浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

腎的形體官竅包括以下幾個部分：在志為恐；在液為唾；在體為骨，生髓通腦，其華在發(fā)；開竅于耳后及前后二陰。首先是“在志為恐”。從氣機上來講，驚恐都屬腎所主。恐則氣下，驚則氣亂。如果說驚恐兩個情志異常，往往就會傷腎。所以，在正常情況下，如果腎中的精氣充盛而平和，人的七情也正常，沒有過度驚恐，我們應(yīng)該表現(xiàn)為知驚避恐，也就是所謂的趨吉避兇，能夠知道自己應(yīng)該躲避一些危險、驚恐的一些事情。在異常情況下，往往體現(xiàn)在驚恐傷腎上。過激、過久的驚恐情緒，就會損失腎中的精氣陰陽，就導(dǎo)致遺精、遺尿、兩便失禁等等這樣一些情況。那為什么以遺精、遺尿為主？我們前面說過，恐則氣下，氣機下，不能收澀，那就表現(xiàn)為遺精、遺尿。腎在志為唾。唾和涎是什么關(guān)系呢？我們前面講，脾液為涎。唾液里比較稠厚的部分，我們就叫它為唾。我們經(jīng)常講唾沫。唾這個東西，它與腎液密切相關(guān)。腎藏一身的元陰元陽，那腎液可不可以輕易地毀損、損傷？當然不可以，所以不能輕易地把它吐出來。從中醫(yī)養(yǎng)生的角度上來講，有一句話，叫“遠唾不如近唾，近唾不如不唾”。道家養(yǎng)生里，很多丹書里，就把這個唾液說成是金津玉液，是人生之寶。所以，必須要叩齒、吞津、咽液，用意念把它重新吞入丹田，成為一種修練的法門?！缎悦缰肌防锞驼f：“白玉齒邊流舍利?！边@個舍利是指非常珍貴的東西，在這里，指的就是唾。“紅蓮香上放毫光，喉中甘露涓涓潤，心內(nèi)醍醐滴滴涼。”這里講的就是“咽唾”養(yǎng)生的一個功效。我記得西北的一個氣功世家在清末寫過一本書，我現(xiàn)在記不起名字，他就講到可以用唾液來養(yǎng)生。他是把唾液放在手上，兩手搓熱以后，再用來搓臉九九八十一遍，就會使得皮膚非常柔潤光滑。說明什么問題呢？說明“唾”是非常重要的人身津液。所以，我們還是要十分注意平時保持唾液，不要隨意地吐唾。唾液和痰不一樣，吐痰可以，但唾液不能隨便吐。要注意的是，唾液雖然屬于腎液，但它與脾胃也有關(guān)。所以唾液的疾病，往往既從腎治，也從脾治。多唾的病，比方所腎虛損傷，也可以是脾胃虛寒。如果是腎虛損傷的話，往往表現(xiàn)為多唾而口咸。如果是脾胃虛寒，那就是多唾而口淡。稍微有一些區(qū)別。在體合骨。骨這個東西，它還有后續(xù)。所謂的后續(xù)，是說骨還有骨的功能。骨能夠生髓、通腦。然后，腎其華在發(fā)。腎能生骨髓，所以，腎主骨。骨對站立、行走的功能。那如果是久立、久行，那就不利于骨，進而由之傷腎。我們經(jīng)常講 “五勞七傷”，久立、久行、久臥、久坐等等，久立傷的就是骨。我們前面講心的時候，也辨析過，說這個神明到底是在心，還是在腦。我們最終的結(jié)論說，中醫(yī)的“神明”還是為心所主。那么腦為髓海。在《靈樞·海論》里說：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！?“腦為髓海”這個理論，在《靈樞·海論》就是這么一句話，但在后世道家諸多丹書里，就發(fā)揮到一個極致。這個髓海還能藏于元神，所以，它也有一部分主神明的功能在里面了。現(xiàn)在去爭論說是腦主神明還是心主神明，其實是沒有必要的。二者都主，但是，肯定是以心主神明為主。既然說腦為髓海，如果說腎精的虧虛不能生髓，那么腦就不能為之所充，就會出現(xiàn)髓海不足的“腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”等上氣不足的癥狀。腎還主齒。