同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院

公立三級綜合醫(yī)院

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疾病： 直腸癌
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直腸癌科普知識 查看全部

直腸癌手術(shù)后吻合口狹窄梗阻行急診Miles術(shù)盆底的處理有一個直腸癌手術(shù)后吻合口狹窄、反復(fù)腸梗阻病人在南京各地碾轉(zhuǎn)，慕名到南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院急診入院，入院時腹部高度膨隆，要求行Miles術(shù)。多數(shù)醫(yī)院不愿意做再次Miles手術(shù)的原因：（1）這種病人吻合口狹窄多是吻合口瘺導(dǎo)致的，常伴盆腔感染。合并腸梗阻病人行再次手術(shù)中要排大便減壓，再次手術(shù)屬于可能污染手術(shù)，再次手術(shù)中不能保證盆腔中的大便不外溢。Miles術(shù)后會陰傷口如何處理？（2）再次手術(shù)盆底腹膜常?？p合不起來，如何處理？南京醫(yī)科大腸附屬逸夫醫(yī)院肛腸外科立即給予急診Miles術(shù)。（1）腹部結(jié)腸造口一期縫合，貼造口袋。（2）在盆底腹膜不能縫合的情況下，毫不猶豫行下腹部前腹壁腹膜轉(zhuǎn)移技術(shù)關(guān)閉盆底腹膜。（3）對會陰部切除充分，會陰傷口不予以縫合，會陰傷口開放通暢引流，術(shù)后不需要對會陰傷口換藥。僅需要將棉巾折疊縫合成板狀的棉巾墊子墊在會陰傷口下面。a.板狀的棉巾墊子，墊在病人會陰傷口下面，有利于吸取滲液。b.板狀的棉巾墊子，防止棉巾被碾壓成團(tuán)遮住會陰傷口阻擋空氣進(jìn)入會陰傷口。c.板狀的棉巾墊子，防止棉巾被碾壓成團(tuán)進(jìn)入會陰傷口之中。d.病人下床活動時，給予病人穿上“蘇格蘭裙子”。手術(shù)后外科醫(yī)生給予常規(guī)治療方案，不擔(dān)心手術(shù)并發(fā)癥。外科醫(yī)生下班后寬心休息。
如何讓直腸癌保肛術(shù)結(jié)腸肛管吻合變得安全可靠？2001年在福建武夷山，全國直腸癌保肛專家們?nèi)〉靡恢碌囊庖姡簩χ蹦c癌保肛手術(shù)首選雙吻合術(shù)。在不便采用雙吻合術(shù)，可選擇Parks術(shù)（結(jié)腸肛管吻合術(shù)）或者改良Bacon術(shù)（結(jié)腸經(jīng)肛門拉出術(shù)）保肛。隨著腹腔鏡手術(shù)時代的到來，改良Bacon術(shù)由于上達(dá)劍突，下達(dá)恥骨聯(lián)合；腹部切口巨大，“頂天立地”可謂名不虛傳，與當(dāng)今腹部切口的微創(chuàng)觀念背道而馳，遭到不少外科專家嘲諷，逐漸偃旗息鼓，被一些主任大咖稱作“淘汰的手術(shù)”。而Parks術(shù)因?yàn)槲呛峡诏浀陌l(fā)生率較高，導(dǎo)致保護(hù)性回腸造口不能還納，在國內(nèi)也幾乎銷聲匿跡。黃平醫(yī)生認(rèn)為越靠近肛門的吻合，吻合口張力越大；在外科肛管之中的吻合，張力最大。如果將外科肛管之中齒狀線以上的粘膜去除，干脆行結(jié)腸及系膜經(jīng)肛門拉出的改良Bacon術(shù)較為安全。為了減少結(jié)腸肛管吻合口的張力，上海十院劉忠臣教授和溫州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院宋華羽教授在結(jié)腸肛管吻合前，先經(jīng)肛門將擬吻合的結(jié)腸近端漿肌層與肛提肌間斷縫合4針，要求的技術(shù)含量相對較高。青島吳凌云主任曾經(jīng)發(fā)展出支撐捆扎法結(jié)腸肛管吻合術(shù)，取得較為成熟的經(jīng)驗(yàn)。但應(yīng)用吳凌云主任的支撐捆扎法有一定的遺憾：（1）經(jīng)肛門支撐管的口徑2.5～3.0厘米，支撐管的口徑較大，帶來肛門不適。支撐管需要縫合在肛周皮膚上，帶來肛周皮膚疼痛。（2）直腸殘端或者肛管皮膚切緣的內(nèi)荷包環(huán)扎線捆扎在內(nèi)有支撐管的腸壁上，在切割1厘米寬的腸壁之前如果吻合口沒有愈合牢固，就有可能發(fā)生吻合口的近端結(jié)腸回縮，發(fā)生脫節(jié)。（3）環(huán)扎線遠(yuǎn)側(cè)1厘米寬的腸壁缺血壞死后，如果不能及時排出體外，可能會繼發(fā)感染，不利于吻合口的愈合。黃平醫(yī)生與時俱進(jìn)，攻堅克難，率先將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用到改良Bacon術(shù)，把腹部切口巨創(chuàng)變成微創(chuàng)，使得改良Bacon術(shù)枯木逢春，散發(fā)出更強(qiáng)大的生命力。不僅如此，黃平醫(yī)生深入探索Parks術(shù)吻合的特點(diǎn)。Parks術(shù)是將外科肛管中齒狀線以上的粘膜去除，將結(jié)腸與外科肛管的創(chuàng)面做手工縫合吻合。黃平醫(yī)生認(rèn)為Parks術(shù)吻合由于結(jié)腸系膜進(jìn)入外科肛管之中有一定的阻力，從力學(xué)分析上可以看出Parks術(shù)吻合口的風(fēng)險太大。黃平醫(yī)生果斷摒棄了Parks術(shù)將齒狀線粘膜去除了方法，將外科肛管中的結(jié)腸肛管吻合改成外科肛管上緣附近的結(jié)腸肛管吻合（手工縫合或者吻合器吻合），避免結(jié)腸系膜進(jìn)入外科肛管中的吻合。黃平醫(yī)生還巧妙地發(fā)展出黃氏經(jīng)肛門雙乳膠管（縫扎在結(jié)腸壁）引流的方法，不僅降低吻合口張力，還可減少吻合口內(nèi)的壓力，極大地減低吻合口瘺發(fā)生的可能性，且不需要把雙乳膠管縫合固定在肛周皮膚上，不會帶來肛門疼痛，使得結(jié)腸肛管吻合術(shù)操作簡便，安全可靠。