泌尿外科

良性前列腺增生（ＢＰＨ）俗稱前列腺肥大，是中老年男性常見慢病，以排尿障礙為主，又以早期夜尿增多為特點(diǎn)。是泌尿男科臨床診療中最為常見的疾病之一。一般發(fā)生在40歲以后，發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)而逐年增加，５１～６０歲約２０％，６１～７０歲男性人群中ＢＰＨ的發(fā)生率達(dá)５０％，８１～９０歲時(shí)高達(dá)８３％。隨著生活水平的提高，男性對(duì)治療效果的需求也在逐漸變化，特別是性的關(guān)注也對(duì)我們臨床診療策略有關(guān)，我們需要適應(yīng)這種需求，而且加上中老年人高血壓、糖尿病、心腦血管疾病以及阿爾茨海默病等疾病的影響，因此要有全身健康管理的意識(shí)。一、觀察也是治療措施前列腺增生是老年對(duì)于僅偶有輕度尿頻或夜尿的早期ＢＰＨ患者，可以采取定期檢查的觀察等待配合健康教育等措施，其中包括改善生活規(guī)律和飲食習(xí)慣等。合理膳食結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)東方食譜，減少紅肉類，增加豆制品，更多攝入西紅柿、胡蘿卜、蜂蜜、蜂花粉等天然食物。二、藥物治療隨著疾病癥狀的加重，藥物治療是緩解癥狀、延緩疾病進(jìn)展的首要干預(yù)措施。其中藥物治療常按化學(xué)類藥物、中醫(yī)藥及植物類藥物分類。1化學(xué)類藥物1.1α受體阻滯劑目前臨床應(yīng)用的藥物主要為既能緩解尿路癥狀又較少產(chǎn)生心血管不良反應(yīng)的選擇性及高選擇性α１受體阻滯劑。α１受體阻滯劑治療后數(shù)小時(shí)至數(shù)天即可改善癥狀且不影響前列腺體積和血清ＰＳＡ水平，但醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)評(píng)估癥狀改善常規(guī)推薦在用藥４～６周后進(jìn)行。常見的有特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦索羅辛等。前列腺疾病常用的α受體阻滯劑的分類主要有以下幾種：1.1.1、非選擇性α受體阻滯劑，如鹽酸酚芐明等藥物。1.1.2、選擇性α1受體阻滯劑，如多沙唑嗪、阿夫唑嗪、特拉唑嗪等藥物。1.1.3、高選擇性α1受體阻滯劑，如坦索羅辛、賽洛多辛等藥物。最初采用的非選擇性α受體阻滯劑，如酚芐明具有明顯的副作用，難以被患者接受，目前臨床應(yīng)用的藥物主要為鹽酸坦洛新緩釋片?；颊咭卺t(yī)生指導(dǎo)下用藥物治療。我們建議第一次服該類藥物1周后復(fù)查了解有沒有副作用；之后1月來院復(fù)查了解效果，最好做一次尿流率的對(duì)比。如果效果不佳考慮調(diào)整藥物，如果出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)包括頭暈、頭痛、乏力、困倦、體位性低血壓、異常射精等，也要調(diào)整藥物。體位性低血壓更容易發(fā)生在老年、合并心血管疾病或同時(shí)服用血管活性藥物的患者中。注意事項(xiàng)：服用α1受體阻滯劑的患者接受白內(nèi)障手術(shù)時(shí)可能出現(xiàn)虹膜松弛綜合征。因此建議在白內(nèi)障手術(shù)前停用α１受體阻滯劑。