促性腺激素在青春前期水平。四、診斷流程和輔助檢查（一）確定中樞性或外周性性早熟，除按臨床特征初步判斷外，需作以下輔助檢查：1.基礎性激素測定。基礎促黃體生成激素（LH）有篩查意義，如LH＜0.1 IU/L提示未有中樞性青春發(fā)動，LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中樞性發(fā)動。憑基礎值不能確診時需進行激發(fā)試驗。β-HCG和甲胎蛋白（AFP）應當納入基本篩查，是診斷分泌HCG生殖細胞瘤的重要線索。雌激素和睪酮水平升高有輔助診斷意義。2.促性腺激素釋放激素（GnRH）激發(fā)試驗。（1）方法：以GnRH 2.5-3.0μg/kg （最大劑量100μg）皮下或靜脈注射，于注射的0、30、60和90min測定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。（2）判斷：如用化學發(fā)光法測定，激發(fā)峰值LH＞3.3-5.0 IU/L是判斷真性發(fā)育界點，同時LH/FSH比值＞0.6時可診斷為中樞性性早熟。目前認為以激發(fā)后30-60min單次的激發(fā)值，達到以上標準也可診斷。如激發(fā)峰值以FSH升高為主，LH/FSH比值低下，結(jié)合臨床可能是單純性乳房早發(fā)育或中樞性性早熟的早期，后者需定期隨訪，必要時重復檢查。3.子宮卵巢B超。單側(cè)卵巢容積≥1-3ml，并可見多個直徑≥4 mm的卵泡，可認為卵巢已進入青春發(fā)育狀態(tài)；子宮長度＞3.4-4cm可認為已進入青春發(fā)育狀態(tài)，可見子宮內(nèi)膜影提示雌激素呈有意義的升高。但單憑B超檢查結(jié)果不能作為CPP診斷依據(jù)。4.骨齡。是預測成年身高的重要依據(jù)，但對鑒別中樞和外周性無特異性。（二）病因?qū)W診斷。1.中樞性性早熟病因診斷：確診為中樞性性早熟后需做腦CT或MRI檢查（重點檢查鞍區(qū)），尤其是以下情況：（1）確診為CPP的所有男孩。（2）6歲以下發(fā)病的女孩。（3）性成熟過程迅速或有其他中樞病變表現(xiàn)者。2.外周性性早熟病因診斷：按照具體臨床特征和內(nèi)分泌激素初篩后進行進一步的內(nèi)分泌檢查，并按需做性腺、腎上腺或其他相關器官的影像學檢查。如有明確的外源性性甾體激素攝入史者可酌情免除復雜的檢查。五、治療（一）中樞性性早熟。治療目標為抑制過早或過快的性發(fā)育，防止或緩釋患兒或家長因性早熟所致的相關的社會或心理問題（如早初潮）；改善因骨齡提前而減損的成年身高也是重要的目標。但并非所有的ICPP都需要治療。GnRH類似物（GnRHa）是當前主要的治療選擇，目前常用制劑有曲普瑞林和亮丙瑞林的緩釋劑。1.以改善成年身高為目的的應用指征：（1）骨齡大于年齡2歲或以上，但需女孩骨齡≤11.5歲，男孩骨齡≤12.5歲者。（2）預測成年身高：女孩＜150cm，男孩＜160cm。（3）或以骨齡判斷的身高SDS＜-2SD（按正常人群參照值或遺傳靶身高判斷）。（4）發(fā)育進程迅速，骨齡增長/年齡增長＞1。2.不需治療的指征：（1）性成熟進程緩慢（骨齡進展不超越年齡進展）而對成年身高影響不顯者。（2）骨齡雖提前，但身高生長速度亦快，預測成年身高不受損者。因為青春發(fā)育是一個動態(tài)的過程，故對每個個體的以上指標需動態(tài)觀察。對于暫不需治療者均需進行定期復查和評估，調(diào)整治療方案。3.GnRHa劑量：首劑80-100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次，體重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首劑后2周宜強化1次。