神經(jīng)外科

適應(yīng)癥：椎管內(nèi)腫瘤，主要適用于神經(jīng)纖維瘤，另外包括一部分其他椎管內(nèi)腫瘤與傳統(tǒng)手術(shù)比較的優(yōu)勢(shì)：（1）肌肉損傷小，分離半側(cè)棘突旁肌肉組織（傳統(tǒng)手術(shù)需切開分離雙側(cè)肌肉）；（2）棘突不咬除，只磨開半側(cè)椎板，不影響腰椎穩(wěn)定性（傳統(tǒng)手術(shù)咬除棘突后打開椎管，增加遠(yuǎn)期椎體變形的機(jī)會(huì)）；（3）縮短住院時(shí)間，提早下床活動(dòng)。典型病例：男性，28歲，以“右側(cè)腿疼”為主訴入院，腰部磁共振提示神經(jīng)纖維瘤合并囊性變。圖示如下：

第一篇文章，首先想到的不是說專業(yè)的東西，而是講一講昨天的感受。 朋友的朋友因患膠質(zhì)瘤接受手術(shù)治療，因?yàn)檫@層關(guān)系，一起吃飯聊天的時(shí)候，被這個(gè)患者的家庭所震撼，這是個(gè)不幸的大家庭，從父母到四個(gè)兄弟，除了四十多歲的最小的弟弟以外，全部患有惡性腫瘤；但這也是一個(gè)幸運(yùn)的家庭，全家人共同去應(yīng)對(duì)每一次手術(shù)、每一次化療，仍然保有良好的心態(tài)和運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣。 作為一個(gè)醫(yī)生，早就知道醫(yī)學(xué)的模式是“生物—心理—社會(huì)”的綜合模式，但醫(yī)生更多關(guān)注的是生物學(xué)的因素，這個(gè)朋友的家庭讓我體味到社會(huì)因素的重要性，當(dāng)然現(xiàn)實(shí)中我們并不一定有機(jī)會(huì)去體會(huì)到這種力量。從心理學(xué)的層面，或許從患者發(fā)病就診或者住院的那一刻起，作為醫(yī)生，就應(yīng)該以恰當(dāng)?shù)姆绞饺ッ鎸?duì)患者以及跟患者交流，給患者一個(gè)如沐春風(fēng)的心理環(huán)境。我正在做的住院患者心理健康調(diào)查也正是基于這樣的考量，希望去評(píng)估患者的心理壓力，希望找到更好地緩解神經(jīng)腫瘤患者心理壓力的干預(yù)因素。 從“生物”到“心理”再到“社會(huì)”，希望每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者能夠閃爍人文關(guān)懷的光輝。

定向硬通道技術(shù)是相對(duì)孫樹杰教授定向軟通道腦內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)而言，是一種穿刺顱腦方法，起源“顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)”[1]。無論何種通道技術(shù)都是借助顱腦穿刺工具快速有效達(dá)到顱內(nèi)預(yù)想靶點(diǎn)，建立顱內(nèi)外通道，通過粉碎、抽吸、引流、沖洗等手段，降低顱內(nèi)壓，從而達(dá)到緩解和治療目的。該項(xiàng)技術(shù)自1997年全國(guó)推廣應(yīng)用以來，治療報(bào)告接近30萬例，取得良好效果，深受基層神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生青睞。目前臨床使用顱腦穿刺工具有北京萬特福醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針和江蘇省鎮(zhèn)江恒生醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的顱內(nèi)血腫粉碎引流器。定向定位方法多種多樣，比較簡(jiǎn)單實(shí)用的方法是穿刺點(diǎn)附近的頭皮上粘貼心電圖電極片做為標(biāo)記點(diǎn)（Marker）,CT影像顯示標(biāo)記點(diǎn)與預(yù)想靶點(diǎn)相對(duì)位置關(guān)系（圖1），對(duì)一個(gè)30毫升體積以上的病灶定向定位處理足以，在某種程度上替代立體定向。操作簡(jiǎn)單快捷、安全有效、經(jīng)濟(jì)適用，可在手術(shù)室、處置室、CT室處置，適合基層醫(yī)院推廣使用，但在操作環(huán)節(jié)上需要規(guī)范和完善。穿刺針在CT影像復(fù)查時(shí)產(chǎn)生偽影，影響觀察效果，需要進(jìn)一步改進(jìn)。