為什么主齒？因為“齒為骨之余”。我們前面講“肝”的時候，也有講過“余”，那是“爪為精之余”，所以肝其華在爪，肝主爪。腎主齒，齒為骨之余，所以腎主齒。所以齒方面的一些疾病，往往始于腎氣的變化?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗防镏v，男孩子與女孩子的發(fā)育，男子“三八，腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極”?！罢嫜郎本褪情L出智齒的意思。腎氣強盛，那我們就能夠牙齒堅固。一七的時候，就能“齒更發(fā)長”，換牙齒。到了三八的時候，就是“真牙生”，真牙就是智齒。這些都反映出腎氣與牙齒之間的關(guān)系。到了年紀衰老以后，就會掉牙齒，“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”。有一種診法，是根據(jù)夢境來推測病情的。如果是夢見齒落，往往是提示腎精有問題了，都是從這個理論里來的。三余，爪為精之余，齒為骨之余，還有一個就是“發(fā)為血之余”。所以腎其華在發(fā)。”發(fā)為血之余，那肝藏血啊，本應(yīng)該是肝其華在發(fā)，為什么是腎呢？因為精血同源。因為這樣的道理，所以發(fā)為血之余——腎藏精，其華在發(fā)。這一點我們平時就非常熟悉了。如果看見一個人有掉頭發(fā)，我們就會講這個人可能腎虛，或者說掉頭發(fā)，就常常嘲笑他腎虛。有一個片子，《泰囧》。那里面涉及到很多腎上的問題，比如說，不育、謝頂、早泄。那這里探討一下，謝頂與早泄之間有沒有關(guān)系呢？從中醫(yī)角度來講，是有可能有關(guān)系的。因為，它們都可能是由于腎的病變而發(fā)生的。當然，不見得都是因為腎——年紀大了，腎氣不足了，也會表現(xiàn)為脫發(fā)。所以 “發(fā)墮齒槁”，頭發(fā)就會掉了。當然，這個“發(fā)墮”，不是我們現(xiàn)在講的掉頭發(fā)，因為古人是梳長頭發(fā)的，它是指這個長頭發(fā)梳成的發(fā)髻，不能堅挺地豎在上面，就往下墮，是這樣的感覺。所以你們?nèi)プ⒁庖幌拢昙o比較大的男同胞，現(xiàn)在是沒有長頭發(fā)，你注意一下老年的女性，她的發(fā)髻一定是垂下來的，這就是“發(fā)墮”的意思。腎的開竅也很有特色。別的五臟都是開于一竅，它卻開于兩竅，或者開于三竅。為什么說是兩竅或者三竅？開兩竅，是說它開竅于耳和陰（外陰）。外陰就包括前后二陰，所以認為它開了三竅。腎開竅于耳，是《靈樞·脈度篇》里有提到：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”。就是說，如果腎氣通暢的話，腎氣和諧的話，耳的功能就能正常。耳的功能正常，耳的功能是聽聲音，辯聲音。所以，如果說腎的功能出現(xiàn)異常，尤其是腎虛，就會表現(xiàn)出耳的聽力異常。比如說，聽不見、耳聾，或者重聽，或者是耳鳴。這就很容易解釋說，為什么年紀大了，耳朵就聽不見了。這叫作“耳為聰，目不明”。聰明聰明，就是這么來的。耳不聰，聽不見東西了。我們從五臟的角度來講的話，除了腎氣通于耳，與耳的功能相關(guān)以外，肝膽與耳的關(guān)系也非常密切。千萬不能說，一看到耳，就想起說可能是腎的問題，并不一定是腎。腎同時還開竅于二陰，就是前后二陰。腎開竅于前后二陰，包括這么幾個內(nèi)容：第一個，因為腎主水，而前后二陰恰好是水液最后排出人體的通道，或者為大便而出，或者為小便而出，或者由汗液循環(huán)而出，那么，由大便、小便而出，都是由腎所主的。所以，腎主水，腎開竅于二陰。