但需強調(diào)的是，維持劑量應當個體化，根據(jù)性腺軸功能抑制情況而定（包括性征、性激素水平和骨齡進展），男孩劑量可偏大。對按照以上處理性腺軸功能抑制仍差者可酌情縮短注射間歇時間或增量。不同的GnRHa緩釋劑都有效，產(chǎn)品選擇決定于醫(yī)生用藥習慣和患者接受程度（如更接受肌肉或皮下注射）或當?shù)禺a(chǎn)品供應情況。4.治療監(jiān)測和停藥決定：治療過程中每3-6個月測量身高以及性征發(fā)育狀況（陰毛進展不代表性腺受抑狀況）；首劑3-6個月末復查GnRH激發(fā)試驗，LH峰值在青春前期水平提示劑量合適。其后對女孩需定期復查基礎血清雌二醇（E2）和子宮、卵巢B超；男孩需復查基礎血清睪酮濃度以判斷性腺軸功能抑制狀況。每半年復查骨齡1次，結(jié)合身高增長，預測成年身高改善情況。對療效不佳者需仔細評估原因，調(diào)整治療方案。首次注射后可能發(fā)生陰道出血，或已有初潮者又見出血，但如繼后注射仍有出血時應當認真評估。為改善成年身高的目的療程至少2年，具體療程需個體化。一般建議在年齡11.0歲，或骨齡12.0歲時停藥，可望達最大成年身高，開始治療較早者（<6歲）成年身高改善較為顯著。但骨齡并非絕對的單個最佳依據(jù)參數(shù)，仍有個體差異。單純性乳房早發(fā)育多呈自限病程，一般不需藥物治療，但需強調(diào)定期隨訪，小部分患兒可能轉(zhuǎn)化為中樞性性早熟，尤其在4歲以后起病者。5.GnRHa治療中部分患者生長減速明顯，小樣本資料顯示聯(lián)合應用重組人生長激素（rhGH）可改善生長速率或成年身高，但目前仍缺乏大樣本、隨機對照研究資料，故不推薦常規(guī)聯(lián)合應用，尤其女孩骨齡＞12歲，男孩骨齡＞14歲者。有中樞器質(zhì)性病變的CPP患者應當按照病變性質(zhì)行相應病因治療。錯構(gòu)瘤是發(fā)育異常，如無顱壓增高或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者，不需手術(shù)，仍按ICPP藥物治療方案治療。蛛網(wǎng)膜下腔囊腫亦然。（二）外周性性早熟。 按不同病因分別處理，如各類腫瘤的手術(shù)治療，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥予以皮質(zhì)醇替代治療等。

本資料來源于《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》女性尿失禁是女性常見病，目前據(jù)全球統(tǒng)計，患病率接近50％，嚴重尿失禁約為7％，其中約一半為壓力性尿失禁。我國的患病率與此基本相當。如此龐大的患病人群，對女性生活質(zhì)量和健康狀態(tài)構(gòu)成嚴重影響。由于社會經(jīng)濟和文化教育等因素，加之女性對排尿異常羞于啟齒，導致女性壓力性尿失禁長期以來不為醫(yī)患雙方所重視。隨著我國國民經(jīng)濟的快速增長及人民生活水平的迅速提高，女性壓力性尿失禁所帶來的諸多健康和社會問題正逐漸受到重視。因此，有必要對我國壓力性尿失禁的診治進行規(guī)范和指導。青島市立醫(yī)院婦科孫寶治壓力性尿失禁診治指南的進展尿失禁是泌尿外科常見病和高發(fā)病，一直受到國際尿控學會和各國泌尿外科學會的重視。國際尿控學會(Internatlonal contmence society，ICS)先后于1998年，2002年，2004年召開了尿失禁咨詢委員會(international consultation on Incontinence，ICI)，最后一屆會議于2004年6月26～29日召開，2005年正式出版診治指南。