口腔正畸科

今天給大家分享一位小髁突畸形美女的蛻變之路。從面相可以看到她下頜及頦部后縮，側(cè)面顯突?？趦?nèi)相可以看到上下頜牙列擁擠，磨牙尖牙偏遠(yuǎn)中關(guān)系，深覆合深覆蓋。從關(guān)節(jié)片及全景片可以看到她雙側(cè)小髁突，角前切跡深，但髁突的骨皮質(zhì)連續(xù)，未見明顯的活動(dòng)性骨吸收，詢問病史表示曾經(jīng)有開口受限，可疑“不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位”，但目前無(wú)明顯關(guān)節(jié)癥狀。側(cè)位片可以看到下頜后縮，下頜平面角偏高，上下前牙唇傾。治療方案：告知其關(guān)節(jié)問題及治療過程中關(guān)節(jié)癥狀加重的風(fēng)險(xiǎn)，她表示知情同意。設(shè)計(jì)拔除上4下5，采用種植支抗進(jìn)行垂直向及矢狀向控制。隨著時(shí)間的推進(jìn)，逐步關(guān)閉了間隙，并進(jìn)行了精細(xì)調(diào)整，最后獲得了良好的咬合及完美的側(cè)顏。這個(gè)案例給我們的提示：每個(gè)患者要進(jìn)行嚴(yán)格的病史詢問及仔細(xì)的x線片檢查，發(fā)現(xiàn)可能存在的問題及風(fēng)險(xiǎn)并告知患者，獲得知情同意，然后利用合適的技術(shù)為患者帶來(lái)最佳的改變。新的一年，如果愛自己，就開始矯牙吧。選擇正畸，是選擇對(duì)更美的追求，更是一種生活態(tài)度。為患者提供時(shí)尚、前沿、細(xì)致的正畸服務(wù)，人文關(guān)懷！時(shí)尚牙醫(yī)丁王輝微信號(hào)：OrthoDingwanghui新浪微博：@杭州牙齒矯正丁博士

反合，也就是我們平常所講的“地包天”，可以分為骨性、功能性、牙性，一般來(lái)講牙性跟功能性反合的預(yù)后較好，但是三種類型的反合都需要早期矯治，以解除反合糾正頜骨正常的生長(zhǎng)。反合的矯治時(shí)機(jī)可分為3-5歲、7-8歲、10-11歲、18歲以后等。嚴(yán)重的骨性錯(cuò)合要等到成年后行正畸正頜手術(shù)治療。

麻省總醫(yī)院MGH是哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院最早的也是最大的一家附屬教學(xué)醫(yī)院。從1811年建院伊始除了一方面幫助醫(yī)生實(shí)現(xiàn)建立醫(yī)院的夢(mèng)想，另一方面也幫助政府一起解決窮人就醫(yī)的問題。當(dāng)初為了確保醫(yī)院能順利建成，MGH和馬薩諸塞州政府就達(dá)成協(xié)議，政府在醫(yī)院董事會(huì)占有幾個(gè)席位，而作為交換，政府派監(jiān)獄的犯人幫助修建醫(yī)院。這樣既能保證有人力協(xié)助建立醫(yī)院，又保證醫(yī)院不偏離政府為窮人服務(wù)的理念。據(jù)說(shuō)（野史），當(dāng)時(shí)監(jiān)獄還為醫(yī)院提供重犯人作為一些手術(shù)的“試驗(yàn)品”，若能在手術(shù)中存活，則可以獲得自由?，F(xiàn)在位于MGH邊上的自由酒店就是當(dāng)年的波士頓查爾斯街監(jiān)獄，酒店的大堂，外觀都還保留著當(dāng)年監(jiān)獄的原貌。 MGH除了門診的一些通有的特點(diǎn)之外，醫(yī)院在整體的管理科研合作等各方面也是不斷推陳出新。1.醫(yī)療資源共享化，醫(yī)院管理系統(tǒng)化 在麻省，沒有一個(gè)醫(yī)生、學(xué)者和學(xué)生不知道Partners系統(tǒng)，我剛到的時(shí)候，也是最先在這個(gè)系統(tǒng)里報(bào)道做始業(yè)教育，然后才能進(jìn)入醫(yī)院系統(tǒng)的流程。