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疾?。? 胎停
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胎?？破罩R 查看全部

子宮動脈與不良妊娠結局隨著受精卵的著床，標志著妊娠的開始，母體的血流動力學會發(fā)生巨大的變化，妊娠期胎兒的生長發(fā)育依賴于母體的血液供應，妊娠早期母胎之間形成子宮-胎盤循環(huán)，保證胎兒的正常發(fā)育，所以子宮動脈的血液循環(huán)則顯得至關重要。一子宮動脈與不良妊娠結局的病理生理子宮血供來源于子宮動脈及其分支，包括供應子宮肌層的弓形動脈及子宮內膜的螺旋動脈；子宮動脈為女性子宮提供養(yǎng)分，在孕期子宮動脈血流循環(huán)的正常運行對于妊娠則至關重要。成功的妊娠依賴于在母體與胎兒之間適當轉運氧氣、營養(yǎng)和廢物，對這一點至關重要的是在妊娠早期子宮-胎盤循環(huán)空間（UPCS）的滋養(yǎng)層介導的發(fā)育過程，UPCS是氧氣和營養(yǎng)交換發(fā)生的位置，在UPCS形成過程中，移出血管的滋養(yǎng)細胞侵入螺旋狀動脈壁，將它們從小口徑、高阻的血管轉變成寬口徑、低阻力的血管，這些血管將血液輸送到低氣壓的絨毛間隙。其形成包括滋養(yǎng)層入侵和螺旋動脈重塑，分為兩個階段，第一階段發(fā)生在8-10周，第二階段發(fā)生在14-16周，UPCS的發(fā)育不足進而會導致了胎盤的阻力增加，從而導致子宮動脈阻力的增加。在正常妊娠中，子宮動脈的阻力隨著妊娠的推進而減小，獲得低阻力循環(huán)的失敗與隨后的妊娠不良結局的風險相關。受損的胎盤與螺旋動脈的滋養(yǎng)層入侵失敗或不足有關，從而增加了子宮動脈血流的阻力。子宮-胎盤循環(huán)處于高阻力狀態(tài)將導致廣泛的內皮細胞損傷，損害血管的完整性，并在小動脈中形成動脈粥樣硬化的過程，最終導致血管閉塞、局部缺血壞死，進而導致胚胎停止發(fā)育、子癇前期、胎兒生長受限等妊娠不良結局的發(fā)生。二子宮動脈與不良妊娠結局病理狀態(tài)下，滋養(yǎng)細胞對胎盤螺旋動脈的侵蝕受到抑制，子宮肌層螺旋動脈保持原狀不擴張或輕度擴張，母體血流通過血管所受阻力較正常妊娠大，單位時間內注入絨毛間隙的母體血流少，影響胚胎的生長和發(fā)育，RI和S/D處于高水平狀態(tài)，易導致胚胎停止發(fā)育、妊娠期高血壓疾病，胎兒生長受限，羊水過少等并發(fā)癥。病歷分享郭女士，33歲，胚胎停止發(fā)育2次；第一次：2021年5月孕7周，有卵黃囊胎芽胎心，胚停后行藥流+清宮術；第二次：2023年4月孕6+周，有卵黃囊、無胎芽胎心，自然流產(chǎn)。此次懷孕末次月經(jīng)2023年10月25日，11月23日查血HCG94.2mIU/ml提示懷孕，遂來我院要求妊娠監(jiān)督，防止流產(chǎn)再次發(fā)生；11月29日孕35天彩超示雙側子宮動脈19.15，給予中藥丹川顆粒口服并囑其適量活動；12月5日孕41天復查彩超示雙側子宮動脈20.44，停用丹川顆粒改為丹參川芎嗪注射液100ml靜脈輸液；12月8日孕44天復查彩超示雙側子宮動脈21.25，繼續(xù)給予丹參川芎嗪注射液100ml靜脈輸液，同時加用魯南欣康20mg陰道上藥3天；12月11日孕47天復查彩超示雙側子宮動脈13.37較前明顯下降，停用丹參川芎嗪注射液；此后多次復查彩超雙側子宮動脈均在正常范圍內波動；同時監(jiān)測血HCG翻倍佳，峰值達189437mIU/ml；具體情況可看上圖三總結妊娠期胎兒的生長發(fā)育依賴于母體的血液供應，母體的血液供應決定了胎盤的供血供氧，所以胎兒的正常發(fā)育完全依靠子宮動脈的血液循環(huán)。孕前或孕早期監(jiān)測子宮動脈是很重要的，若發(fā)現(xiàn)子宮動脈阻力高，及時給予藥物對癥治療，可提高胚胎著床率，改善不良妊娠結局的發(fā)生率。參考文獻：【1】子宮動脈預測妊娠不良結局及并發(fā)癥的進展盧磊劉繼紅代樹花【2】早孕前、后子宮動脈血流與妊娠結局相關性研究李紳王美耿順玲付錦華
