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疾病： 肺部疾病
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肺挫傷如何診治？一文掌握肺挫傷如何診治？一文掌握導(dǎo)讀肺挫傷是指胸部創(chuàng)傷后對肺實(shí)質(zhì)造成的直接或間接的損傷，肺挫傷后血液和其他體液在肺組織內(nèi)積聚，過多的液體使通氣/血流比失衡，從而導(dǎo)致缺氧。肺挫傷是引起急性肺損傷(acutelunginjury,ALI)、急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)和肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文介紹了肺挫傷的診斷和治療，以加深讀者認(rèn)識。臨床表現(xiàn)肺挫傷臨床表現(xiàn)各不相同，取決于病情的嚴(yán)重程度。嚴(yán)重肺挫傷的癥狀會(huì)在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，輕度損傷的癥狀可能在24-48小時(shí)內(nèi)逐漸出現(xiàn)。輕度肺挫傷可能沒有癥狀，聽診時(shí)呼吸音降低，胸痛、咳嗽較為多見，部分有咳血表現(xiàn)。患者通常在出現(xiàn)癥狀之前有創(chuàng)傷史。在嚴(yán)重的情況下，肺泡氣體交換被破壞，低氧血癥和高碳酸血癥，出現(xiàn)呼吸困難，可伴隨明顯胸腔積液及肺撕裂傷。診斷詳細(xì)外傷病史、體格檢查和影像學(xué)檢查有助于診斷肺挫傷。明確的胸部外傷病史，胸痛、氣短、咳嗽、咯血甚至呼吸困難等臨床表現(xiàn)，再結(jié)合胸部聽診啰音、呼吸音減弱的體格檢查，大部分肺挫傷病例可得到臨床診斷。胸部X線檢查是胸部創(chuàng)傷最常用的影像學(xué)診斷的方法，但傳統(tǒng)的胸部X線檢查有明顯的不足之處即對肺挫傷的顯示效果欠佳，難以判斷患者肺損傷程度；肺挫傷跡象可能不會(huì)在受傷后立即出現(xiàn)在胸片上，可能會(huì)延遲6-48小時(shí)。血胸和氣胸也使得肺挫傷的診斷更加困難。輕微挫傷表現(xiàn)為胸部X光片上的玻璃霧霾，嚴(yán)重挫傷表現(xiàn)為肺紋理增粗，大片狀陰影，邊緣模糊，界限不清。若胸部X線檢查結(jié)果不明確，建議進(jìn)行CT檢查。與X線不同，CT在傷后能立即顯示肺挫傷部位及范圍，能夠?qū)Ψ未靷M(jìn)行早期診斷，從而實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)。此外，胸部CT還可以確定挫傷肺的總體積，判斷病情的危急程度：輕度肺挫傷CT表現(xiàn)為跨越肺葉和肺段的邊界不清、片狀、磨玻璃樣非均質(zhì)密度增高區(qū)；中、重度肺挫傷則為邊界不清的實(shí)變區(qū)，且無含氣支氣管征。此外，超聲檢查、液體活檢、血?dú)夥治鲆灿兄谠u估和診斷。治療肺挫傷以對癥支持治療為主。需要持續(xù)緊密監(jiān)測病情，因?yàn)榉未靷赡軙?huì)在創(chuàng)傷后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)展。應(yīng)預(yù)防患者呼吸功能不全，常規(guī)治療包括呼吸通暢、氧氣支持、補(bǔ)液、化痰鎮(zhèn)痛、胸腔引流等。體位療法肺挫傷患者有單側(cè)大量咳血的傾向時(shí)，可予以患側(cè)臥位，使血液不會(huì)在重力作用下進(jìn)入健側(cè)肺，從而保證了健側(cè)肺的呼吸功能。對于嚴(yán)重肺挫傷并發(fā)ARDS的患者，可以采用一些特殊的體位療法。有研究報(bào)道，對肺挫傷所引起的中、重度ARDS患者運(yùn)用俯臥位療法，可減少肺不張，提高拔管率，并降低死亡率。維持液體平衡在肺挫傷的治療過程中，維持血容量是非常重要的環(huán)節(jié)。補(bǔ)液過多會(huì)使得液體超載，加重肺水腫，因此應(yīng)限制補(bǔ)液量，維持體液平衡，必要時(shí)可使用利尿劑。對于尚無休克風(fēng)險(xiǎn)的肺挫傷患者，是否需要進(jìn)行液體復(fù)蘇治療的問題仍存在爭議，合理的液體復(fù)蘇方案也需要更多的研究來證實(shí)。支持性氧療肺挫傷患者在使用有創(chuàng)通氣之前，應(yīng)首先嘗試無創(chuàng)通氣。有研究表明，在病情可控且無明顯禁忌證的情況下，無創(chuàng)通氣的治療效果優(yōu)于有創(chuàng)通氣。但使用無創(chuàng)正壓通氣可能會(huì)使空氣進(jìn)入胃內(nèi)而出現(xiàn)胃脹，當(dāng)患者意識水平下降時(shí)，易導(dǎo)致胃內(nèi)容物誤吸。而進(jìn)行有創(chuàng)通氣的患者，有發(fā)生呼吸機(jī)延遲呼吸損傷和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。疼痛控制肺挫傷患者常合并胸壁損傷，疼痛常較劇烈，如不能妥善解決常會(huì)導(dǎo)致通氣不足、肺不張和肺功能障礙等并發(fā)癥，所有肺挫傷患者都應(yīng)進(jìn)行積極的疼痛控制。胸部鎮(zhèn)痛可以通過胸帶固定、運(yùn)用鎮(zhèn)痛藥物和肋間神經(jīng)阻滯等方法進(jìn)行。而疼痛對身體損傷具有警示作用，外傷后遲發(fā)性的損傷在鎮(zhèn)痛后往往不易察覺，應(yīng)提高警惕。藥物治療肺挫傷患者有較大的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，但目前還沒有證據(jù)支持預(yù)防性使用抗生素對肺挫傷患者的預(yù)后帶來好處，因此應(yīng)避免濫用抗生素，以限制細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。要點(diǎn)總結(jié)肺挫傷患者可表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咳嗽和低氧血癥，但癥狀可能并不總是立即顯現(xiàn)。尤其在嚴(yán)重胸部外傷后，應(yīng)高度懷疑此病。診斷包括評估病史、全面的體格檢查、胸部X線檢查，有時(shí)還需行CT檢查等，以評估挫傷和嚴(yán)重程度。治療的重點(diǎn)是支持性治療，以確保充足的氧合并預(yù)防并發(fā)癥，包括輔助氧療、疼痛管理和充分呼吸支持等措施。肺挫傷患者可能會(huì)出現(xiàn)肺炎、ARDS和感染等并發(fā)癥，注意密切監(jiān)測病情變化，以便及時(shí)干預(yù)治療。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/nS58uwbe1Q54_j3mVYzzsw