同時，也正因為腎開竅于二陰，所以 “腎為胃之關(guān)”。因為不管說是大便也好，還是小便也好，它都是由水谷化生而來的，化生水谷是脾胃的功能。所以“腎為胃之關(guān)”。那在這種情況下就能理解，如果腎中的陰陽氣血出了問題，就可能會表現(xiàn)為大小便的異常。腎虛可能會影響到脾胃的功能，這是腎臟病的另一種現(xiàn)象。第三個方面，我們前后二陰的前陰，除了是溺竅以外，它還是精竅，與生殖相關(guān)。腎與生殖的關(guān)系非常密切。因為腎開竅于二陰，又與生殖相關(guān)，所以腎的陰陽出現(xiàn)了異常，就會表現(xiàn)為前陰的一些癥狀，比方說陽痿、早泄、遺精，精濁或者婦女的白帶增多，以及各種生育方面的疾病，都可能會與之相關(guān)。那為什么不說“腎主生殖”而說“腎主二陰”？因為，它很多癥狀是通過二陰來表現(xiàn)出來的。就像分娩，它也是從外陰分娩而來的。所以，無論男女，都是“腎開竅于二陰”。既開于溺竅，也開于精竅。是這樣一個規(guī)律。

肝的形體官竅主要包括以下內(nèi)容：在志為怒，在液為淚，在體合筋，其華在發(fā)，在竅為目。肝志為怒，在我們前面的講課里已不自覺地多次提到。為什么肝志為怒呢？這還是跟氣機特點有關(guān)。大家想一想，怒的氣機特點是什么？怒的氣機特點是向上的。岳元帥的《滿江紅》，第一句就是“怒發(fā)沖冠”。為什么怒發(fā)會沖冠呢？因為生氣了，氣機就往上，上到哪里是極點呢？對于人來說，氣升到極點也就是只能升到頭發(fā)上。他為了形容說憤怒到了極點，就說憤怒得、氣得把頭發(fā)都豎起來了，就說怒發(fā)能夠沖冠。所以說怒的氣機特點就是往上走?！端貑枴づe痛論篇》里的“九氣之變”就說“怒則氣上”。而我們知道肝氣是主升，是往上走的，這也跟木行的氣化特點有關(guān)系，所以肝在志為怒。在正常情況下，如果肝的疏泄和藏血功能正常，就表現(xiàn)為怒而有節(jié)。不是不發(fā)怒。也會發(fā)怒，但是有節(jié)制，只在需要發(fā)怒時可以發(fā)怒，而且怒而有度，這就是一種正常情況。那么在異常情況下，比如大怒、過怒，就會傷肝。反過來說，如果肝的陰陽氣血出了問題，也會引起異常的、過度的發(fā)怒?；蛘呤前l(fā)怒不及，就是應(yīng)該生氣的情況卻不生氣。這當然可能是因為人家涵養(yǎng)好，更可能是生病了。怒則傷肝?！端貑枒医狻氛f“大怒傷肝，不能藏血”。其實這個老百姓都是常識。有句俗話叫“氣得肝痛”，生氣后就會覺得肝的位置特別痛。肝在哪邊？肝在右邊，那就是右邊痛，有的人是右邊痛；也有人左邊會痛。為什么？肝左肺右，中醫(yī)覺得肝在左邊啊，那道底是右邊還是左邊呢？生氣了兩邊都會痛，因為兩邊各有一條肝經(jīng)。之所以生氣后兩邊都會痛，是因為這是肝經(jīng)所過。怒則傷肝，肝傷則肝之經(jīng)氣不利；經(jīng)氣不利所以經(jīng)氣循行所過之處就會出現(xiàn)痛，而跟肝在哪個位置沒有直接的關(guān)系。所以左邊也會痛，右邊也會痛。不但是脅肋部、小腹、陰器都會痛，因為這些都是肝經(jīng)循行的部位。在臨床上更為常見另外的一種情況是什么？是因為肝的陰陽氣血出了問題，而表現(xiàn)為一種異常的怒。即使不需要生氣的情況，病人卻也很生氣。這就是一種異常的怒，太過了?！鹅`樞·本神》里說：“肝氣實則怒?！边@說明這個人可能本身有肝氣的郁結(jié)、橫逆，甚至是肝陽的上亢，那么這種情況下就表現(xiàn)為易怒，發(fā)脾氣，情緒不好。在另外一個極端上來說，有沒有可能出現(xiàn)因為肝的某種氣血異常的最后到導(dǎo)致這個人不發(fā)脾氣的？會。但要注意這種不發(fā)脾氣不是說情緒平和，如沐春風(fēng)。