婦科腫瘤中心

今天母女三人結(jié)伴來復(fù)查。大女兒術(shù)后8年，小女兒5年，老母親4年。母女三人均患家族性遺傳性卵巢癌，檢查發(fā)現(xiàn)原來都是BRCA2基因突變?nèi)堑玫湥?5%卵巢癌為散發(fā)性，既難防，又難治；25%卵巢癌為遺傳性，既可防，又可治。遺傳性卵巢癌重在預(yù)防，讓這個(gè)沉默的“殺手”不再沉默?。ㄖ貞c大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院每周二上午開設(shè)婦科腫瘤遺傳咨詢門診）

昨天花了3個(gè)小時(shí)完成一臺(tái)經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢腫物剝除術(shù)。一名28歲未婚女性，左側(cè)卵巢直徑約15cm囊性腫物，剝除囊腫接近1小時(shí)，卵巢縫合整形接近1小時(shí)，最后腫物裝袋整整花了1個(gè)多小時(shí)，整個(gè)過程腫物沒有破裂。如把腫瘤直接戳破，手術(shù)時(shí)間最多40分鐘，但如果病理提示粘液性腫瘤或者惡性潛能，對(duì)患者帶來將是巨創(chuàng)。對(duì)于一個(gè)婦科入門級(jí)手術(shù)花一上午才完成，也許你會(huì)經(jīng)歷患者、家屬，甚至洗手護(hù)士、麻醉師鄙視，但是這樣自虐手術(shù)不正是腫瘤醫(yī)生要堅(jiān)持初心嗎？----無瘤與無痕。最近收到好幾個(gè)外院做了所謂腹腔鏡微創(chuàng)宮頸癌根治術(shù)（最新指南已經(jīng)明確提出不推薦腹腔鏡手術(shù)），術(shù)后3-5個(gè)月就局部復(fù)發(fā)，切口微創(chuàng)但對(duì)患者及背后家庭不是巨創(chuàng)嗎？不規(guī)范微創(chuàng)就是巨創(chuàng)，不要誤以為肚皮上疤痕小就是微創(chuàng)，可能里面暗流涌動(dòng)。微創(chuàng)只是一種理念，無瘤原則，無菌技術(shù)都是微創(chuàng)。這也是我們重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤 中心一直堅(jiān)守規(guī)范。這是我的科普，給個(gè)贊！ 巨大卵巢腫物術(shù)后切口未見明顯疤痕

關(guān)于死亡，這可能是一篇顛覆你認(rèn)知的文章 （一）、1999年，巴金先生病重入院。 一番搶救后，終于保住生命。 但鼻子里從此插上了胃管。 “進(jìn)食通過胃管，一天分6次打入胃里。” 胃管至少兩個(gè)月就得換一次， “長(zhǎng)長(zhǎng)的管子從鼻子里直通到胃，每次換管子時(shí)他都被嗆得滿臉通紅?！? 長(zhǎng)期插管，嘴合不攏，巴金下巴脫了臼。 “只好把氣管切開，用呼吸機(jī)維持呼吸?！? 巴金想放棄這種生不如死的治療，可是他沒有了選擇的權(quán)利，因?yàn)榧覍俸皖I(lǐng)導(dǎo)都不同意。 “每一個(gè)愛他的人都希望他活下去?！? 哪怕是昏迷著，哪怕是靠呼吸機(jī)，但只要機(jī)器上顯示還有心跳就好。 就這樣，巴金在病床上煎熬了整整六年。 他說：“長(zhǎng)壽是對(duì)我的折磨?！? （二）、“不要再開刀了，開一個(gè)，死一個(gè)?！? 原上海瑞金醫(yī)院院長(zhǎng)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)常務(wù)理事朱正綱，2015年起，開始四處去“攔刀”。 他在不同學(xué)術(shù)場(chǎng)合央求醫(yī)生們說，“不要輕易給晚期胃癌患者開刀?！? 現(xiàn)在中晚期胃癌患者一到醫(yī)院，首選就是開刀，然后再進(jìn)行化療放療。 “就是先把大山（腫瘤主體）搬掉，再用化療放療把周圍小土塊清理掉?！? 