“夫婦染色體核型正常，胚胎染色體異?！睘樯?？復發(fā)性流產(chǎn)，病因錯綜復雜，其中遺傳因素是重要原因之一，臨床常用染色體核型分析檢測作為遺傳因素的篩查，被臨床醫(yī)生視為染色體疾病診斷的“金標準”。但我們在工作中遇到出現(xiàn)多次胎停，而夫婦雙方染色體核型正常，我們該如何給予合理咨詢和備孕指導呢？下面分享一個病例患者李女士第一次，2014年自然懷孕，孕6+周可見胎芽胎心，胎停后行清宮術；第二次，2016年自然懷孕，孕6+周可見胎芽胎心，胎停后行清宮術；隨后于2016年在外院完善了基礎篩查，其中夫妻常規(guī)染色體（320條帶）為46，XX/46,XY,男方染色體報告如下：第三次，2018年7月行ICSI助孕，孕11+周，胎停后行清宮術。孕后曾在某三甲醫(yī)院治療用藥：肝素、ASA、CSF。胚染：5號染色體5q35.2-q35.3處缺失4.29Mb區(qū)域；第四次，2019年8月行ICSI助孕，孕11+周，胎停后行清宮術。孕后曾在某三甲醫(yī)院治療用藥：肝素、ASA、CSF、IVIG，未行胚染檢查；第五次，2022年3月自然懷孕，孕19周因羊水穿刺CNVs診斷：5號染色體4.32Mb缺失，致病性；20號染色體5.70Mb重復，可能致病性，孕25+周行引產(chǎn)術。報告如下：回顧病史高度懷疑夫妻雙方染色體存在平衡易位風險。夫婦雙方進行了“高分辨率染色體核型分析”，明確男方染色體核型分析：46,XY,t(5;20)(q35.2;p12.3)。結果如下：回看兩次胚染結果，專門針對5號、20號染色體仔細檢查，建議行FISH進一步檢查。結果如下：檢測結果顯示女方未見異常，而男方為5號染色體長臂與20號染色體短臂相互易位，明確男方染色體平衡易位攜帶，指導李女士行PGT助孕。2023年8月、10月取卵2次共獲得21枚囊胚，級別非常優(yōu)秀，但經(jīng)過PGT篩查，獲得3枚可移植胚胎（1枚正常胚胎，2枚5號和20號染色體異位攜帶者胚胎）。染色體平衡易位是指染色體的片段發(fā)生位置改變，但遺傳物質總量沒有發(fā)生改變的情況。因遺傳物質其總量無變化，大多數(shù)無臨床表型，但平衡易位攜帶者的生殖細胞在減數(shù)分裂過程中往往會形成不正常配子，從而導致非平衡易位，造成胚胎染色體異常，出現(xiàn)反復流產(chǎn)、死胎或生育畸形胎兒。染色體平衡易位是常見的染色體結構異常，發(fā)生率約為1‰-2‰。理論上來說，兩條平衡易位攜帶者的生殖細胞在減數(shù)分裂過程中會形成18種不同類型的配子，與正常核型配子結合可形成18種合子，其中1種為完全正常，1種為平衡易位攜帶者，其余16種均為部分三體、單體或單體合并三體型等。除完全正常和平衡易位攜帶者可正常發(fā)育外，其余類型合子均會導致流產(chǎn)、死胎等不良妊娠結局。易位攜帶核型的子代到了育齡期，將面臨和親代同樣的生育困擾。所以，患者李女士是不幸的，但又是幸運的，能夠篩選出3枚可移植胚胎。熒光原位雜交fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISHFISH技術是一種重要的非放射性原位雜交技術，出現(xiàn)于20世紀70年代末的遺傳學實驗技術。根據(jù)堿基互補配對原則，通過特殊手段使帶有熒光物質的探針與目標DNA接合，最后用熒光顯微鏡即可直接觀察目標DNA所在的位置。FISH優(yōu)點能夠檢測染色體結構變異，可以較容易地檢測出缺失、附加或替換的染色體。能夠用于識別染色體重組、斷裂點分布、鑒別染色體外核物質的起源?？蓹z出亞端?；蛉旧w其他部位（如已知微缺失綜合征部位）的異常。一直以來，染色體核型分析技術被認為是確診染色體畸變的“金標準”，也是診斷染色體疾病的一線首選方法，但其檢測周期長、分辨率較低，無法檢出5Mb以下的基因組拷貝數(shù)變異（CNVs）。對于過小片段（小于3-5Mb)的染色體平衡易位，可以通過FISH檢測進行驗證，彌補了染色體核型檢測技術的壁壘。FISH缺點無法對整個基因組進行篩查，該技術要建立在已知的核型或芯片分析基礎上分析，是一項靶位點限制性技術。所以，對于未知的染色體異常，F(xiàn)ISH技術則無能為力。醫(yī)學檢驗，沒有十全十美的檢測技術，針對胚胎出現(xiàn)的染色體異常的結果，針對性進行遺傳相關檢測，進一步分析，以彌補“金標準”的不足之處，指導科學備孕。通過李女士的病例，我們建議復發(fā)性流產(chǎn)病友，重視遺傳咨詢，夫婦染色體核型正常，胚胎染色體異常的情況，真的很常見！文獻參考：[1]吳新秀,李維芬,楊學煌等.?熒光原位雜交技術在不良孕產(chǎn)史患者診斷中的臨床意義?[J].?黑龍江醫(yī)學,2016,40(05):408-409.[2]程世斌,朱韶華,賈春暘等.?一家系3例染色體平衡易位的遺傳學分析?[J].?中國優(yōu)生與遺傳雜志,2023,31(09):1899-1902.DOI:10.13404/j.cnki.cjbhh.2023.09.015[3]袁振亞,袁牧,黃曉潔等.?平衡易位攜帶者61個胚胎植入前遺傳學檢測周期的結局分析?[J].?中國衛(wèi)生標準管理,2022,13(21):40-45.[4]熒光原位雜交技術（fluorescentinsituhybridization,FISH）上海市胚胎源性疾病重點實驗室?生殖遺傳科?2019-05-17