而是另外兩種情況，第一個是想發(fā)不敢發(fā)，悶在心里，這叫郁怒。往往是肝氣郁結(jié)的病人容易出現(xiàn)的一種表現(xiàn)。還有一種可能性是本來應(yīng)該發(fā)怒，卻不發(fā)怒，反而是走到另一個極端——恐懼、害怕，不敢發(fā)怒。這在《靈樞·本神篇》里也有描述：“肝氣虛則恐”。肝氣虛則失去了發(fā)怒的能力，它發(fā)不出來。肝志為怒，現(xiàn)在肝虛了以后，它的志就不足，怒不起來，反而表現(xiàn)為一種恐懼的情緒。那么反過來講，假如一個人有太多恐懼的情緒，我們怎么去治療他呢？按七情相勝的理論，恐為水志，土克水，土志為思。所以思就能勝恐。那么我們就要給病人開導(dǎo)，跟他講道理，告訴他不要害怕，而要正確地去面對，讓他通過自已的思考，來克服這種恐懼。如果要藥物治療，就直接補肝氣。肝氣充實了，能夠應(yīng)對情緒變化，他就不恐了，可以恢復(fù)正常的情志狀態(tài)。肝在液為淚。如果肝的功能正常，眼睛就能夠得到淚液的濡潤而不太過。眼淚不會多到流出來，也不會出現(xiàn)兩目的干澀。如果肝有病了，眼淚就不聽使喚了。要么沒眼淚：肝陰虛時就淚水少，兩目干澀?，F(xiàn)在很多人是看電腦、平板的時間太長而兩目干澀。那大家想想，這種情況下的兩目干澀反映的是一種什么情況？看電視、平板、手機等時間太長，出現(xiàn)兩目干澀時，說明內(nèi)在的肝血、肝陰已經(jīng)受到了損傷，這就是所謂的“久視傷血”。那如果是肝經(jīng)風(fēng)熱呢？就表現(xiàn)為迎風(fēng)流淚，風(fēng)一吹就流眼淚。這個迎風(fēng)流淚還不能死板的認為是一定要風(fēng)吹到才流淚，而是說這個人特別容易流眼淚，尤其是在空氣流動、有風(fēng)的時候癥狀更明顯，并不是說一定要風(fēng)才能流眼淚。那如果是熱癥，比如肝經(jīng)濕熱呢，就表現(xiàn)為眼睛紅，我們后面會講肝開竅于目；然后表現(xiàn)為眼屎比較多，就是眵（chi）多。這是肝在液為淚。肝在體就合筋。《素問·五臟生成篇》里說：“諸筋者均屬于節(jié)?！边@就是中醫(yī)對筋的定義，附著于節(jié)，節(jié)是指肢節(jié)、關(guān)節(jié)，附著于肢節(jié)上的組織叫筋。那么肝就主一身之筋膜，所以叫肝在體合筋。為什么筋為肝所主呢？這是因為筋必須靠血來濡養(yǎng)，才能正常的發(fā)揮它靈活活動而有力的這個功能。肝藏血，所以肝主筋。當然也可以從取類比象的角度來講，筋的形態(tài)很像樹木的枝條，所以五行屬木，在體就合筋，這也是一說吧。但是肝藏血，血養(yǎng)筋更符合中醫(yī)的醫(yī)理解釋。那如果肝的功能異常了，就會出現(xiàn)肝不藏血、血不養(yǎng)筋，于是就筋力不健盛，運動不流利，甚至還出現(xiàn)手足震顫、麻木、肢節(jié)的曲伸不利等等這樣一些筋的癥狀。上述這三個癥狀我們往往有一個專有名詞，叫風(fēng)證。并不是說風(fēng)證只有這三個癥狀，這三個癥狀都是風(fēng)的典型表現(xiàn)。風(fēng)在五行上也恰好是屬木、應(yīng)肝的呀，所以“諸風(fēng)吊眩，皆屬于肝”。所有的風(fēng)癥、會動的癥狀，都是屬于肝的，就是這個道理。我們之后學(xué)病因時還會再學(xué)“風(fēng)勝則動”，也是這個道理。其華在爪。肝的外華是在爪甲上面，爪就是指甲。爪為筋之余，肝合筋，所以其華在爪。如果說肝功能正常的情況下，爪甲就堅韌、明亮、紅潤、有光澤?，F(xiàn)在街上有很多美甲店，很多小姑娘很喜歡做美甲，把指甲涂得很漂亮。