這種治療觀念已深植于全國(guó)大小醫(yī)院，“其實(shí)開刀不但沒用，還會(huì)起反作用。 晚期腫瘤擴(kuò)散廣，轉(zhuǎn)移灶往往開不干凈，結(jié)果在手術(shù)打擊之下，腫瘤自帶的免疫系統(tǒng)受到刺激，導(dǎo)致它們啟動(dòng)更強(qiáng)烈的反撲，所以晚期胃癌患者在術(shù)后幾乎都活不過一年?！? 而現(xiàn)在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家很多都采用“轉(zhuǎn)化治療”，“對(duì)晚期腫瘤患者一般不采取切除手術(shù)，而是盡量把病灶控制好，讓其縮小或慢擴(kuò)散。因?yàn)閯?dòng)手術(shù)不但會(huì)讓患者死得更快，而且其余下日子都將在病床上度過，幾乎沒有任何生活質(zhì)量可言?！? 所以，朱正綱現(xiàn)在更愿稱自己是“腫瘤醫(yī)生”，外科醫(yī)生關(guān)注的是這次開刀漂不漂亮，腫瘤醫(yī)生則關(guān)注患者到底活得好不好，“這有本質(zhì)的區(qū)別?！? （三）、美國(guó)是癌癥治療水平最高的國(guó)家，當(dāng)美國(guó)醫(yī)生自己面對(duì)癌癥侵襲時(shí)，他們又是如何面對(duì)和選擇的呢？ 2011年，美國(guó)南加州大學(xué)副教授穆尤睿，發(fā)表了一篇轟動(dòng)美國(guó)的文章——《醫(yī)生選擇如何離開人間？和我們普通人不一樣，但那才是我們應(yīng)該選擇的方式》。 “幾年前，我的導(dǎo)師查理，經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)患了胰腺癌。負(fù)責(zé)給他做手術(shù)的醫(yī)生是美國(guó)頂級(jí)專家，但查理卻絲毫不為之所動(dòng)。他第二天就出院了，再?zèng)]邁進(jìn)醫(yī)院一步。他用最少的藥物和治療來控制病情，然后將精力放在了享受最后的時(shí)光上，余下的日子過得非?？鞓贰！? 穆尤睿發(fā)現(xiàn)，其實(shí)不只是查理，很多美國(guó)醫(yī)生遭遇絕癥后都作出了這樣的選擇，“醫(yī)生們不遺余力地挽救病人的生命，可是當(dāng)醫(yī)生自己身患絕癥時(shí)，他們選擇的不是最昂貴的藥和最先進(jìn)的手術(shù)，而是選擇了最少的治療?！? 他們?cè)谌松詈箨P(guān)頭，集體選擇了生活品質(zhì)！ “在奄奄一息的病人身上，被東開一刀，西開一刀，身上插滿各種各樣的管子后，被掛在維持生命的機(jī)器上…… 這是連懲罰恐怖分子時(shí)都不會(huì)采取的手段。 我已經(jīng)記不清有多少醫(yī)生同事跟我說過：如果有一天我也變成這樣，請(qǐng)你殺了我。” 一個(gè)人失去意識(shí)后被送進(jìn)急診室，通常情況下家屬會(huì)變得無所適從。 當(dāng)醫(yī)生詢問“是否采取搶救措施”時(shí)，家屬們往往會(huì)立馬說：“是?！? 于是患者的噩夢(mèng)開始了。 為了避免這種噩夢(mèng)的發(fā)生，很多美國(guó)醫(yī)生重病后會(huì)在脖上掛一個(gè)“不要搶救”的小牌，以提示自己在奄奄一息時(shí)不要被搶救，有的醫(yī)生甚至把這句話紋在了身上。 “這樣‘被活著’，除了痛苦，毫無意義?！? （四）、羅點(diǎn)點(diǎn)發(fā)起成立“臨終不插管”俱樂部時(shí)，完全沒想到它會(huì)變成自己后半生的事業(yè)。 羅點(diǎn)點(diǎn)是開國(guó)大將羅瑞卿的女兒，有一次，她和一群醫(yī)生朋友聚會(huì)時(shí)，談起人生最后的路，大家一致認(rèn)為：“要死得漂亮點(diǎn)兒，不那么難堪；不希望在ICU，赤條條的，插滿管子，像臺(tái)吞幣機(jī)器一樣，每天吞下幾千元，最后‘工業(yè)化’地死去?！? 