1.2５α還原酶抑制劑５α還原酶抑制劑是一類通過抑制５α還原酶的活性、減少雙氫睪酮生成的藥物，是治療雄激素依賴性疾病的有效手段，也是目前能夠縮小前列腺體積的主要藥物。甾體類５α還原酶抑制劑包括氨雜甾類的非那雄胺、度他雄胺和雄甾烯酸類的依立雄胺。非那雄胺抑制Ⅱ型５α還原酶，度他雄胺可抑制Ⅰ型和Ⅱ型５α還原酶（雙重阻滯劑），依立雄胺為強(qiáng)效非競(jìng)爭(zhēng)性Ⅱ型５α還原酶抑制劑。５α還原酶抑制劑最常見的不良反應(yīng)包括陽痿、射精異常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等，對(duì)于較年輕ＢＰＨ患者或者性功能需求較高的患者，謹(jǐn)慎應(yīng)用。注意事項(xiàng)：５α還原酶抑制劑能降低血清ＰＳＡ（前列腺特異抗原，系鑒別前列腺癌的一項(xiàng)指標(biāo)）的水平，對(duì)前列腺癌發(fā)生率的影響暫無確定性臨床證據(jù)，有充分臨床證據(jù)證實(shí)的是服用６個(gè)月以上可使ＰＳＡ水平減低５０％左右。對(duì)于應(yīng)用５α還原酶抑制劑的患者進(jìn)行ＰＳＡ篩查時(shí)應(yīng)考慮藥物對(duì)于ＰＳＡ的影響。1.3Ｍ受體拮抗劑Ｍ受體是毒蕈堿型受體的簡(jiǎn)稱，當(dāng)乙酰膽堿與這類受體結(jié)合后，可產(chǎn)生一系列副交感神經(jīng)末梢興奮的效應(yīng)。Ｍ受體有５種亞型，其中Ｍ２和Ｍ３在逼尿肌中占主導(dǎo)地位，Ｍ２亞型含量較多，但Ｍ３亞型在健康人膀胱收縮功能上更為重要。Ｍ受體拮抗劑可緩解逼尿肌過度興奮，降低膀胱敏感性，從而改善ＢＰＨ患者的儲(chǔ)尿期癥狀（尿頻尿急尿失禁等）。目前常用的針對(duì)Ｍ２和Ｍ３受體的非選擇性Ｍ受體拮抗劑為托特羅定、奧昔布寧等，選擇性Ｍ３受體拮抗劑主要有索利那新。Ｍ受體拮抗劑的不良反應(yīng)包括口干、頭暈、便秘、排尿困難和視物模糊等，多發(fā)生在用藥２周內(nèi)和年齡＞66歲的患者，與分布在其他不同器官Ｍ受體的亞型有關(guān)，而選擇性Ｍ受體拮抗劑不良反應(yīng)相對(duì)較少。注意事項(xiàng)：多數(shù)研究顯示殘余尿量＞２00ｍl時(shí)，Ｍ受體拮抗劑應(yīng)慎重應(yīng)用，逼尿肌收縮無力時(shí)不能應(yīng)用，尿潴留、胃潴留、窄角性青光眼以及對(duì)Ｍ受體拮抗劑過敏者禁用。1.4磷酸二酯酶５型（ＰＤＥ５）抑制劑ＰＤＥ５抑制劑可增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷含量，從而降低逼尿肌、前列腺和尿道平滑肌張力。目前已批準(zhǔn)他達(dá)拉非５ｍｇ，每日１次，用于男性ＬＵＴＳ治療。幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，服用ＰＤＥ５抑制劑可顯著降低ＩＰＳＳ、減輕ＬＵＴＳ，改善患者生活質(zhì)量。單獨(dú)應(yīng)用ＰＤＥ５抑制劑治療ＢＰＨ缺乏長(zhǎng)期隨訪研究，亦無其與控制前列腺體積和疾病進(jìn)展的相關(guān)報(bào)道，因此目前ＰＤＥ５抑制劑治療ＢＰＨ的推薦等級(jí)相對(duì)較低。注意事項(xiàng)：近期有不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死（＜３個(gè)月）或卒中（＜６個(gè)月）、心肌功能不全、低血壓、血壓控制不佳，或明顯的肝或腎功能不全等使用禁忌的患者不建議服用ＰＤＥ５抑制劑。