但實際上最好的美甲方法就是養(yǎng)肝血，只要肝血充足，你的指甲一定很漂亮。當然不可能長成你要的各種五顏六色的，只能是紅潤的顏色。如果說肝血不足或者肝的功能出現(xiàn)異常，就會出現(xiàn)爪甲的各種改變，這些改變主要是與肝的陰血不足有關(guān)系。如果肝的陰血不足，就會出現(xiàn)爪甲又軟又薄，顏色也很枯槁，甚至?xí)冃慰萘?。其中最典型的一種表現(xiàn)叫做反甲，就是指甲中間凹進去了。對這種病人往往就需要養(yǎng)肝血、滋肝陰來治療。還需要指出的是，中醫(yī)理論并不是說肝其華在爪，那么爪的所有變化都是由肝引起的。其實民間有一種診法，叫觀甲診病，就是看指甲的各種變化，來判斷整體的陰陽氣血，這就不僅僅是局限在肝上面了。但是要指出的是爪甲主要還是在于肝的，因為肝的華在爪甲。肝開竅于目。這個在《素問·五臟生成篇》里專門有說：“目受血而能視。”這就是肝開竅于目。要指出的是肝開竅于目，目的功能肝的關(guān)系與最為密切。但是“五臟六腑之精氣皆上注于目而為精”（《靈樞·大惑論》），所以實際上眼睛是心靈的窗戶，氣血陰陽狀態(tài)的窗戶，看眼睛就能看五臟六腑的變化，而不僅僅是只看到肝的變化。那么如果說肝的功能正常的話，就會視物清晰，眼神靈活。假如說肝的功能不正常，比如說肝血不足，就可能視物昏花或夜盲。如是肝火上炎，就可能是目赤、眼睛發(fā)紅。甚至是胬肉攀睛，就是眼角有一塊肉長出來，可能是紅的也可能是白的，慢慢的甚至?xí)采w整個眼睛。這個在過去治療起來還是比較困難的，現(xiàn)在很多人會求助于手術(shù)。實際上幾乎任何一種眼睛的病變，基本上都與肝有關(guān)系。所以眼科的醫(yī)生就特別重視肝。但是我們前面講過“五臟六腑之精氣皆上注于目而為精”，所以我們同時也要想到目的各種變化既可能與肝有關(guān)系，也可能與五臟六腑都有關(guān)系。那么同樣在《靈樞·大惑論》里面就講了五臟在目里面相對應(yīng)的是哪些部位，比方說就肝來說，它就對應(yīng)的就是黑睛，即所謂的黑眼珠子，當然老外就會是藍色、褐色、綠色等顏色的眼珠子，總之就是我們現(xiàn)在叫虹膜那個部位。腎就對應(yīng)中間的瞳子，就是瞳仁、瞳孔。以此類推，通過觀察眼睛不同部位的變化，我們就能夠了解五臟六腑的精氣變化，而不僅僅就局限在肝。這個是需要我們注意的。目的變化以肝為主，不離于肝，但是不僅僅局限于肝，不然我們就把中醫(yī)給學(xué)死了。

脾的形體官竅，包括在志為思，在液為涎，在體和肌肉主四肢，在竅為口，其華在唇，與胃相表里。在志為思。前面已經(jīng)學(xué)過，心和肺，心在志為喜，肺在志為憂，喜和憂都是比較容易理解的。那這個思是什么意思？我們說一下。在《靈樞·本神》里面講“因志而存變謂之思”，這就是對思的定義。這句該怎么理解？意思就是說，志向雖然已經(jīng)定下來了，但是可能你還是要反復(fù)的計度。實際上就是有個反復(fù)思量的過程。這個過程就叫作思。這個思，跟慮，跟考慮問題的“慮”有什么區(qū)別？在《靈樞·本神》接下來說：“因志而存變謂之思”，后面就是“因思而遠慕謂之慮”。思跟慮是不一樣的。那這里“因思而遠慕謂之慮”的含義是什么呢？就是說，你雖然經(jīng)過了反復(fù)的思量，反復(fù)的考據(jù)，反復(fù)的這個琢磨。但是你沒有結(jié)束你的思考。你所有的這些斟酌。都是想要為最后做決定，在你沒有做決定之前的，這種前后猶豫，就叫做慮。慮到什么時候為止？當然是一直要慮到做決定為止。所以我們后面學(xué)肝的時候，肝在志為怒，膽主決斷。所以肝膽相合，就有謀有斷。有時候，真的是很難把思和慮之間的關(guān)系理清楚。