十幾個(gè)老人便發(fā)起成立了“臨終不插管”俱樂部。 隨后不久，羅點(diǎn)點(diǎn)在網(wǎng)上看到一份名為“五個(gè)愿望”的英文文件。 “我要或不要什么醫(yī)療服務(wù)。” “我希望使用或不使用支持生命醫(yī)療系統(tǒng)?！? “我希望別人怎么對(duì)待我?！? “我想讓我的家人朋友知道什么。” “我希望讓誰幫助我。” 這是一份叫作“生前預(yù)囑”的美國(guó)法律文件，它允許人們?cè)诮】登逍褧r(shí)刻通過簡(jiǎn)單問答，自主決定自己臨終時(shí)的所有事務(wù)，諸如要不要心臟復(fù)蘇、要不要插氣管等等。 羅點(diǎn)點(diǎn)開始意識(shí)到：“把死亡的權(quán)利還給本人，是一件意義重大的事！” 于是她攜手陳毅元帥的兒子陳小魯，創(chuàng)辦了中國(guó)首個(gè)提倡“尊嚴(yán)死”的公益網(wǎng)站——選擇與尊嚴(yán)。 “所謂尊嚴(yán)死，就是指在治療無望的情況下，放棄人工維持生命的手段，讓患者自然有尊嚴(yán)地離開人世，最大限度地減輕病人的痛苦?！? 陳小魯一直后悔沒有幫父親有尊嚴(yán)地離開。 陳老帥病重到最后，已基本沒有知覺。 氣管切開沒法說話，全身插滿了管子，就是靠呼吸機(jī)、打強(qiáng)心針來維持生命。 “父親心跳停止時(shí)，電擊讓他從床上彈起來，非常痛苦?！? 陳小魯問：“能不能不搶救了？” 醫(yī)生說：“你說了算嗎？你們敢嗎？” 當(dāng)時(shí)，陳小魯沉默了，他不敢作這個(gè)決定。 “這成了我一輩子最后悔的事情?！? 開國(guó)上將張愛萍的夫人李又蘭，了解羅點(diǎn)點(diǎn)和陳小魯倡導(dǎo)的“尊嚴(yán)死”后，欣然填寫了生前預(yù)囑，申明放棄臨終搶救：“今后如當(dāng)我病情危及生命時(shí)，千萬不要用生命支持療法搶救，如插各種管子及心肺功能啟動(dòng)等，必要時(shí)可給予安眠、止痛，讓我安詳、自然、無痛苦走完人生的旅程?！? 2012年，李又蘭病重入院，家屬和醫(yī)生謹(jǐn)遵其生前預(yù)囑，沒有進(jìn)行過度地創(chuàng)傷性搶救，李又蘭昏迷半日后飄然仙逝，身體完好而又神色安寧，家人傷痛之余也頗感欣慰。 “李又蘭阿姨是被生前預(yù)囑幫到的第一人?！绷_點(diǎn)點(diǎn)很感動(dòng)。 （五）、經(jīng)濟(jì)學(xué)人發(fā)布的《2015年度死亡質(zhì)量指數(shù)》：英國(guó)位居全球第一，中國(guó)大陸排名第71。 何謂死亡質(zhì)量？就是指病患的最后生活質(zhì)量。 英國(guó)為什么會(huì)這么高呢？ 當(dāng)面對(duì)不可逆轉(zhuǎn)、藥石無效的絕癥時(shí)，英國(guó)醫(yī)生一般建議和采取的是緩和治療。 何謂緩和治療？ “就是當(dāng)一個(gè)人身患絕癥，任何治療都無法阻止這一過程時(shí)，便采取緩和療法來減緩病痛癥狀，提升病人的心理和精神狀態(tài)，讓生命的最后一程走得完滿有尊嚴(yán)?！? 緩和醫(yī)療有三條核心原則： 1、承認(rèn)死亡是一種正常過程； 2、既不加速也不延后死亡； 3、提供解除臨終痛苦和不適的辦法。 英國(guó)建立了不少緩和醫(yī)療機(jī)構(gòu)或病房，當(dāng)患者所罹患的疾病已經(jīng)無法治愈時(shí)，緩和醫(yī)療的人性化照顧被視為理所當(dāng)然的基本人權(quán)。 這時(shí)，醫(yī)生除了“提供解除臨終痛苦和不適癥狀的辦法”外，還會(huì)向患者家屬提出多項(xiàng)建議和要求： 1、要多抽時(shí)間陪病人度過最后時(shí)刻。 2、要讓病人說出希望在什么地方離世。 