這個(gè)系統(tǒng)是1994年由MGH和另一所哈佛醫(yī)學(xué)院的教學(xué)醫(yī)院BWH（布萊根婦女醫(yī)院）一起發(fā)起成立的，涵蓋了整個(gè)麻州眾多的醫(yī)療資源，除了幾家特別知名的大醫(yī)院，還包括了一些看護(hù)所、康復(fù)中心、社區(qū)醫(yī)院等小機(jī)構(gòu)。這應(yīng)該是早期“醫(yī)院集團(tuán)”的雛形和模板。 MGH一些有病房的科室都設(shè)有case manager這個(gè)崗位，他們會(huì)根據(jù)醫(yī)生的意見，結(jié)合患者的病情，居住地，保險(xiǎn)狀況，經(jīng)濟(jì)狀況等幫助他們聯(lián)系相應(yīng)的醫(yī)療資源進(jìn)行出院后進(jìn)一步的康復(fù)和治療。相反，社區(qū)醫(yī)生也可以安排自己解決不了的重病患到MGH就診，因?yàn)樗械腜artners系統(tǒng)里的所有的病歷信息都是共享的，完全不用繁復(fù)的手續(xù)進(jìn)行再一次的出院小結(jié)和入院檢查登記。 不僅如此，醫(yī)院正在開發(fā)建立新的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)partners eCare，得以實(shí)現(xiàn)每一個(gè)患者只擁有一份電子病歷，并且在任何地方都能通過partner官網(wǎng)獲取電子病歷，這樣不管病人在哪里看病，醫(yī)生都看到他的既往病史，檢查結(jié)果，用藥，診斷和治療。病人也不會(huì)為了自己找不到病歷或者記不清檢查結(jié)果而影響治療。 Partners系統(tǒng)還在幾家醫(yī)院之間都安排了免費(fèi)班車，方便醫(yī)生和病人乘坐。正如他們所說(shuō)“任何醫(yī)療體系的核心，就是充滿同情心地提供最安全最好的醫(yī)療，照顧患者”。2. 醫(yī)生技術(shù)專業(yè)化，分級(jí)轉(zhuǎn)診常態(tài)化 MGH雖然在美國(guó)醫(yī)院排名首屈一指，但是病床數(shù)卻只有900多張，而其他兩位醫(yī)院巨頭約翰霍普金斯的病床數(shù)也是900多張，梅奧診所1200多張。與國(guó)內(nèi)綜合性醫(yī)院的床位數(shù)相比沒有任何優(yōu)勢(shì)。除了病人數(shù)量的差異以及臨床的高效外，分級(jí)轉(zhuǎn)診制度也是解決眾多病人住院困難的關(guān)鍵。 之前說(shuō)過，美國(guó)牙醫(yī)大多是自己開業(yè)的，所以病人遇到牙齒的問題一般首選家附近的私人牙醫(yī)，私人診所通常規(guī)模不大，醫(yī)生也只有一兩個(gè)（其他都是助手）。而且由于口腔科每個(gè)亞專業(yè)差別挺大，有些醫(yī)生是GP（全科醫(yī)生），有些醫(yī)生以正畸為主，有些醫(yī)生以牙周種植為主，所以診所之間互相的轉(zhuǎn)診非常頻繁。而當(dāng)診所碰到解決不了的患者，就會(huì)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院。MGH就接受很多這樣的轉(zhuǎn)診。比如診所沒有配備麻醉系統(tǒng)不具備手術(shù)條件；比如正畸患者需要正頜手術(shù)（在診所做術(shù)前正畸，轉(zhuǎn)到醫(yī)院做正頜，再回到診所做術(shù)后正畸）；再比如診所的醫(yī)生覺得沒有把握解決患者的問題等等。在治療過程中，醫(yī)生只做疾病診療相關(guān)的工作，比如咨詢，診斷，治療，轉(zhuǎn)診，病例交流討論。在看診的過程中，即使同一個(gè)亞?？