實際上在臨床上看，思慮的這個變化，也往往是同時出現(xiàn)的。所以后面我們再講“思”的一些具體的病變的時候，還會再有提及。這個需要我們在臨床上反復(fù)的繼續(xù)進行辨析。思為脾之志?！端貑栮庩枒?yīng)象大論》里面說“中央生濕……脾在志為思……思傷脾?！钡切枰赋龅氖?，思的這種情志，除了脾以外，一定還與心有關(guān)系。所以《針灸甲乙經(jīng)》里說“思發(fā)于脾，而成于心”。這就導(dǎo)致在臨床上，比如說過度思慮，最常出現(xiàn)的病機就是“心脾兩虛證”。思不僅僅傷脾，它還傷心。在我們腦海必須要有這么個印象。當然這也很容易理解。因為心主神明，思當然與心有關(guān)系。另一方面，“思”又是出神明的基礎(chǔ)。如果連思考都不會，還談什么神明，談什么神志呢？五志也好，七情也好，其實它的最重要的基礎(chǔ)就是思。一定要有思考，然后才會有其他的這些情志發(fā)生。所以，從五行的角度講。土生萬物，所以脾土主思，思為脾土之志，這個也是有它的道理的。在正常情況下，就表現(xiàn)為思而有度，既能夠思，還能夠控制這個度，這就是脾正常的功能。假如說，因為各式各樣的原因，導(dǎo)致脾的陰陽氣血異常，就會引起思的異常。實際上更常見的是由于思慮的太過，反過來會傷脾。具體表現(xiàn)在哪些方面呢？一個就是，過度的思慮，或者是所欲不遂，會傷脾。怎么傷？思則氣結(jié)，就是久思，過思，或者是所欲不遂以后，人體的氣機就容易結(jié)滯不行，這就是所謂的“思則氣結(jié)”。對于這個“思則氣結(jié)”的理由，我們的《素問·舉痛論》里面，他自己給出了答案。為什么思則氣結(jié)？因為在思考的時候，就一定是心有所存，難免就老惦記某個事，于是神有所歸——你的精神就都集中的某一個具體的問題上去了。去干嗎？思呀！所以氣血就留著而不行。這就是所謂的“正氣留而不行”。所以叫做氣結(jié)。用我們老百姓說的話就是什么？就是老是想這么多，或者老想著一件事，那么你就結(jié)到那里面去了?！秲?nèi)科摘要》有個醫(yī)案，就給我們很大的一個啟發(fā)。講一個讀書人。讀書人在過去來說，考試是第一重要的事情。但是這個人，平時心情可能就不是特別好。再加上這次去考試呢，又考的不是特別順利。考完以后就發(fā)病了，發(fā)熱，口渴，覺得胸悶、納差。吃飯也不是很想吃。醫(yī)生就給他開了清熱的藥，化痰的藥，還有理氣的藥。這個實際上如果在臨床上看到，多數(shù)情況下也就會這么處理。發(fā)熱了，肯定想要清熱。但是可能因為熱傷津液了，他們清熱沒有效。胸部老是覺得悶，老是覺得有不舒服的感覺，那可不可能是痰呢？如果是痰，又得化痰。病人平時情緒就郁結(jié)，最近又碰到了很郁悶的事情——考試考的不好——很可能是肝氣郁結(jié)啊，還得疏肝理氣?？墒菍嶋H上，這些藥用上去以后效果都不好，反而癥狀加重了，并且出現(xiàn)了肢體倦怠。就是四肢都沒有力氣，老是想休息，困倦，這么一個癥狀。他來找薛已看，薛已結(jié)合脈證就認為這是郁結(jié)傷脾的表現(xiàn)。所以他用加味的歸脾湯治。歸脾湯這個方子，在學(xué)方劑的時候，是作為重點方劑來講的。他實際一方面是治脾，一方面是治心。我們前面講，思這個情志，實際上除了與脾相關(guān)以外，還與心相關(guān)。這個病人是思慮太過，既傷脾，又傷心，正好用歸脾湯來治。用了加味歸脾湯以后，飲食也好啦，癥狀也減輕了。但是別的癥狀出來了，大便不是很通暢，兩顴又有點發(fā)紅。兩顴這個地方，屬于腎所主。所以看到顴紅，考慮到是肝腎的虛火。薛已也是這么認為的，這是肝腎虛火呀，思考太過，內(nèi)傷陰血，那么就大補血虛，在稍加補腎之品。用了30多天，大便也好了。