美國泌尿外科學會(Arnetican urological association，AUA)和歐洲泌尿外科學會(European association of urology，EAU)分別于1 997年和2006年發(fā)布了尿失禁診治指南。加拿大，日本等發(fā)達國家也都發(fā)布了自己的指南，針對各自國家尿失禁的患病及診治情況做出了規(guī)范。制訂我國尿失禁診治指南的目的和意義我國排尿功能障礙性疾病的診治和研究工作起步較晚，進步很快。由于各醫(yī)療單位對該病認識程度不一，使得壓力性尿失禁的就診率低，而誤診誤治時有發(fā)生。該類疾病臨床癥狀雖較為簡單，但診斷和鑒別診斷仍有一定難度，近年來，該類疾病治療方法進展較快，很多新技術(shù)新藥物不斷出現(xiàn)，如何正確地診斷該類患者，確定疾病嚴重程度，選擇何種治療方案，對療效和侵入性治療方法如何取得平衡，仍應引起我們重視。本指南的目的在于為泌尿外科醫(yī)師提供臨床診斷和治療女性壓力性尿失禁的指導意見。本指南制訂的程序和方法受中華醫(yī)學會泌尿外科學分會委托，尿控學組組織邀請了國內(nèi)幾家單位專家編撰并審定了本指南。本指南小組主要檢索了Pubmed和中華醫(yī)學期刊網(wǎng)近10年的文獻，參照公認的循證醫(yī)學系統(tǒng)Oxford System的論文評判標準進行了標準分級，篩選出英文文獻232篇，中文文獻5篇。在此基礎上，編寫組討論并參考了國際尿控學會尿失禁咨詢委員會、美國泌尿外科學會、歐洲泌尿外科學會和加拿大泌尿外科學會尿失禁診治指南中關于女性壓力性尿失禁診治的部分內(nèi)容，結(jié)合我國情況，寫成本指南。一、概 述(一)定義壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)指噴嚏、咳嗽或運動等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口漏出。癥狀表現(xiàn)為咳嗽、噴嚏、大笑等腹壓增加時不自主漏尿。體征是在增加腹壓時，能觀測到尿液不自主地從尿道漏出[1,2]。尿動力學檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測壓時，在腹壓增加而逼尿肌穩(wěn)定性良好的情況下出現(xiàn)不隨意漏尿[1]。(二)本指南適用范圍僅適用于女性的壓力性尿失禁，或伴發(fā)膀胱過度活動癥、盆腔臟器脫垂及膀胱排空障礙的壓力性尿失禁。小兒尿失禁、神經(jīng)源性尿失禁、急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及各種男性尿失禁等不在本指南之列。(三)流行病學特點尿失禁的流行病學調(diào)查多采用問卷方式。調(diào)查結(jié)果顯示該病患病率差異較大，可能與采用的尿失禁定義、測量方法、研究人群特征和調(diào)查方法等都有關系。女性人群中23％～45％有不同程度的尿失禁，7％左右有明顯的尿失禁癥狀[3-6]，其中約50％為壓力性尿失禁[4]。1．較明確的相關因素(1)年齡：隨著年齡增長，女性尿失禁患病率逐漸增高，高發(fā)年齡為45～55歲。年齡與尿失禁的相關性可能與隨著年齡的增長而出現(xiàn)的盆底松弛、雌激素減少和尿道括約肌退行性變等有關。一些老年常見疾病，如慢性肺部疾患、糖尿病等，也可促進尿失禁進展。但老年人壓力性尿失禁的發(fā)生率趨緩，可能與其生活方式改變有關，如日?；顒訙p少等[4-9]。