肛腸外科

王老太太是多年的便秘患者，追溯源頭，早在年輕時(shí)生娃孩子后就有了大便拉不出的癥狀，這些年藥房的“蘆薈通便”“麻仁丸”“便塞通”“小粉丸”，被她使了個(gè)遍，在一群便秘的老年病友中頗有久病成醫(yī)的心得。然而，隨著年紀(jì)增大，她的自我治療收效甚微，肛門口像被塞子堵住了瓶口，開(kāi)塞露是她無(wú)意間發(fā)現(xiàn)的秘法，三四天來(lái)一次，通暢無(wú)煩惱。用了兩年開(kāi)塞露后，漸漸的，她需要2-3支，才能解放一下，如果不用，任她大汗淋漓，氣喘吁吁，都不能擠出分毫。3月初的這天，84歲的王老太太因?yàn)檫^(guò)度排便，在廁所暈倒，血壓過(guò)高，被人急診送到了心血管科，等她顫巍巍說(shuō)清楚自己是便秘導(dǎo)致的血壓不穩(wěn)，一群人前呼后擁下，來(lái)到了肛腸科崔焌輝主任專家門診。崔焌輝主任在結(jié)合了她的結(jié)腸運(yùn)輸實(shí)驗(yàn)報(bào)告、盆底肌電圖、肛門直腸測(cè)壓及排糞造影結(jié)果后，告訴她，現(xiàn)在不僅僅是結(jié)腸傳輸功能比較差，肛門排便肌群也出現(xiàn)了失弛緩，簡(jiǎn)而言之，上面送不下來(lái)，送下來(lái)又出不去。治療上，需要多方面幫她重新恢復(fù)結(jié)腸、肛管生理功能。通過(guò)中西藥物，配合針灸、中醫(yī)調(diào)護(hù)，加速腸道蠕動(dòng)；每周4-5次盆底生物反饋治療，重建排便反射中樞反饋系統(tǒng)。因?yàn)槟昙o(jì)比較大，還要顧護(hù)血壓比較高的問(wèn)題。便秘是現(xiàn)代男女中常見(jiàn)，但不好意思說(shuō)出口的胃腸問(wèn)題，和痔瘡的發(fā)生率關(guān)系密切。據(jù)國(guó)外研究統(tǒng)計(jì)，便秘的發(fā)病率平均為15%；《中國(guó)慢性便秘專家共識(shí)意見(jiàn)（2019）》顯示，國(guó)內(nèi)成人慢性便秘的患病率為4.0%～10.0%，也就是說(shuō)大約有5000萬(wàn)成人正在受到便秘困擾。隨著年齡增大發(fā)病率增高，甚至有研究指出，在超過(guò)65歲的老年人當(dāng)中，有4成飽受困擾。老年人行動(dòng)不便，就醫(yī)困難，往往在周圍人口口相傳的“有效”措施中，選擇最為便捷有效的一種，殊不知，打開(kāi)了另一個(gè)潘多拉魔盒“盆底肌功能紊亂”。食物經(jīng)過(guò)胃部及小腸的吸消化與吸收作用后，剩余的腸道內(nèi)容物，順著小腸來(lái)到大腸，糞便會(huì)一路順著升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸慢慢往直腸與肛門口前進(jìn)，而上述結(jié)腸的最主要功用，就是吸收水分及電解質(zhì)。大便在結(jié)腸運(yùn)輸?shù)倪^(guò)程中不斷干燥成型，在肛門整裝待發(fā)。正常情況下，每天早上睜眼醒來(lái)或是早餐后，大腦釋放排便信號(hào)，指示人們?nèi)夥乓幌?，但是現(xiàn)代社會(huì)工作節(jié)奏的加快，有些朋友刻意忽視了這樣的信號(hào)，硬生生憋回去，導(dǎo)致糞便在結(jié)腸內(nèi)反復(fù)被吸收水分及電解質(zhì)，變成燥屎。也有一些人，排便肌群功能紊亂，排便時(shí)不能放松括約肌、下降盆底將糞便擠出。每天蹲廁所到大汗淋漓，身體“開(kāi)闔”失調(diào)。總而言之，便秘不是大多數(shù)人認(rèn)為的那樣，單純因?yàn)樘商捕y以排出，事實(shí)上，便秘的原因有很多種，除了太干太硬以外，有些是纖維不夠?qū)е录S便難以成型，有些是因?yàn)槟c胃蠕動(dòng)不正常，或盆底肌失調(diào)。像王老太太這樣長(zhǎng)期使用開(kāi)塞露輔助排便，開(kāi)塞露反復(fù)刺激肛周肌群，正常的肛管收縮舒張功能被打斷節(jié)奏，造成盆底肌排便失調(diào)。記住，不能形成這種長(zhǎng)期依賴單一通便方式的習(xí)慣，只會(huì)讓你的大便越來(lái)越拉不出。