1.5β３受體激動(dòng)劑β３受體激動(dòng)劑可選擇性激動(dòng)膀胱的β3受體，使逼尿肌舒張，增加儲(chǔ)尿容量和排尿間隔，不影響膀胱排空，減少急性尿潴留情況發(fā)生，與安慰劑相比，它可以顯著改善患者尿頻、尿急及急迫性尿失禁癥狀。注意事項(xiàng)：β３受體激動(dòng)劑常見不良反應(yīng)包括高血壓、頭痛及鼻咽炎等，因此β３受體激動(dòng)劑禁用于未控制的嚴(yán)重高血壓患者（收縮壓＞180ｍｍＨｇ，和／或舒張壓＞110ｍｍＨｇ），且服藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓。２中藥及植物類藥物ＢＰＨ在中醫(yī)歸于“精癃”，其基本病機(jī)是三焦失司，膀胱氣化不利。本病根據(jù)病因又有虛實(shí)之分，實(shí)證為肺熱壅盛、下焦血瘀、肝郁氣滯、膀胱濕熱；虛證為腎陽虧虛、中氣下陷。精癃多見于老年人，臨床上往往表現(xiàn)出虛實(shí)夾雜，癥狀具有隨年齡增長(zhǎng)而進(jìn)行性加重的特點(diǎn)。治虛應(yīng)以補(bǔ)腎為主，使腎之陰陽平衡，開合有度；治實(shí)根據(jù)“六腑以通為用”原則，著重通法的運(yùn)用，宜清濕熱，散瘀結(jié)，利氣機(jī)以通水道，同時(shí)運(yùn)用活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)法，使梗阻程度減輕。需要注意的是，還要根據(jù)病變?cè)诜巍⒃谄?、在肝、在腎的不同，進(jìn)行辨證論治。根據(jù)ＢＰＨ不同辨證分型使用中成藥及植物類藥物的推薦如下。２.１濕熱下注證主癥：尿頻尿急，排尿灼熱，小便短赤，余瀝不盡。次癥：下腹脹滿，口渴不欲飲。舌脈：舌紅苔黃膩，脈滑。治則：清熱利濕，通利膀胱。推薦方藥：八正散加減。推薦中成藥：龍金通淋膠囊、寧泌泰膠囊。2.２氣滯血瘀證主癥：小便不暢，尿線變細(xì)或點(diǎn)滴而下。次癥：尿道澀痛，閉塞不通，或小腹脹滿隱痛，偶有血尿。舌脈：舌質(zhì)黯或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白或薄黃，脈弦或澀。治則：行氣活血，通竅利尿。推薦方藥：沉香散加減。推薦中成藥：黃莪膠囊。2.３濕熱瘀阻證主癥：腰膝酸軟，尿頻，尿急，尿痛，尿線細(xì)。次癥：尿黃、尿道有灼熱感；口苦口干，陰囊潮濕，小腹拘急疼痛。舌脈：舌紫暗，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。治則：益腎活血，清熱通淋。推薦方藥：代抵當(dāng)湯或春澤湯加減。推薦中成藥：夏荔芪膠囊、靈澤片、前列舒通膠囊、前列欣膠囊、前列金丹片。２.４腎陰虧虛證主癥：小便頻數(shù)不爽，尿少熱赤。次癥：閉塞不通；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，大便秘結(jié)。舌脈：舌紅少津，少或黃，脈細(xì)數(shù)。治則：滋補(bǔ)腎陰，通竅利尿。推薦方藥：知柏地黃湯加減。推薦中成藥：知柏地黃丸、左歸丸。２.５腎陽虧虛證主癥：排尿無力，尿后余瀝，夜尿頻多。次癥：頭暈耳鳴，腰酸倦怠。舌脈：舌淡紅苔薄白，脈細(xì)無力。治則：補(bǔ)腎益氣，通利膀胱。推薦方藥：濟(jì)生腎氣丸加減。推薦中成藥：金匱腎氣丸、右歸丸。推薦植物藥：前列康。