(2)生育：生育的次數(shù)、初次生育年齡、生產(chǎn)方式、胎兒的大小及妊娠期間尿失禁的發(fā)生率均與產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生有顯著相關性，生育的胎次與尿失禁的發(fā)生呈正相關性[10,11]；初次生育年齡在20～34歲間的女性，其尿失禁的發(fā)生與生育的相關度高于其他年齡段[12]；生育年齡過大者，尿失禁的發(fā)生可能性較大[13]；經(jīng)陰道分娩的女性比剖宮產(chǎn)的女性更易發(fā)生尿失禁；行剖宮產(chǎn)的女性比未生育的女性發(fā)生尿失禁危險性要大[14]；使用助產(chǎn)鉗、吸胎器和縮宮素等加速產(chǎn)程的助產(chǎn)技術(shù)同樣有增加尿失禁的可能性[15]；大體重胎兒的母親發(fā)生尿失禁危險性也大[11]。(3)盆腔臟器脫垂：盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)和壓力性尿失禁嚴重影響中老年婦女的健康和生活質(zhì)量。壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂緊密相關，兩者常伴隨存在。盆腔臟器脫垂患者盆底支持組織平滑肌纖維變細、排列紊亂、結(jié)締組織纖維化和肌纖維萎縮可能與壓力性尿失禁的發(fā)生有關[16]。(4)肥胖：肥胖女性發(fā)生壓力性尿失禁的幾率顯著增高[9,10,17,18]，減肥可降低尿失禁的發(fā)生率[19]。(5)種族和遺傳因素：遺傳因素與壓力性尿失禁有較明確的相關性。壓力性尿失禁患者患病率與其直系親屬患病率顯著相關[20,21]。白種女性尿失禁的患病率高于黑人[23]。2．可能相關的危險因素(1)雌激素：雌激素下降長期以來被認為與女性壓力性尿失禁相關，臨床也主張采用雌激素進行治療。但近期有關資料卻對雌激素作用提出質(zhì)疑，認為雌激素水平變化與壓力性尿失禁患病率間無相關性[22]。甚至有學者認為雌激素替代治療有可能加重尿失禁癥狀[23]。(2)子宮切除術(shù)：子宮切除術(shù)后如發(fā)生壓力性尿失禁，一般都在術(shù)后半年至一年[24]。手術(shù)技巧及手術(shù)切除范圍可能與尿失禁發(fā)生有一定關系[25]。但目前尚無足夠的循證醫(yī)學證據(jù)證實子宮切除術(shù)與壓力性尿失禁的發(fā)生有確定的相關性。(3)吸煙：吸煙與壓力性尿失禁發(fā)生的相關性尚有爭議。有資料顯示吸煙者發(fā)生尿失禁的比例高于不吸煙者，可能與吸煙引起的慢性咳嗽和膠原纖維合成的減少有關[26,27]。也有資料認為吸煙與尿失禁的發(fā)生無關[18,28]。(4)體力活動：高強度體育鍛煉可能誘發(fā)或加重尿失禁[29]，但尚缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)。其他可能的相關因素有便秘、腸道功能紊亂、咖啡因攝入和慢性咳嗽等[9,10,19]。(四)病理生理機制1．膀胱頸及近端尿道下移正常情況下，在腹壓增加引起膀胱壓增加的同時，腹壓可同時傳遞至尿道，增加尿道關閉能力，以防止壓力性尿失禁的發(fā)生。各種原因引起盆底肌肉及結(jié)締組織退變、受損而薄弱，導致膀胱頸及近端尿道下移、尿道松弛、功能性尿道變短時，增高的腹壓僅傳至膀胱而較少傳遞至尿道，以致尿道壓力不能同步升高，從而引起尿失禁。2．尿道黏膜的封閉功能減退 正常尿道黏膜皺襞有密封墊作用，可阻止尿液的滲漏。隨著年齡的增長等因素，尿道黏膜萎縮變薄、彈性下降，可導致其封閉功能減退。