如果是偶爾發(fā)生，沒(méi)有特別不舒服的便秘癥狀，或者由醫(yī)師明確診斷過(guò)的疾病或藥物所導(dǎo)致的便秘患者，可以先遵循醫(yī)囑服藥或自行緩解，若是不嚴(yán)重的便秘，可以在日常生活中，通過(guò)飲食習(xí)慣調(diào)整，藥店購(gòu)買藥物等方式來(lái)緩解便秘。最重要的是通過(guò)飲食、生活方式的改變，或者借助藥物，喚醒身體內(nèi)久違的腸蠕動(dòng)的信號(hào)，形成排便規(guī)律。但是，便秘時(shí)如果遇到以下癥狀的話，可以考慮預(yù)約門診檢查，以免癥狀及疾病進(jìn)一步惡化：1.排便習(xí)慣改變：如果排便的時(shí)間與次數(shù)與以往有明顯不同，加上排便不順維持一段時(shí)間，應(yīng)該考慮就醫(yī)。2.腹痛：便秘伴隨輕微的腹痛，且排便后就不痛了，通常沒(méi)有什么問(wèn)題，但是如果肚子真的異常地痛，要及時(shí)就醫(yī)診治。3.血便：雖然最常見(jiàn)的原因是痔瘡，但仍應(yīng)考慮就醫(yī)，由臨床醫(yī)生安排適當(dāng)檢查排出胃腸道潰瘍或腫瘤的可能。3.體重不明原因減輕：可能會(huì)因營(yíng)養(yǎng)不良，吞咽困難或腫瘤問(wèn)題引發(fā)，如果伴隨便秘也應(yīng)該多注意。4.伴隨高燒：便秘若伴隨超過(guò)38℃的高燒，且遲遲無(wú)法退燒的情況下，應(yīng)該由醫(yī)師查明發(fā)燒的原因。5.便秘癥狀無(wú)法緩解：便秘?zé)o法緩解，且癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)三周以上的話，應(yīng)該由臨床醫(yī)師檢查出便秘的深層病因，進(jìn)行系統(tǒng)診治。

患者：檢查及化驗(yàn)：首先在中日聯(lián)醫(yī)院體檢，診斷為“食管息肉",“胃息肉”，“結(jié)腸息肉”。后為切除息肉，來(lái)到吉大一院住院治療，做活檢后，檢查所見(jiàn)： 循腔進(jìn)鏡80cm至回盲部，過(guò)程順利。腸腔準(zhǔn)備欠佳，部分黏膜觀察受限。 退鏡觀察：回盲瓣呈唇型，闌尾開(kāi)口清楚，回盲瓣黏膜光滑。所見(jiàn)升結(jié)腸/橫結(jié)腸/降結(jié)腸黏膜光滑，血管網(wǎng)絡(luò)清晰，未見(jiàn)潰瘍及腫物。乙狀結(jié)腸，直腸處見(jiàn)黏膜片狀充血水腫。 距肛緣約25cm乙狀結(jié)腸可見(jiàn)一處大小約0.8cm亞蒂息肉，表面充血色紅，周圍黏膜雞皮樣外觀，內(nèi)鏡下注射水墊隆起后經(jīng)圈套切除病變，經(jīng)過(guò)順利，殘端無(wú)滲血，應(yīng)用止血夾3枚處理創(chuàng)面。一周后，病理診斷如下：【食管】：乳頭狀瘤【胃底】：黏膜慢性炎癥，水腫【乙狀結(jié)腸】：絨毛-管狀腺瘤，高級(jí)別上皮肉瘤變，蒂末未見(jiàn)腫瘤?！臼改c球部】：黏膜慢性炎癥。。。在得到病理分析之后，醫(yī)生告知一個(gè)半月之后回院復(fù)查，本人感到檢查的結(jié)果也比較嚴(yán)重，主要是結(jié)腸部，哥哥不久前結(jié)腸癌去世。在四周后，得到診斷結(jié)果，大腸為良性腫物，沒(méi)有大的問(wèn)題，只需半年后再做復(fù)查。本人最疑惑的是，不知到大腸的檢測(cè)結(jié)果是否矛盾，復(fù)查的時(shí)間上也并不統(tǒng)一。還請(qǐng)高人指教。還有，本人胃炎和結(jié)腸炎如何治療。非常感謝。浙江省立同德醫(yī)院肛腸外科崔焌輝：首先你需要了解腸息肉分為良性息肉及惡性息肉，后者也就是息肉型的腸癌，良性息肉分為腺瘤性及非腺瘤性息肉，腺瘤性息肉大多伴有不同程度的異型增生也就是瘤變，一般把輕度與中度異型增生稱作低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，重度異性增生及原位癌稱作為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，在這里，級(jí)別高的靠近惡性、級(jí)別低的靠近良性。