北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院

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疾?。? 膽管結石
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膽管結石科普知識 查看全部

膽總管結石該如何選擇取石方案目前，針對膽囊結石，治療方案是非常明確的，那就是膽囊切除（其余包括溶石、排石、碎石、保膽取石在內(nèi)的所有方案均不行），這個也逐漸被醫(yī)生和患者所接受，但是針對膽總管的結石，由于治療方案相對較多，且每個方案都有其優(yōu)點和不足，因此學界在這方面也存在一定的爭議。一般來說，針對膽總管結石，有兩大類取石方案：一個是經(jīng)腹膽總管切開取石，另外一個是經(jīng)內(nèi)鏡膽總管取石（即ERCP）。那么這兩類取石方案各有什么優(yōu)缺點，又該如何選擇呢？首選說經(jīng)腹膽總管切開取石術。就是用開腹或者腹腔鏡的方法進入腹腔，把膽總管剖開，把里面的結石取出來（一般需借助膽道鏡），然后把膽總管直接縫合或放置一枚“T”字形的管子。這個方法的優(yōu)點是取石比較直接，操作相對容易，可經(jīng)T管竇道反復多次取殘余結石，對大、多、取出困難的復雜結石比較適合。缺點是手術創(chuàng)傷較大，且可能需留置T形管一到兩個月。再來說ERCP取石。就是經(jīng)內(nèi)鏡，從胃進入十二指腸，然后把取石器械經(jīng)過膽總管出口把結石取出來。這個方法的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，不需要在腹部開口，一旦成功，恢復也很快，缺點是有出血、穿孔、胰腺炎等風險，而且最重要的是，一般ERCP進行取石操作時，都會把膽管出口附近的十二指腸乳頭肌做不同程度的切開，這樣會或多或少影響乳頭肌的功能。這個乳頭肌對人體來說還是非常重要的，沒有了乳頭肌的括約功能，就像是出水口沒有了閥門，腸液會逆行流入膽管，而在正常人，只能膽汁向十二指腸流，十二指腸內(nèi)的液體由于有乳頭肌的阻擋，是無法返流進入膽管的。這就會導致發(fā)生膽道感染、再次發(fā)生膽管結石的風險增加。那么，既然兩種方法各有利弊，我們該如何選擇呢？可能針對不同的患者，不同的醫(yī)生可能會做出不同的選擇，很多是沒有絕對的對錯的，畢竟在這一方面本身學術上就存在著爭議。但是筆者認為，可以簡單地做如下選擇：第一：對于年輕患者，盡量選擇膽總管切開取石（現(xiàn)在腹腔鏡微創(chuàng)技術很成熟，一般的膽總管取石手術均可在腹腔鏡下完成，且有經(jīng)膽囊管進入膽總管取石的技術，很多患者并不需要放置T管），因為他未來生存時間很長，應該盡量保存乳頭肌的功能，防止漫長的生命歷程中發(fā)生上述的各種并發(fā)癥，提高其生活質量。第二：對于老年人，或者并存的其他疾病比較嚴重的患者，他預計的生存時間不會那么長，乳頭肌功能破壞引起的危害往往是長期的，且更應關注全麻下大型手術帶來的系統(tǒng)性風險（心、腦、肺、腎等），因此應盡量選擇ERCP取石，以最大限度地降低手術及治療的風險。第三：有些患者結石特別多、單個結石很大、ERCP取石失敗、存在十二指腸狹窄或梗阻，或者既往做過胃腸改道的手術，內(nèi)鏡無法到達膽總管出口處，這些患者只能做膽總管切開取石了。總之，ERCP更適合那些結石比較小、膽管擴張不明顯、合并膽道感染、高齡，身體不好手術風險高的患者。而膽總管切開取石更適合結石大、多、復雜、年輕，ERCP取石失敗的患者。至于那些介于兩者之間的，就得患者和醫(yī)生依據(jù)實際情況來權衡利弊地選擇了。不管如何選擇，最大限度地讓患者的利益最大化，始終是我們所秉持的基本原則。