泼總€(gè)醫(yī)生的專長(zhǎng)也不同，有時(shí)候同一專業(yè)的醫(yī)生也建議患者找其他對(duì)這領(lǐng)域更專業(yè)的亞專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行治療（好拗口，和非醫(yī)學(xué)專業(yè)的同學(xué)解釋起來(lái)有點(diǎn)復(fù)雜，但誠(chéng)實(shí)是醫(yī)生對(duì)患者最大的善意）。 前臺(tái)秘書負(fù)責(zé)做好對(duì)MGH預(yù)檢病人篩選的分診，護(hù)士配合排班醫(yī)生安排病人預(yù)約時(shí)間，每位患者預(yù)約的時(shí)間一般都在10-30分鐘左右，門診手術(shù)預(yù)約時(shí)間會(huì)久一點(diǎn)。病人在預(yù)約時(shí)間前抵達(dá)，在前臺(tái)登記后會(huì)帶個(gè)手環(huán)，上面有姓名出生年月病歷號(hào)條形碼，此時(shí)前臺(tái)就會(huì)在系統(tǒng)里提示，這個(gè)病人已經(jīng)在幾點(diǎn)check in了。到了預(yù)約的時(shí)間，護(hù)士會(huì)仔細(xì)核對(duì)病人身份信息后，帶領(lǐng)病人到單獨(dú)診室，一切準(zhǔn)備妥當(dāng)后（包括檢查器械，病例，調(diào)出X線，手術(shù)患者的一切術(shù)前準(zhǔn)備），護(hù)士會(huì)將電腦上該病人的狀態(tài)換成綠色，辦公室里的醫(yī)生在系統(tǒng)里看到后就知道，這位病人在幾號(hào)房間，已經(jīng)準(zhǔn)備好，可以看診了。而狀態(tài)紅色是該病人尚未準(zhǔn)備好，藍(lán)色代表治療結(jié)束。由于有護(hù)士們的密切配合，醫(yī)生的工作效率非常高。3. 講座交流公開化，學(xué)科專業(yè)合作化 MGH各專業(yè)有很多多元化的討論會(huì)，大到涉及疑難病、傳染病的診療問題，最前沿的科研學(xué)術(shù)，小到教你怎么買房理財(cái)減壓，甚至還有如何做臨終關(guān)懷的分享會(huì)。大部分講座是公開免費(fèi)的，如果想去，按照通知提前注冊(cè)或直接前往就可以了。每次大大小小的講座參與度不同，有時(shí)候科室講座參與者也就寥寥數(shù)幾人，但完全不會(huì)影響組織者和演講者的熱情。有一次的講者是一位七八十歲的老爺爺教授，提問的也是一位年紀(jì)很大的老爺爺，兩位老爺爺聽力都不太好，每一個(gè)問題和回答都要重復(fù)好幾遍，最后兩位老爺爺是把手放在耳朵邊當(dāng)擴(kuò)音器才完成了提問和解答，嘆學(xué)無(wú)止境。 口腔科的seminar雖然只是科室討論，但無(wú)一例外男士全是襯衫領(lǐng)帶。每個(gè)病例匯報(bào)的相當(dāng)快，匯報(bào)的形式也不是“討論”, 感覺只是單純的“報(bào)告”。我和一位巴西醫(yī)生常常面面相覷，感覺更像是鍛煉住院醫(yī)的整理病例和匯報(bào)能力。高年資醫(yī)生會(huì)對(duì)匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行指正和批評(píng)：比如病人的面相采集不準(zhǔn)確、合架上的不準(zhǔn)確、對(duì)患者的描述不專業(yè)等等。而疑難病例討論（報(bào)告），則是先由主治醫(yī)生介紹病人的臨床檢查，放射科醫(yī)生介紹影像學(xué)，病理科醫(yī)生介紹病理結(jié)果如何看，診斷是什么。一個(gè)presentation由多個(gè)醫(yī)生同時(shí)完成，每個(gè)醫(yī)生只負(fù)責(zé)匯報(bào)自己最擅長(zhǎng)的部分各司其職清晰了然。