大腸的原位癌不會(huì)轉(zhuǎn)移所以也屬于良性，不過(guò)最接近惡性。根據(jù)您的檢查描述與病理活檢報(bào)告，還是比較符合高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的表現(xiàn)的。所以只要是肯定這個(gè)息肉已經(jīng)完全摘除了，目前只要定期復(fù)查即可。順便提一下，如果醫(yī)生只是切除了息肉或腫塊的部分而非全部，那么病理報(bào)告是上皮內(nèi)瘤變不能作為最后和可靠的診斷。關(guān)于復(fù)查的時(shí)間，目前國(guó)內(nèi)外都有診療指南，一般一年內(nèi)復(fù)查，但是有的醫(yī)生出于謹(jǐn)慎原因，讓患者半年左右復(fù)查也是實(shí)際工作中經(jīng)常碰到的。至于胃炎等的治療，可以請(qǐng)教消化內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)。結(jié)腸的充血水腫除非是潰瘍性結(jié)腸炎的早期表現(xiàn)，可能通過(guò)應(yīng)用調(diào)理腸道的藥物比如益生菌等解除癥狀。

大腸癌包括結(jié)腸和直腸癌，是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)，由于飲食和環(huán)境因素的影響，大腸癌發(fā)病率逐年上升，在各類惡性腫瘤中排第4位，其5年生存率在25—50%之間，嚴(yán)重影響了人民群眾的生活。因此如何采取相應(yīng)的預(yù)防和篩查措施，降低大腸癌的發(fā)生率，提高早期診斷率，延長(zhǎng)5年生存率，是醫(yī)務(wù)工作者的任務(wù)和目標(biāo)，也是人民群眾十分關(guān)心的問(wèn)題。大腸癌有哪些表現(xiàn)？大腸癌早期臨床可無(wú)癥狀或早期癥狀無(wú)特異性，不被病人和醫(yī)生重視，但早期時(shí)大便隱血試驗(yàn)多呈陽(yáng)性。后期主要表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變，或便秘或腹瀉，或便秘與腹瀉交替，大便次數(shù)增多，便血，粘液便，腹痛腹脹，腸梗阻等消化道癥狀和貧血、乏力、疲勞、發(fā)熱等全身表現(xiàn)。便血是大腸癌常見(jiàn)癥狀，但不是它特有的，便血既可能來(lái)自消化道的疾病，如痔瘡、肛裂、直結(jié)腸息肉、腸炎等，也可能是全身性疾病在消化道的表現(xiàn)。如何來(lái)區(qū)分便血？一般來(lái)如果大便呈柏油狀或呈黑紅色，出血部位多在于上消化道。如果血色紅，則多是下消化道疾病出血。痔瘡、肛裂便血均為鮮紅色，血不與大便相混合，量可大可小，甚者可見(jiàn)噴射狀出血。結(jié)腸癌便血多為紫紅色或暗色，常與大便相混，伴有粘液便，直腸癌便血與痔瘡最為相似，便血呈鮮紅色或紫紅色，附于大便表面，伴有粘液便，可伴有大便性狀改變，大便次數(shù)增加，便秘與腹瀉交替出現(xiàn)等。直結(jié)腸息肉引起的便血，不易與大腸癌鑒別，多須腸鏡檢查等。潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾等引起的便血，多半混有粘液或膿血便，伴有腹痛、發(fā)熱、里急后重等。全身性疾病如白血病、血友病等，便血僅是全身出血的一部分，便血的同時(shí)，會(huì)有全身其他部位的出血現(xiàn)象。大腸癌篩查的目的在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，研究疾病自然發(fā)展史，發(fā)現(xiàn)處于高危人群，使其處于可治療階段和癌前狀態(tài)。篩查分高危人群和普通危險(xiǎn)人群。高危人群和普通危險(xiǎn)人群各包括哪些人？美國(guó)指南：高危人群包括家族和個(gè)人有大腸癌和腺瘤病史、有炎癥性腸病個(gè)人史、家族性腺瘤性綜合癥（包括家族性腺瘤病和遺傳性非息肉性大腸癌）病史從群。