尿道炎及尿道損傷等原因造成尿道黏膜廣泛受損，導致黏膜纖維化，也可使尿道黏膜的封閉功能減退或消失。3．尿道固有括約肌功能下降 尿道平滑肌、尿道橫紋肌、尿道周圍橫紋肌功能退變及受損，導致尿道關閉壓下降。4．支配控尿組織結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙尿道本身的結(jié)構(gòu)、功能，尿道周圍的支撐組織相關的神經(jīng)功能障礙均可導致尿道關閉功能不全而發(fā)生尿失禁。關系最為密切的是膀胱頸近端尿道的解剖位置，尿道固有括約肌功能和盆底肌肉功能[32-38]。但對于具體病例，常難以準確區(qū)分是哪種或哪幾種因素，時常是數(shù)種因素共同作用的結(jié)果。[參考文獻]略二、診 斷壓力性尿失禁診斷主要依據(jù)主觀癥狀和客觀檢查，并需除外其他疾病。本病的診斷步驟應包括確定診斷(高度推薦)、程度診斷(推薦)、分型診斷(可選)及合并疾病診斷(高度推薦)。(一)確定診斷目的：確定有無壓力性尿失禁。主要依據(jù)：病史和體格檢查[1-6]。1．高度推薦(1)病史1)全身情況：一般情況、智力、認知和是否發(fā)熱等。2)壓力性尿失禁癥狀：大笑、咳嗽、噴嚏或行走等各種程度腹壓增加時尿液是否漏出；停止加壓動作時尿流是否隨即終止。3)泌尿系其他癥狀：血尿、排尿困難、尿路刺激癥狀或下腹或腰部不適等。4)其他病史：既往病史、月經(jīng)生育史、生活習慣、活動能力、并發(fā)疾病和使用藥物等。(2)體格檢查1)一般狀態(tài)：生命體征、步態(tài)及身體活動能力、精細程度及對事物的認知能力。2)全身體檢：神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括下肢肌力、會陰部感覺、肛門括約肌張力及病理征等；腹部檢查注意有無尿潴留體征。3)?？茩z查：外生殖器有無盆腔臟器膨出及程度[7]；外陰部有無長期感染所引起的異味、皮疹；雙合診了解子宮水平、大小和盆底肌收縮力等；肛門指診檢查括約肌肌力及有無直腸膨出。4)其他特殊檢查：壓力誘發(fā)試驗[8]，詳見附錄一。2．推薦(1)排尿日記：連續(xù)記錄72小時排尿情況，包括每次排尿時間、尿量、飲水時間、飲水量、伴隨癥狀和尿失禁時間等，見附錄二。(2)國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICI-QSF)[9]。見附錄三。ICI-QLF表分四個部分，記錄尿失禁及其嚴重程度，對日常生活、性生活和情緒的影響；ICI-Q-SF為ICI-Q-LF簡化版本。(3)其他檢查1)實驗室檢查：血、尿常規(guī)，尿培養(yǎng)和肝、腎功能等一般實驗室常規(guī)檢查。2)尿流率。3)剩余尿。3．可選(1)膀胱鏡檢查：懷疑膀胱內(nèi)有腫瘤、憩室和膀胱陰道瘺等疾病時，需要作此檢查。(2)侵入性尿動力學檢查：①尿道壓力描記；②壓力-流率測定；③腹壓漏尿點壓(abdominal leak point pressure，ALPP)測定；④影像尿動力學檢查。(3)膀胱尿道造影。(4)超聲、靜脈腎盂造影、CT。(二)程度診斷目的：為選擇治療方法提供參考。1．臨床癥狀(高度推薦)輕度：一般活動及夜問無尿失禁，腹壓增加時偶發(fā)尿失禁，不需佩戴尿墊。中度：腹壓增加及起立活動時，有頻繁的尿失禁，需要佩戴尿墊生活。重度：起立活動或臥位體位變化時即有尿失禁，嚴重地影響患者的生活及社交活動。2．國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)(推薦)3．尿墊試驗：推薦1小時尿墊試驗[8,10]。 輕度：1h漏尿≤1g。 中度：1g漏尿