3、聽病人談人生，記錄他們的音容笑貌。 4、協(xié)助病人彌補(bǔ)人生的種種遺憾。 5、幫他們回顧人生，肯定他們過去的成就。 肝癌晚期老太太維多利亞問：“我可以去旅游嗎？” 醫(yī)生亨利回答：“當(dāng)然可以??！” 于是維多利亞便去了向往已久的地方。 （六）、中國(guó)的死亡質(zhì)量為什么這么低呢？ 一是治療不足?！吧×巳卞X就醫(yī)，只有苦苦等死?！? 二是過度治療。直到生命最后一刻仍在接受創(chuàng)傷性治療。尤其是后者，最讓人遭罪。 北京軍區(qū)總醫(yī)院原腫瘤科主任劉端祺，從醫(yī)40年至少經(jīng)手了2000例死亡病例。 “錢不要緊，你一定要把人救回來。” “哪怕有1%的希望，您也要用100%的努力?！? 每天，他都會(huì)遭遇這樣的請(qǐng)求。 他點(diǎn)著頭，但心里卻在感嘆：“這樣的搶救其實(shí)有什么意義呢！” 在那些癌癥病人的最后時(shí)刻，劉端祺經(jīng)常聽到各種抱怨：“我只有初中文化，現(xiàn)在才琢磨過來，原來這說明書上的有效率不是治愈率。 為治病賣了房，現(xiàn)在還是住原來的房子，可房主不是我了，每月都給人家交房租……” 還有病人說：“就像電視劇，每一集演完，都告訴我們，不要走開，下一集更精彩。但直到最后一集我們才知道，盡管主角很想活，但還是死了?！? 病人不但受盡了罪，還花了很多冤枉錢。 數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)人一生75%的醫(yī)療費(fèi)用，花在了最后的無效治療上。 有時(shí)，劉端祺會(huì)直接對(duì)癌癥晚期病人說：“買張船票去全球旅行吧?！? 結(jié)果病人家屬投訴他。 沒多久，病人賣了房來住院了。 又沒多久，病床換上新床單，人離世了。 整個(gè)醫(yī)院，劉端祺最不愿去的就是ICU，盡管那里陳設(shè)著最先進(jìn)的設(shè)備。 “在那里，我分不清‘那是人，還是實(shí)驗(yàn)動(dòng)物’。” 花那么多錢、受那么多罪，難道就是為了插滿管子死在ICU病房嗎？ （七）、穆尤睿做夢(mèng)都沒想到，自己的文章會(huì)在美國(guó)造成如此大的影響。 這篇文章讓許多美國(guó)人開始反思：“我該選擇怎樣的死亡方式？” 美國(guó)人約翰遜看完這篇文章后，立即給守在岳母病床前的太太打電話：“現(xiàn)在才知道，對(duì)于臨終者，最大的人道是避免不適當(dāng)?shù)倪^度治療。不要再搶救了，讓老人家安靜離開吧！” 太太最終同意了這個(gè)建議。 第二天，老人安詳?shù)仉x開了人間。 這件事，也讓約翰遜自己深受啟發(fā)：“我先把自己對(duì)待死亡的態(tài)度寫下來。將來若是神智清楚，就算這是座右銘；如果神智不清了，就把這個(gè)算作遺囑。” 于是，約翰遜寫下了三條“生前預(yù)囑”： 1、如果遇上絕癥，生活品質(zhì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于延長(zhǎng)生命。我更愿意用有限的日子，多陪陪親人，多回憶往事，把想做但一直沒做的事盡量做一些。 2、遇到天災(zāi)人禍，而醫(yī)生回天乏術(shù)時(shí)，不要再進(jìn)行無謂的搶救。 3、沒有生病時(shí)，珍惜健康，珍惜親情，多陪陪父母、妻子和孩子。 隨后，約翰遜撥通電話，向穆尤睿征求意見。 穆尤?；卮穑骸斑@是最好的死亡處方。” 當(dāng)我們無可避免地走向死亡時(shí)，是像約翰遜一樣追求死亡質(zhì)量，還是用機(jī)器來維持毫無質(zhì)量的植物狀態(tài)？ 英國(guó)人大多選擇了前者，中國(guó)人大多選擇了后者。 （八）、這是上?！胞惿蠓颉敝v述的一件普通事，之所以說普通，是因?yàn)檫@樣的事每天都在各大醫(yī)院發(fā)生——一個(gè)80歲老人，因?yàn)槟X出血入院。 