這個病人就痊愈了。這個案拿到這說，主要告訴大家，思則氣結(jié)。思慮太過是可以引起氣機結(jié)滯的。這個案，如果是我們現(xiàn)在看，往往會把它誤診為氣郁，要行氣。其實我們臨床上對這種類型的病，除了想到氣郁，要行氣外，還要想到可能是思則氣結(jié)，可能是思慮傷心傷脾。脾在液為涎，其實很好理解，因為脾本身就主運化，運化五谷。水谷由口而入，涎為口中津液，所以脾為涎，這個我們很容易理解。有可能有人提反對意見：這個嘴巴里面除了涎，它還有別的東西呀。其實我們平時能夠直觀感覺到的是什么？首先應(yīng)該是唾沫。但為什么不是唾液，而是涎呢？其實涎才是幫助吃東西，幫助消化的。所以與消化運化水谷相關(guān)的還應(yīng)該是涎。如果脾的陰陽氣血都正常的話，它就表現(xiàn)出有足夠多的涎能幫助我們吃飯，來潤滑這個口腔里的食物。它有潤澤的功能，涎出而口潤。假如說脾的陰陽氣血不正常，屬于一種病理狀態(tài)下的話，它就可能出現(xiàn)各式各樣涎液的改變了。比方說，脾虛不能升清，不能把精微物質(zhì)上傳于口，那么口就不潤澤，那就表現(xiàn)為口干，涎液比較少。如果說脾胃有濕熱，涎就多，而且這個涎粘粘的，有時候還可能甜甜的，病人就老是覺得嘴巴里面有不清爽的感覺。如果說是不但脾虛，而且還虛的比較厲害，不能夠固攝精微物質(zhì)了，那還會出現(xiàn)什么？不但涎多，而且關(guān)不住，倒流出來，口涎自出。這個流涎就有好幾種可能性了。有的人，平時說話的時候，說著說著，這個嘴角就有點濕潤，有涎流出來。那還有的人，他可能就是睡著了以后，涎液從嘴邊流出來了，枕頭都弄濕掉了。這個都是脾虛的一個表現(xiàn)，尤其在小孩子，會比較常見。對小孩來說，因為小孩本身五臟柔弱，可能本身脾氣都還沒長健全，可以觀察，不用治療。但是，如果出涎出得比較多，那可能就要健脾了。大人多半都是脾虛，健脾就好了。有的時候這種口涎自出，或者涎液增多，不光是說脾虛不虛的問題，也可以是熱證。比如說脾胃濕熱困阻，也可以導(dǎo)致這種口涎液過多。前段時間有個病人，來看前列腺炎的，主要是前列腺炎的癥狀，但實際上他的熱是非常的深。下焦?jié)駸嵫爸薪?，就出現(xiàn)口中的涎液特別多?？谒嗟牟坏昧?，而且病人口水還有有一股苦味。為什么苦？因為熱屬火，火味為苦。我們用清熱利濕的方子之后，這個癥狀就逐漸減輕好轉(zhuǎn)了。脾在體合肌肉。肌和肉，現(xiàn)在一般上認為他們的意思是一樣的。但實際上在傳統(tǒng)上來說，肌和肉還是有一點點區(qū)別。為什么說脾主肌肉？想想肌肉豐厚的地方，是不是往往氣血比較旺盛。肉厚之處，多氣多血。脾胃為氣血生化之源，既然肉要多氣多血才長得多，就更加需要氣血的濡養(yǎng)。所以脾在體合肉。正常情況下，如果脾的功能正常。大家都知道小孩子要想長得好，長得壯，就多吃飯。那么能吃飯的人，肉就長的好，肌肉就豐滿，健壯。這是人身體健壯的標準?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗?，講人體的這個生長發(fā)育規(guī)律，男子肌肉滿壯。說明這個人脾胃一定就是非常的好。如果說脾胃功能不正常呢？脾胃功能不好，以后就不能運化水谷，就不能夠化生氣血，當然也就不能濡養(yǎng)肌肉，就會出現(xiàn)肌肉萎軟無力。所以在《內(nèi)經(jīng)》治療這種痿軟無力的痿證，就說“治痿者，獨取陽明”。治療脾胃中焦就對了。只要脾胃中焦好了，能夠運化水谷，能夠化生為精微了，能夠濡養(yǎng)肌肉了。那么這個痿證就好了。更嚴重會出現(xiàn)肌肉的瘦削。肌肉瘦削，我們當然知道他是有虛證的，但并不是說只有一個純虛而已。