膽囊切除術后發(fā)生膽總管結石的原因膽囊切除術后原發(fā)性膽總管結石是指因膽囊良性疾病行膽囊切除至少兩年后結石形成的原發(fā)部位在正常的膽總管，而不是膽囊切除時已存在、切除膽囊時或肝內(nèi)膽管結石掉入膽總管的結石。關于膽囊切除術后原發(fā)性膽總管結石的標準判定如果患者符合以下所有標準，可認為是原發(fā)性膽總管結石：(1)既往行膽囊切除術，伴或不伴有膽總管探查：(2)行膽道手術治療后至少2年無膽道結石相關癥狀；(3)膽總管內(nèi)為軟的、易碎，淡褐色的石頭或膽泥；(4)沒有證據(jù)表明殘留過長的膽囊管或既往手術造成的膽管狹窄。關于膽囊切除術后原發(fā)性膽總管結石的發(fā)病情況國外Konsten報道膽囊切除術后原發(fā)性膽總管結石發(fā)病率為1.5％，其長期隨訪351名膽囊切除的患者中5人出現(xiàn)原發(fā)性膽總管結石。Girard等報道行膽囊切除后的患者有1％～4％的幾率出現(xiàn)原發(fā)性膽總管結石，如行膽總管探查則可達10％左右。YooShinChoi等分析1938名腹腔鏡膽囊切除術后患者，統(tǒng)計原發(fā)性膽總管的發(fā)病率為1.3％。關于膽囊切除與原發(fā)性膽總管結石二者間的關聯(lián)分析國內(nèi)外不少學者認為膽囊切除會增加原發(fā)性膽總管結石發(fā)病風險，但支持此觀點的臨床數(shù)據(jù)卻鮮有報道。吳碩東等回顧性研究發(fā)現(xiàn)患者行膽囊切除手術后發(fā)生原發(fā)性膽總管結石14.2％，明顯高于上海普通居民膽囊切除手術后2％。中華醫(yī)學會外科分會膽道外科學組在《膽囊切除術后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(2018版)》中提到膽囊切除術后的并發(fā)癥包括：膽源性腹痛、胃腸功能紊亂、殘余小膽囊和殘余膽囊結石及膽總管殘余結石，并未提及原發(fā)性膽總管結石。目前研究結論多基于有限的小樣本的回顧性研究結果，循證等級不高，亟待開展大樣本量的前瞻性對照研究以客觀評價膽囊切除對原發(fā)性膽總管結石發(fā)病的影響。4、關于膽囊切除術后原發(fā)性膽總管結石的發(fā)病機理。目前研究大多認為膽囊切除后Oddi括約肌與膽囊之間的神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機制被破壞，出現(xiàn)Oddi括約肌代償肥厚，膽總管出現(xiàn)擴張、膽汁排泄能力減弱和膽汁淤積。進而繼發(fā)膽道感染，以上因素相互作用致使膽管結石形成。也有不同觀點認為：雖然膽囊切除術后會出現(xiàn)Oddi括約肌在功能方面的障礙，但Oddi括約肌尚在于一種規(guī)律蠕動以加速膽汁排泄和維持膽管正常壓力。同時膽囊切除后出現(xiàn)的膽總管擴張，并非真正的擴張，而是處于一種動態(tài)變化中，研究認為膽囊切除術后病人在3個月左右復查膽總管直徑較術前有所增大，術后6個月逐步回縮至正常水平。對于需手術切除的病變膽囊多己喪失減緩膽汁排泄壓力的作用，膽管出現(xiàn)代償性擴張，或許由于去掉病變膽囊對膽管繼發(fā)炎癥的影響，相對于術前膽總管的增寬多可回縮。本文選自：杜開放，膽囊切除術后原發(fā)性膽總管結石的發(fā)病調(diào)查及二者之間的關系研究。原文鏈接地址：膽囊切除術后原發(fā)性膽總管結石的發(fā)病調(diào)查及二者之間的關系研究-中國知網(wǎng)(cnki.net)。