上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（西院）

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 尿路梗阻
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什么是靜脈腎盂造影檢查靜脈腎盂造影（IntravenousPyelography，IVP）：又叫靜脈尿路造影（intravenousurogram，IVU）或排泄性尿路造影，是利用對比劑經(jīng)注入靜脈后，幾乎全部經(jīng)腎排泄進入尿路而使之顯影，不但能觀察整個泌尿系統(tǒng)（腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱）的解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)，而且可以通過腎對造影劑分泌排出的時間和造影劑在腎盂內(nèi)濃淡程度，粗略地了解腎功能以及各種尿路病變。靜脈腎盂造影簡單易行，痛苦小，危險性小，是小兒泌尿系X線檢查的主要方法。目前常用的造影劑是76%復(fù)方泛影葡胺或24%～30%的碘海醇。除有嚴重肝、腎損害，全身情況極度不良及碘過敏者外，靜脈尿路造影是安全易行的檢查方法。近年來最常使用的造影劑是非離子型的碘海醇。一般無需碘過敏試驗，但須注意有無過敏反應(yīng)。適應(yīng)癥1.腎、輸尿管疾患，如結(jié)核、腫瘤、結(jié)石、先天性畸形和積水。2.不明原因的血尿或膿尿。3.尿道狹窄不能插入導(dǎo)管或做膀胱鏡檢查者。4.了解腹膜后包塊與泌尿系統(tǒng)的關(guān)系。5.用于腎血管性高血壓的篩選檢查。IVP示腔靜脈后輸尿管致右側(cè)腎積水禁忌證1.碘過敏。2.肝、腎功能嚴重受損。3.全身情況嚴重衰竭，急性傳染病或高熱。4.甲狀腺功能亢進。5.急性泌尿系統(tǒng)炎癥、嚴重血尿和腎絞痛。檢查前準(zhǔn)備1.造影前2～3天不吃易產(chǎn)氣和多渣食物，禁服鋇劑、碘劑、含鈣或重金屬藥物。2.幼兒和兒童造影前禁食3～6小時，但不必禁水。不必清潔灌腸，幼兒和兒童使用肛門栓劑刺激排便即可。3.小嬰兒不必禁食及刺激排便。4.造影前排尿使膀胱空虛。5.不合作的小兒應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑，如口服水合氯醛。檢查流程常規(guī)拍腹部仰臥位平片（KUB），靜脈注射造影劑，注藥后7～10分鐘、15～20分鐘和30～40分鐘各攝1片，即可顯示全泌尿系統(tǒng)情況。腎功能不良或腎積水病人，采用延遲攝片，除在注藥后拍攝10、20和40分鐘的照片外，必要時加照60、90、120分鐘片，有時需拍攝4小時甚至24小時片，以觀察腎積水的程度和梗阻的部位。
名醫(yī)札記（141）膀胱起搏器不是萬能的近幾年，國內(nèi)各大醫(yī)院極力推薦國外進口的膀胱起搏器（骶神經(jīng)刺激器）治療尿頻尿急。這種治療方法費用高昂，一般需要10萬以上，但是效果并不是非常理想。實際上，據(jù)文獻報道，膀胱起搏器對于單純尿頻尿急治療的有效率僅僅50～70%，而且梗阻是膀胱起搏器按照的禁忌癥。我們接觸了許多膀胱起搏器治療失敗的膀胱出口梗阻患者，今天我就給大家介紹一個病例。李先生是河北省張家口人（圖一），排尿困難、尿頻9年。2019年，在上海某軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院診斷為“良性前列腺增生、膀胱無力”，安裝了膀胱起搏器，從張家口至上海來回8次，花費11萬元，但是毫無效果。2024年在北京某著名三甲醫(yī)院診斷為“良性前列腺增生、膀胱無力”，3月22日彩超檢查：前列腺增大31克（輕度增大），尿流率極低，殘余尿301毫升。于3月27日做了“經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）”，術(shù)后癥狀稍好轉(zhuǎn)，一個月后排尿困難加重，排尿非常困難，夜尿4～5次（圖二）。