最里面那副骨架平時(shí)都是當(dāng)衣架來(lái)掛白大褂的（太奢侈了！）4. 支持部門職能化，科研技術(shù)先進(jìn)化 MGH醫(yī)院大概員工有將近25000人，臨床醫(yī)生只有2400人左右，護(hù)士近5000人。其他工作人員占了2/3左右。除了行政財(cái)務(wù)后勤保障，MGH還有五大聞名的多學(xué)科醫(yī)療中心（癌癥中心、移植中心、心臟中心、消化中心和血管中心）和強(qiáng)大的計(jì)算機(jī)管理部門。他們雖然沒有海量的病人數(shù)，但仍具備引領(lǐng)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的優(yōu)勢(shì)，就在于轉(zhuǎn)化研究為臨床服務(wù)的能力(bench to bedside)。很多創(chuàng)新的臨床實(shí)踐使用都來(lái)源于眾多的基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)研究。肺癌靶向藥物治療的靶點(diǎn)EGFR突變就是MGH醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的，當(dāng)時(shí)只是基于某種藥物使用在臨床中特殊發(fā)現(xiàn)便立即開展研究，進(jìn)行癌細(xì)胞測(cè)序，從而發(fā)現(xiàn)了靶向治療的有效人群。職業(yè)之敏感，響應(yīng)之迅速以及強(qiáng)大的研究團(tuán)隊(duì)都是獲得臨床成果的重要因素，同時(shí)也為人類的醫(yī)學(xué)發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)。 上周去MIT聽了李開復(fù)關(guān)于人工智能（AI）的演講，對(duì)AI的應(yīng)用有了很多新的認(rèn)識(shí)。感覺AI已經(jīng)打開了人類新世界的大門。計(jì)算機(jī)不斷的深度學(xué)習(xí)，其速度和廣度絕對(duì)比人類更快地達(dá)到成熟水平。未來(lái)將AI作為醫(yī)療的輔助手段一定是大勢(shì)所趨，也會(huì)給醫(yī)生和患者帶來(lái)更多的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。我們之前談到的語(yǔ)音病例，現(xiàn)在很多APP推出的人臉識(shí)別，還有Alpha Go大戰(zhàn)柯潔，以及我們的醫(yī)學(xué)都有AI不同程度的滲透，尤其是AI與醫(yī)學(xué)影像的結(jié)合，診斷結(jié)果與資深醫(yī)生不相上下，令業(yè)內(nèi)人士又興奮又擔(dān)憂。 在這一點(diǎn)上，MGH早在5年前就讓一位全身癱瘓的病人戴上頭罩和機(jī)械臂，當(dāng)病人想喝水的時(shí)候，機(jī)械臂就會(huì)送水過來(lái)。還有2015年醫(yī)院和公司合作推出的數(shù)字衍射診斷系統(tǒng)的可移動(dòng)癌癥診斷設(shè)備，可以將一部智能手機(jī)轉(zhuǎn)化為癌癥診斷工具。還順便發(fā)表了PNAS。 不用懷疑，小時(shí)候科幻片里面的場(chǎng)景已經(jīng)真實(shí)地發(fā)生了。以后我們口腔醫(yī)生的狀態(tài)可能就是，做好患者的溝通解釋工作，做出診斷后，寫程序代碼，直接由機(jī)械臂操作。這樣初診班的醫(yī)生再也不會(huì)腰酸背疼啦~（請(qǐng)準(zhǔn)備好頭疼怎么寫代碼吧）。 未來(lái)已來(lái)，請(qǐng)依舊保持一顆童心~請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載，違者必究！