中國(guó)指南：高危人群：（1）既往有大腸癌和大腸腺瘤病史；（2）一級(jí)親屬有大腸癌病史，年齡≥大腸癌患者年齡-10歲；（3）遺傳性非息肉性大腸癌家族成員，年齡≥10歲；（4）一級(jí)親屬有家族性腺瘤病史，年齡≥10歲；（5）膽囊切除10以上；（6）下腹部放射史10年以上；（7）有慢性血吸蟲(chóng)病史；（8）具有以下二項(xiàng)及二項(xiàng)以上者：a、慢性腹瀉；b、粘液血便；c、慢性便秘；d、慢性闌尾炎；e、精神刺激史；f、膽道病史。大腸癌篩選的方法有哪些？常用的方法有以下幾種：1、大便OB：最常用，簡(jiǎn)單易行，適用于大規(guī)模篩選，可降低大腸癌死亡率15-33%，肉食有影響，敏感性及特異性差，可作初篩方法。2、結(jié)腸鏡：可觀察全結(jié)腸，可做活檢和息肉治療，是診斷大腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但腸道準(zhǔn)備復(fù)雜，有一定痛苦和危險(xiǎn)性，成本高，可作其他方法陽(yáng)性時(shí)的復(fù)篩方法。3、雙重對(duì)比氣鋇灌腸法：對(duì)小病變易漏診，不能治療，敏感性差，不作初篩首選。4、仿真結(jié)腸鏡（CT結(jié)腸成像術(shù)），敏感性高達(dá)90-98%，對(duì)小于6mm相對(duì)較差，價(jià)格貴要腸道準(zhǔn)備，只作不愿意結(jié)腸鏡檢查患者的復(fù)篩方法。5、膠囊結(jié)腸鏡：無(wú)痛苦、無(wú)創(chuàng)傷，要腸道準(zhǔn)備，價(jià)格貴，全結(jié)腸圖片不能完全滿意，不能活檢和治療，只能作為不愿意做結(jié)腸鏡的補(bǔ)充。如何進(jìn)行大腸癌篩查？普通人群：人群中有癥狀者行診斷性檢查，無(wú)癥狀作為普通危險(xiǎn)人群，＜50歲不篩選，＞50歲首選結(jié)腸鏡檢查，然后每年一次FOBT，5年一次乙狀結(jié)腸鏡，10年一次結(jié)腸鏡。高危險(xiǎn)人群：FAP 10-12歲 乙狀結(jié)腸鏡 每年一次持續(xù)至40歲以后每5年1次HNPCC 20-30歲，比家 結(jié)腸鏡 每2年1 次族最年輕早10年大腸癌家族史一級(jí)親屬＜60歲 40歲或早10年 結(jié)腸鏡 每3-5年1次一級(jí)親屬≥60歲 40歲 結(jié)腸鏡 每3-5年1次腺瘤家族史一級(jí)親屬＜60歲 40歲 結(jié)腸鏡 每3-5年1次一級(jí)親屬≥60歲 年齡個(gè)體化 結(jié)腸鏡 每10年1次二、三級(jí)親屬 ＞50歲 結(jié)腸鏡 每10年1次患者個(gè)人腺瘤性息肉＜2厘米 結(jié)腸鏡 每5年1次多發(fā) 結(jié)腸鏡 每3年1次絨毛狀 結(jié)腸鏡 每半年1次炎癥性腸病 發(fā)作8-10年 結(jié)腸鏡 每1-2年1次如何預(yù)防大腸癌？主要有以下幾點(diǎn)：1、改變飲食習(xí)慣：控制高蛋白質(zhì)、高脂肪食品，多吃富含纖維素食品，少吃油煎、烘烤、熏制、腌制食品。高蛋白質(zhì)、高脂肪食品易刺激膽汁大量分泌，膽汁酸的代謝產(chǎn)物是高致癌物質(zhì)，容易引起大腸癌。高纖維素不但有助于促進(jìn)腸內(nèi)致癌物質(zhì)排泄，還可稀釋腸腔內(nèi)致癌物質(zhì)的濃度。熏制、腌制食品中含有大量亞硝酸鹽和亞硝胺，亞硝胺是導(dǎo)致大腸癌發(fā)生最強(qiáng)烈的致癌物質(zhì)。油煎、烘烤食品中也有致癌物質(zhì)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明蛋白質(zhì)經(jīng)高溫?zé)峤夂笮纬傻募谆枷惆房烧T發(fā)大腸癌。2、積極治療大腸炎癥性疾病。腸道細(xì)菌，特別是厭氧菌大腸癌的發(fā)生具有極為重要的作用。慢性潰瘍性結(jié)腸炎也是一種比較肯定的癌前病變，一般發(fā)病10年后每10年增加10%-20%的癌變率。3、早期切除大腸息肉樣病變。大腸息肉樣病變包括結(jié)直腸腺瘤等，是與大腸癌關(guān)系最密切的一種良性病變。4、定期做體檢。