腎、輸尿管結(jié)石或尿路梗阻患者術(shù)后常規(guī)會(huì)留置輸尿管雙J管，以下為留置輸尿管支架管（雙J管）出院后須知及注意事項(xiàng)。一、留置雙J管的目的：雙J管是一個(gè)放置于輸尿管內(nèi)的細(xì)長(zhǎng)軟管（如下圖），用以支撐于輸尿管內(nèi)使尿液流出通暢。因其兩端卷曲類似J字型，故稱為雙J管。可使腎臟的尿液沿著雙J管排到膀胱，以減輕輸尿管的堵塞，保護(hù)腎臟功能，減輕腎積水，擴(kuò)張輸尿管，使尿液排泄通暢并且可以預(yù)防尿液從傷口（吻合口）結(jié)合處滲漏，促進(jìn)輸尿管復(fù)原，減少阻塞。二、留置雙J管的正常不適現(xiàn)象：1.間歇性血尿（淡紅色），尤其在活動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間走路后血尿明顯。2.輕微的腰部酸痛，尤其在憋尿后明顯。3.輕中度尿頻不適，雙J管尾端刺激膀胱頸口所致。三、留置雙J管的時(shí)間：3.結(jié)石患者手術(shù)后一般放置2--4周，拔出時(shí)機(jī)遵從手術(shù)醫(yī)生告知時(shí)間。4.輸尿管狹窄患者最久可放置3個(gè)月，需定期更換。四、留置雙J管的注意事項(xiàng)：1.每日飲水量在2000--3000ml（多次少飲，限水患者除外)包括果汁和湯類，防止泌尿系感染及排出積血。2.保證果蔬的攝入，橙子、香蕉等（糖尿病患者除外）。3.勿憋尿，慢速排尿，因憋尿或排尿過快會(huì)使膀胱中的尿液經(jīng)雙J管回流到腎臟，易導(dǎo)致腰痛癥狀及泌尿系感染。4.勿久坐、久站或蹲姿太久，并且避免過度使用腹壓或伸展身體的活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跳躍、跑步等），導(dǎo)致雙J管異位，如用力排尿、排便、仰臥起坐、俯臥撐、搬重物等。5.如血尿加重，請(qǐng)減少活動(dòng)，并多飲水，觀察尿色，如血尿持續(xù)明顯，請(qǐng)及時(shí)返院就診。6.如有不自主排尿，尿失禁等情況及時(shí)返院就診。王戰(zhàn)士醫(yī)生出診時(shí)間：普通門診：每周四上午，浙江省立同德醫(yī)院翠苑院區(qū)新門診大樓4樓泌尿外科42號(hào)診間；結(jié)石?？崎T診：每周四上午，浙江省立同德醫(yī)院翠苑院區(qū)新門診大樓4樓泌尿外科40號(hào)診間。

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，位列我國(guó)泌尿系腫瘤發(fā)病率的第一位。男性膀胱癌發(fā)病率為女性的3～4倍。同時(shí)膀胱癌也是醫(yī)療支出最為昂貴的惡性腫瘤，預(yù)后和發(fā)病的階段早晚密切相關(guān)。但是男性的尿道長(zhǎng)16-22cm，相比女性4-6cm而言，“尿路太長(zhǎng)太長(zhǎng)”，所以傳統(tǒng)的膀胱硬鏡感覺“真心太痛太痛”。膀胱癌的診斷第一條就是膀胱鏡。目前國(guó)際上的各大指南仍然將膀胱鏡配合活檢作為診斷膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)之一；而且由于膀胱癌容易復(fù)發(fā)，即使是接受了腔內(nèi)手術(shù)的患者，也要在術(shù)后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間里定期復(fù)查膀胱鏡。