引起再出血情況存在，但發(fā)生幾率低于1%[2]。相對(duì)其他手術(shù)方法，局部不易感染。目前神經(jīng)外科應(yīng)用在（1）顱內(nèi)血腫；（2）急性梗阻性腦積水腦室外引流術(shù)；（3）腦內(nèi)膿腫；（4）腦內(nèi)囊性腫瘤等治療方面，可以做為神經(jīng)外科常備工具。一、治療顱內(nèi)血腫1、高血壓腦出血：最早，也是目前最多應(yīng)用是治療高血壓腦出血，其目的（1）急性期快速減低顱內(nèi)壓，搶救生命；（2）病情平穩(wěn)階段可幫助排空腦內(nèi)血腫，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。適用于各種類型高血壓腦出血。在基底節(jié)腦出血、皮層腦出血中常用，包括丘腦、小腦和腦干出血，通過間接做腦室外引流，必要時(shí)加做氣管切開術(shù)方法治療。腦出血破入腦室，直接或間接做單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流方法治療。操作時(shí)機(jī)非常重要，也注重就治“時(shí)間窗”[3]，主要參考患者意識(shí)狀態(tài)，GCS評(píng)分在6- 10分?；颊甙l(fā)病6小時(shí)內(nèi)、血腫量大小、高齡、其他臟器疾病等因素并非絕對(duì)禁忌癥。對(duì)血腫量較大、意識(shí)狀態(tài)差、需要開顱手術(shù)患者，先做定向硬通道減壓，為開顱手術(shù)贏得寶貴時(shí)間，也是一種有益的嘗試。適合在CT室操作，將CT檢查床和手術(shù)床合二為一，其優(yōu)點(diǎn)在于穿刺過程可以隨時(shí)進(jìn)行檢查；了解檢查穿刺針在病灶的位置；了解處理后血腫殘余情況；了解手術(shù)操作后有沒有再出血發(fā)生；了解是否真正達(dá)到手術(shù)目的，使手術(shù)更安全可靠[4]。根據(jù)出血時(shí)間、穿刺針在血腫腔位置，抽出血腫量不同，平均占血腫總量的30%，可多靶點(diǎn)穿刺。評(píng)價(jià)治療效果不應(yīng)單純考慮清除血腫量，更主要是是否建立有效的內(nèi)外通道、是否顱壓降低到患者能耐受的程度，因?yàn)榻?nèi)外通道、臨時(shí)抽吸血腫僅僅是治療的開始，后期還需要應(yīng)用尿激酶或rt-PA持續(xù)沖洗引流。此方法降低患者顱內(nèi)壓效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于內(nèi)科應(yīng)用甘露醇效果。恰當(dāng)選擇手術(shù)適應(yīng)癥、掌握手術(shù)時(shí)機(jī)、符合治療“時(shí)間窗”，其治療效果優(yōu)于開顱手術(shù)治療。該方法簡(jiǎn)單快捷、經(jīng)濟(jì)適用，符合中國(guó)國(guó)情，滿足廣大基層醫(yī)院開展高血壓腦出血急診急救需要。但在操作環(huán)節(jié)上需要進(jìn)一步完善、規(guī)范，加強(qiáng)管理，防止亂用。2、治療慢性硬膜下血腫：選擇2厘米長(zhǎng)穿刺針在病側(cè)頭部頂結(jié)節(jié)附近穿刺，建立內(nèi)外連接通道，不斷沖洗引流，達(dá)到置換硬膜下血腫目的。因操作創(chuàng)傷小，對(duì)年高體弱患者可放寬手術(shù)適應(yīng)癥。應(yīng)用定向硬通道治療慢性硬膜下血腫是目前最快捷有效的方法。采用雙針穿刺方法較多，除頂結(jié)節(jié)穿刺外，還在額顳處穿刺用于進(jìn)水沖洗，頂結(jié)處節(jié)穿刺針用于排水引流，大約1000毫升生理鹽水沖洗既可完成手術(shù)，完全能達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)治療目的[5]。額顳處穿刺針手術(shù)后拔除，留置頂結(jié)節(jié)處穿刺針持續(xù)引流2-3天。因穿刺針于顱骨結(jié)合緊密，可減少顱內(nèi)積氣發(fā)生或顱內(nèi)積氣數(shù)量。3、其他創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫：如硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫應(yīng)用硬通道處理文獻(xiàn)也有報(bào)道[6]，但不適合應(yīng)用在血腫急性期，用于搶救患者。