2024年7月8日，患者慕名前來我的工作室診治，尿動力檢查發(fā)現(xiàn)平均尿流率僅僅1毫升/秒，殘余尿50毫升，最大尿道壓顯著增高。診斷為：1、膀胱頸攣縮；2、男性膀胱出口梗阻；3、膀胱無力。于7月9日行“張氏膀胱頸成形術(shù)+2型膀胱出口梗阻解除術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱頸口狹小，電切鏡不能進入膀胱，用直角針狀電極切開后才能進入。術(shù)畢留置F22導(dǎo)尿管1個月。拔管后排尿較通暢，擴張尿道4次，最終最大尿流率14毫升/秒，F(xiàn)24探子擴張順利（圖三）。按照歐洲泌尿外科指南描述的通暢率標(biāo)準(zhǔn)，最大尿流率大于10毫升/秒，F(xiàn)16尿道鏡可以通過，判定為治愈。回顧此例患者診治全過程，有幾點經(jīng)驗教訓(xùn)：1、最初就是誤診?；颊吲拍蚶щy、尿頻9年，前列腺僅僅輕度增大（31克），診斷為良性前列腺增生是錯誤的。行前列腺電切術(shù)術(shù)后發(fā)生了“膀胱頸攣縮”。根據(jù)我們40年的經(jīng)驗，前列腺增生越小，手術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮的機率越大，從7.5～30%不等。因此我們提出尿控新理論，提出輕中度前列腺增大，尿動力檢查發(fā)現(xiàn)膜部尿道阻力增高，不能診斷為“良性前列腺增生”，應(yīng)該診斷為“男性膀胱出口梗阻”，由此設(shè)計了原創(chuàng)性新手術(shù)“膀胱出口梗阻解除術(shù)”，效果好，梗阻解除率98%，不發(fā)生膀胱頸攣縮。2、盲目相信膀胱起搏器的效果。國內(nèi)外公認，梗阻是安裝膀胱起搏器的禁忌癥，徒增高昂的費用，沒有效果。因此，再次忠告排尿困難患者，有排尿困難，一定不要再去安裝膀胱起搏器！圖一、門診病歷封面，患者來自張家口圖二、門診病歷首頁，病史描述圖三、術(shù)后非常尿流率接近正常人，達到歐洲通暢標(biāo)準(zhǔn)
科普十九：頰粘膜取材用于擴大尿道成形治療尿道狹窄尿道狹窄是一種常見且會對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響的泌尿系統(tǒng)疾病。當(dāng)傳統(tǒng)治療方法面臨挑戰(zhàn)時，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷探索帶來了新的希望，其中頰黏膜用于治療尿道狹窄就是一項重要的技術(shù)。那么，為什么選擇頰黏膜呢？頰黏膜具有獨特的優(yōu)勢。它相對較薄且柔軟，有良好的彈性和伸展性，能夠適應(yīng)尿道的形態(tài)和功能需求。同時，頰黏膜的血供豐富，這有助于移植后的存活和愈合。此外，口腔黏膜的抗感染能力較強，降低了術(shù)后感染的風(fēng)險。這種治療方法的優(yōu)點顯而易見。它可以提供較為長期和穩(wěn)定的效果，有效改善患者的排尿狀況。與其他一些治療方法相比，復(fù)發(fā)率相對較低。具體來說，頰黏膜治療尿道狹窄的手術(shù)過程如下：先從患者的口腔內(nèi)獲取適量的頰黏膜。在口腔兩側(cè)，口角之后，頰部避開腮腺導(dǎo)管開口，根據(jù)缺損的尿道長度，切取所需頰粘膜。修去粘膜下的脂肪和肌肉組織，就得到了一塊良好的組織。取材后的創(chuàng)面用人工真皮覆蓋，2~3周就能達到很好的愈合。將獲取的頰黏膜精心修剪和處理后，移植到尿道狹窄的部位，替代受損或缺失的尿道組織。手術(shù)需要精細的操作和高超的技術(shù)，以確保移植的成功和良好的效果。1.對舌體影響較小，不影響發(fā)音。更適用于對短小舌體和發(fā)音異?；蛱厥庹Z言類職業(yè)患者進行取材。2.對于舌粘膜取材后無法再次取材的患者更加合適。然而，頰黏膜治療尿道狹窄也并非沒有挑戰(zhàn)和注意事項。手術(shù)本身存在一定的風(fēng)險，如出血、感染等。患者在術(shù)后可能會出現(xiàn)口腔不適，如疼痛、腫脹等，但這些通常是暫時的，可以通過適當(dāng)?shù)奶幚砭徑狻Ａ硗?，患者在術(shù)前需要進行全面的評估，包括口腔健康狀況等，以確保能夠安全地獲取頰黏膜。