家屬說：“不論如何，一定要讓他活著！” 4個(gè)鐘頭的全力搶救后，他活了下來。 不過氣管被切開，喉部被打了個(gè)洞，那里有一根粗長(zhǎng)的管子連向呼吸機(jī)。 偶爾，他清醒過來，痛苦地睜開眼。 這時(shí)候，他的家屬就會(huì)格外激動(dòng)，拉著我的手說：“謝謝你們拯救了他?！? 家人輪流晝夜陪護(hù)他，目不轉(zhuǎn)睛地盯著監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)字，每看到一點(diǎn)變化，就會(huì)立即跑來找我。 后來，他腫了起來，頭部像是吹大的氣球，更糟糕的是，他的氣道出血不止， 這使他需要更加頻繁地清理氣道。 每次抽吸時(shí)，護(hù)士用一根長(zhǎng)管伸進(jìn)他的鼻腔。 只見血塊和血性分泌物被吸出來。 這個(gè)過程很痛苦，只見他皺著眉，拼命地想躲開伸進(jìn)去的管子。 每當(dāng)這時(shí)，他孫女總低著頭，不敢去看。 可每天反復(fù)地清理，卻還能抽吸出很多。 我問家屬：“拖下去還是放棄？” 而他們，仍表示要堅(jiān)持到底。 孫女說：“他死了，我就沒有爺爺了。” 治療越來越無奈，他清醒的時(shí)間更短了。 而僅剩的清醒時(shí)間，也被抽吸、扎針無情地占據(jù)。 他的死期將至，我心里如白紙黑字般明晰。 便對(duì)他孫女說：“你在床頭放點(diǎn)薰衣草吧?！? 她連聲說：“好。我們不懂，聽你的?！? 第二天查房，只覺芳香撲鼻。 他的枕邊，躺著一大束薰衣草。 他靜靜地躺著，神情柔和了許多。 十天后，他死了。 他死的時(shí)候，膚色變成了半透明，針眼、插管遍布全身。面部水腫，已經(jīng)不見原來模樣。 我問自己：如果他能表達(dá)，他愿意要這十天嗎？ 這十天里，他沒有享受任何生命的權(quán)力，生命的意義何在？ 讓一個(gè)人這樣多活十天， 就證明我們很愛很愛他嗎？ 我們的愛，就這樣膚淺嗎？ （九）、2005年，80出頭的學(xué)者齊邦媛，離開老屋住進(jìn)了“養(yǎng)生村”，在那里完成了記述家族歷史的《巨流河》。 《巨流河》出版后好評(píng)如潮，獲得多個(gè)獎(jiǎng)項(xiàng)。 但時(shí)光無法阻止老去的齊邦媛，她感覺“疲憊已淹至胸口”。 一天，作家簡(jiǎn)媜去看望齊邦媛。 兩個(gè)人的對(duì)話，漸漸談到死亡。 “我希望我死去時(shí)，是個(gè)讀書人的樣子?！? 最后一刻仍然書卷在手， 最后一刻仍有“腹有詩書氣自華”的優(yōu)雅， 最后一刻眉宇間仍然保持一片清朗潔凈， 以“讀書人的樣子”死去，這是齊邦媛對(duì)自己的期許。 你呢？ 如果你是絕癥患者，當(dāng)死亡不可避免地來臨時(shí)，你期待以什么樣的方式告別人世？ 如果你是絕癥患者家屬，你期待家人以什么樣的方式告別人世？ 不久前，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士陳作兵，得知父親身患惡性腫瘤晚期后，沒有選擇讓父親在醫(yī)院進(jìn)行放療化療，而是決定讓父親安享最后的人生——和親友告別，回到出生、長(zhǎng)大的地方，和做豆腐的、種地的鄉(xiāng)親聊天。 他度過了最后一個(gè)幸福的春節(jié)，吃了最后一次團(tuán)圓飯，7菜1湯。 他給孩子們包的紅包從50元變成了200元，還拍了一張又一張笑得像老菊花的全家福?！? ………… 最后，父親帶著安詳?shù)奈⑿ψ吡恕? 父親走了，陳作兵手機(jī)卻被打爆了， “很多人指責(zé)和謾罵我不孝。” 面對(duì)謾罵、質(zhì)疑，陳作兵說：“如果時(shí)光重來，我還會(huì)這么做?！? 尼采說：“不尊重死亡的人，不懂得敬畏生命。” 我們，至今還沒學(xué)會(huì)如何“謝幕”！