主要應(yīng)用在血腫液化或部分液化階段，目的是加快血腫排空。二、急性梗阻性腦積水腦室外引流術(shù)各種原因引起的急性梗阻性腦積水在沒有病因治療之前，需要臨時(shí)腦室外引流處理。應(yīng)用定向硬通道快速建立腦室于外界通道，排出腦脊液，降低顱內(nèi)壓，避免腦疝發(fā)生。成人選擇5.5厘米長(zhǎng)度穿刺針，側(cè)腦室額角穿刺點(diǎn)，向雙外耳道連線中點(diǎn)方向穿刺[7]，連接引流裝置緩慢放出腦脊液。手術(shù)在手術(shù)室操作，局部麻醉。必要時(shí)可在病房處置室操作。不僅能達(dá)到傳統(tǒng)腦室外引流手術(shù)效果，而且快捷，從穿刺開始到放出腦脊液大約5分鐘（圖2）。可同時(shí)做雙側(cè)腦室外引流。引流時(shí)間長(zhǎng)、不易感染，一般可持續(xù)10天引流，局部應(yīng)用抗生素可持續(xù)2周。為進(jìn)一步處理病因贏得寶貴時(shí)間。三、治療腦內(nèi)膿腫腦膿腫膿腫包膜形成期，體積在30毫升以上，膿腫外側(cè)壁距離顱骨內(nèi)板不超過3厘米適合應(yīng)用硬通道處理，即使患者出現(xiàn)腦疝。操作方法類似腦內(nèi)血腫穿刺，快速排出腦內(nèi)膿腫膿汁，還可以用稀釋的慶大霉素液體反復(fù)沖洗，持續(xù)引流。復(fù)查CT膿腫腔縮小后1周內(nèi)拔出穿刺針，達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)治療目的（圖3）[8]。四、腦內(nèi)囊性腫瘤應(yīng)用定向硬通道的目的是釋放腫瘤囊液，縮小腫瘤體積，輔助腫瘤進(jìn)一步放射治療。適應(yīng)各種原因不適合和不愿意開顱手術(shù)，擬放射治療患者。因腫瘤囊性變，影響腫瘤實(shí)質(zhì)部分放射治療。操作方法類似腦內(nèi)血腫穿刺?？商岣吣倚阅[瘤放療效果（圖4）?？傊航B內(nèi)外溝通傳統(tǒng)操作方法通過錐顱或鉆顱手段。應(yīng)用定向硬通道通過電動(dòng)驅(qū)動(dòng)建立顱內(nèi)外通道克服錐顱或鉆顱缺點(diǎn)，快捷、安全、經(jīng)濟(jì)、有效，在神經(jīng)外科有應(yīng)用價(jià)值，應(yīng)做為神經(jīng)外科必備工具，在某種程度上可以替代傳統(tǒng)的錐顱或鉆顱手段。另外定向硬通道還有一些潛在的應(yīng)用價(jià)值，如顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、病理活檢、腫瘤局部化療等。合理應(yīng)用定向硬通道，加強(qiáng)規(guī)范和管理，使定向硬通道技術(shù)在神經(jīng)外科得到充分應(yīng)用。參考文獻(xiàn)[1] 胡長(zhǎng)林，呂涌濤，李志超．顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范化治療指南．第一版．北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2006，3-10．[2] 劉愛華，黃瑋，譚源福，等．早期微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15：249-251．[3] Weimar C, Diener HC. What's new in stroke prevention and treatment. Expert Rev Neurother. 2006 Feb;6(2):185-93.[4] 趙憲林，王庭忠，杜敬華，等．CT監(jiān)視下微創(chuàng)穿刺治療腦出血．北京醫(yī)學(xué)雜志，2008，？．[5] 張中原，張保軍，張小章．經(jīng)皮穿刺置管引流治療慢性硬膜下血腫．中華神經(jīng)外科雜志，2006，22：505．[6] 土爾地阿里木江，路秋海，呂剛，等．穿刺治療顱內(nèi)血腫105例臨床體會(huì)．中華神經(jīng)外科雜志，2004，20：259-260．[7] 王忠誠(chéng)主編．神經(jīng)外科學(xué)．第一版．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005，978．[8] 胡勝，裴永恩，戴學(xué)元，等．216例腦膿腫臨床分析．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11：50-51．沈陽市課題資助項(xiàng)目