很多時候，它是因為實邪引起來的。最常見的一個實邪就是熱，所以以后學(xué)內(nèi)經(jīng)中痿證的相關(guān)內(nèi)容，會看到很多痿證都是熱邪導(dǎo)致的。脾主肉，還主四肢。為什么主四肢？因為清陽屬四肢，脾本來就能夠升清陽。所以，脾能夠主四肢?！端貑枴ぬ庩柮髡摗防锩嬲f：“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也。”所以這些水谷精微能夠輸送到四肢。來濡養(yǎng)它，讓四肢輕勁有力，靠的就是脾的功能。在正常情況下，脾胃能夠運化水谷，四肢就輕。輕是輕松，勁就是有勁有力氣，輕勁而且非常靈活。但是如果脾生病了呢？脾病而四肢不用，這也是“太陰陽明論”里面的。如果脾的功能失常了，就會導(dǎo)致四肢的活動功能出現(xiàn)問題，表現(xiàn)為四肢無力啊，四肢不用就是四肢不舉，抬不起來。脾虛的這種四肢無力感。四肢不用，它往往還有一種沉重感。覺得不想抬，抬不起來。那還有一種病變呢，是表現(xiàn)為手足心熱。手足心實際上是四肢的最外端。皮膚四肢出了病變就往往會在手足心表現(xiàn)出來。比方說表現(xiàn)為手足心熱。我們后面在傷寒論里面學(xué)這個陽明胃經(jīng)的病，陽明腑實證的時候，也是用這個。那么陽明腑實它會出現(xiàn)手足心出汗，大量的汗出。這個也可能因為脾主四肢的這個脾。因為脾與胃相表里嘛。脾開竅于口，這個太容易理解了。脾與五谷的關(guān)系始終是最密切的，而我們這些水谷，就是通過口，才吃到到我們的人體里面去了。所以說“脾氣通于口，脾和，則口能知五谷也”?？谀苤骞?，不僅僅是指能吃東西，更重要的是說能夠感知到這個五谷的味道。這不是舌頭的功能嗎？但它其實也是口的功能。所以如果脾不健運的話，口里可能也會產(chǎn)生各式各樣奇怪的味道。比方說口淡。什么是口淡？那就是一點味道都沒有。我有段時間也是食欲差，覺得口里淡，一點東西都不想吃。口無味，這就是典型的脾虛表現(xiàn)?；蛘呤亲炖锇l(fā)甜。為什么會發(fā)甜呢？五行說土，甜是脾土的本味，而口甜的，往往就出現(xiàn)在脾虛濕困這種證型上。那脾虛濕困除了表現(xiàn)為口甜外，還可以出現(xiàn)口膩，口中粘膩不爽。如果是有郁熱呢？那就可能是口苦?？诳喑似幔€可以有很多其他的原因引起。比方說心熱，比方說膽熱。口苦是少陽經(jīng)的重要癥狀。少陽膽經(jīng)的病，最重要的這個癥狀就是口苦。所以我們看到口苦，或者其它任何一個癥狀都是這樣的，必須得綜合的進行辨析。這就是為什么中醫(yī)特別強調(diào)四診合參的原因，絕對不能根據(jù)某一個癥狀就給病人下診斷，這個是太草率了。脾其華在唇。唇就是嘴上的這個紅潤的粘膜。所以說脾開竅與口就很容易理解，其華在唇。那如果說脾的功能正常，那個唇色當然是紅潤的，很可愛的紅。如果脾的功能異常就會表現(xiàn)為口唇的各種病變，比如說如果是脾虛，口唇也會變淡。因為脾虛以后，就不能運化成津液，津液不能上傳。唇色不但會變淡，而且可能會出現(xiàn)枯燥的這些表現(xiàn)，會比較干。如果是脾虛血燥呢？會出現(xiàn)口唇的顫動。熱甚，口唇可以焦躁。若嘴唇不但特別干，而且特別容易破，往往是脾胃熱盛引起來的。昨天門診來了個病人，他說自己特別容易上火。怎么上火呢？就是只要吃瓜子、花生的這些炒貨，嘴唇就特別干，口角也會破。這個是什么？就是一個脾胃的郁熱。這些個炒貨是炒制過的，所以實際是帶有熱性的。容易加重脾胃的熱邪，會導(dǎo)致這個口唇的焦躁，甚至潰破?？傊?，如果脾的功能異常，往往會通過口唇表現(xiàn)出來，這個表現(xiàn)實際上非常的多樣的，遠遠不止是我們列舉的這幾個例子。