然而，傳統(tǒng)的膀胱鏡，俗稱膀胱硬鏡，對(duì)于廣大的患者，尤其是男性患者來說并不是一項(xiàng)舒適的體驗(yàn)。從解剖學(xué)角度來說，男性的尿道有兩個(gè)生理性的彎曲，但由于膀胱硬鏡鏡身較粗，且無法屈曲，故通過尿道以及檢查的過程中容易造成一定程度的損傷，同時(shí)也會(huì)給患者帶來很大的痛苦和思想負(fù)擔(dān)。有些長(zhǎng)期復(fù)查膀胱鏡的患者更是因此而“談之色變”?？上驳氖?，隨著電子膀胱軟鏡的應(yīng)用，該項(xiàng)檢查不再恐怖。相對(duì)于傳統(tǒng)的膀胱硬鏡來說，膀胱軟鏡有以下明顯的優(yōu)點(diǎn)：1.可彎曲，舒適度高。鏡體柔軟，管徑細(xì)，可彎曲，檢查者可憑借操作巧妙地順著尿道的彎曲進(jìn)鏡，在檢查時(shí)大大減少了患者的痛苦以及對(duì)尿道的損傷，如果把做膀胱硬鏡比作“吞寶劍”的話，那么做膀胱軟鏡就好比是“吃面條”了。2.體位不限。以往應(yīng)用膀胱硬鏡檢查時(shí)，患者只能采用截石位。而在應(yīng)用膀胱軟鏡檢查時(shí)，除截石位外，患者還可采用側(cè)臥位或仰臥位，這對(duì)于年邁、四肢癱瘓、截癱以及患有嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎的患者來說是十分有意義的。3.觀察無死角。膀胱硬鏡由于觀察角度的限制，如操作不熟練，膀胱內(nèi)可能存在一定的盲區(qū)。而電子膀胱軟鏡則克服了這一缺點(diǎn)，除通過彎曲鏡身可以方便地觀察到膀胱各壁外，更可以做出“回頭望月”的操作，反過來觀察膀胱頸口，做到了真正的無死角。4.清晰度高。電子膀胱軟鏡采用高科技電子數(shù)碼成像，具有極高的圖像分辨率，可以清晰的將圖像放大數(shù)百倍而不失真，從而可以發(fā)現(xiàn)更早期、更微小的病變，使疾病能都得到早期確診、早期治療。5.創(chuàng)傷小。彎曲的鏡身沿著彎曲的尿道進(jìn)退，局部粘膜的擦傷大大避免，甚至硬鏡往往不是直視下操作，甚至導(dǎo)致假道和穿孔發(fā)生，大致局部疼痛明顯，甚至尿潴留發(fā)生。6.NBI模式減少漏診。膀胱腫瘤早期外觀有時(shí)候和變色龍一樣發(fā)小較為困難，普通鏡頭無法識(shí)別。而電子膀胱軟鏡獨(dú)有NBI熒光模式，可以以熒光光譜比較血管特征，鑒別腫瘤和炎癥。基于上述優(yōu)點(diǎn)，浙江省立同德醫(yī)院泌尿科引入該項(xiàng)檢查，自2016年起在膀胱癌患者中全面開展該項(xiàng)目，贏得了患者極高的好評(píng)。膀胱軟鏡可以說是膀胱癌患者的福音，讓膀胱鏡檢查從此告別了痛苦。周邊縣市許多的患友都愿意乘車趕來檢查后，當(dāng)天就返回了。目前，浙江省立同德醫(yī)院泌尿外科在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，在張心男和程一寧兩代老主任的帶領(lǐng)下，經(jīng)過多年的發(fā)展，目前已經(jīng)是省內(nèi)硬件齊全、臨床過硬的膀胱腫瘤診治中心，多年來膀胱癌根治術(shù)、原位回腸膀胱手術(shù)效果穩(wěn)定，并發(fā)癥少，得到病友的好評(píng)。