陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院

患者女性，四十多歲，從浙江來，性格非常開朗，住院期間每天笑呵呵，和醫(yī)生護(hù)士相處非常融洽?；颊?016年，因發(fā)現(xiàn)右下肺磨玻璃結(jié)節(jié)8mm，在上海某專科醫(yī)院做的右肺下葉切除手術(shù)，術(shù)后病理報告：微浸潤腺癌。術(shù)后第一個月CT復(fù)查，就發(fā)現(xiàn)了右肺上葉還有磨玻璃結(jié)節(jié)，5mm?；剡^頭再對比術(shù)前CT，發(fā)現(xiàn)當(dāng)時就有。醫(yī)生建議隨訪。在6年的隨訪過程中，右上肺磨玻璃結(jié)節(jié)慢慢在增大，今年長大到了10mm。因為是涉及到需要右肺的二次手術(shù)，而且以前是切了肺葉，醫(yī)生們都不太愿意接，建議做消融。也有醫(yī)生建議吃靶向藥，或者放療。經(jīng)結(jié)友推薦找到了我們，經(jīng)我院高分辨CT結(jié)合人工智能掃描，發(fā)現(xiàn)可不止一個結(jié)節(jié)。有三個結(jié)節(jié)。右上肺兩個，分別是10mm和4mm（圖1和2）。右中葉還有一個小混磨，5mm（圖3）。這次患者高度警惕了，也高度緊張了。要求一網(wǎng)打盡所有有危險的結(jié)節(jié)，4mm的也一定要切，必須切，死活都要切。滿足了患者心愿，我們一網(wǎng)打盡了患者右余肺的3個磨玻璃結(jié)節(jié)，都楔形切除小手術(shù)搞定。其實這些微小混合性磨玻璃結(jié)節(jié)不太好切的，主要難點在于結(jié)節(jié)太小，不好定位，術(shù)中很難找到。術(shù)中病理報告：結(jié)節(jié)1：微浸潤腺癌，結(jié)節(jié)2：原位腺癌，結(jié)節(jié)3（中葉小混磨，這個位置是中葉的小混磨，下葉已經(jīng)沒有了）：微浸潤腺癌。雖然是二次手術(shù)，但一網(wǎng)打盡了余下的所有有危險的結(jié)節(jié)，病變都還是早早期的，也一樣治愈了。前天周五早上查房，問二次手術(shù)感覺和恢復(fù)得如何？患者的回復(fù)是：比6年前的手術(shù)，身體輕松10倍，心態(tài)好100倍（這是最高評價，雖然我知道有夸張成分）。因為患者年輕愛美，她的二次手術(shù)，我們利用的還是六年前的原切口，手術(shù)后也使用美容免拆線縫合，所以絕對找不到二次手術(shù)的切口。這樣的因多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)漏診漏切而做的二次手術(shù)，幾乎每個月都有幾例，我們幾乎成了多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)漏切的、二次手術(shù)專業(yè)戶，也讓我們摸索出二次手術(shù)的很多經(jīng)驗和技巧。

有圖才有真相，先看兩次手術(shù)的病理報告，見圖1和2。雙側(cè)26個結(jié)節(jié)中，有23個早期浸潤性腺癌，1個微浸潤腺癌，1個原位腺癌和1個炎性結(jié)節(jié)。前后間隔半年，分側(cè)、分期兩次手術(shù)的。其中右側(cè)20個結(jié)節(jié)，半年前手術(shù)的。左側(cè)6個結(jié)節(jié)，半個月前手術(shù)的。肺功能保護(hù)得非常好，術(shù)后三天出院，患者感覺非常輕松，直接坐飛機(jī)回東北。這個病例是多原發(fā)早期磨玻璃肺癌，各自單獨起源的，不是轉(zhuǎn)移，從病理報告看，每個結(jié)節(jié)的病理亞型不完全一致。和單發(fā)磨玻璃肺癌一樣，多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)切除后的根治率極高，但對化療和靶向等治療都不敏感。從國際TNM分期的規(guī)定來看，多原發(fā)肺癌也是按主病灶分期的。因此，多原發(fā)磨玻璃肺癌一般分期很早，預(yù)后好。這個病例來自黑龍江綏芬河畔，女性，非常年輕，43歲，發(fā)現(xiàn)雙肺多原發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌近2年，但已走投無路。來重慶前，已去過國內(nèi)各大頂級醫(yī)院求診，咨詢了呼吸、胸外、腫瘤、消融和放療等科的醫(yī)生，因為雙肺的結(jié)節(jié)太多了，明明可能都是早期的，但大家都沒有什么好辦法處理。右肺最大的結(jié)節(jié)已超過了4cm，做了肺穿刺，病理明確了是浸潤性腺癌。胸外科醫(yī)生說，雙肺結(jié)節(jié)太多了，彌漫分布，沒辦法手術(shù)。呼吸、腫瘤科醫(yī)生說，化療和靶向治療可能沒有效果，做了基因檢測也沒有配上靶向藥。放療和消融專業(yè)的醫(yī)生說，這么多結(jié)節(jié)，無從下手。沒有辦法，去年患者只好選擇在北京某三甲醫(yī)院嘗試做化療，化療了6次，前后歷經(jīng)半年，但結(jié)節(jié)越化越大?；颊叩闹髦吾t(yī)師說，沒辦法了，要不你去重慶找找戴主任試試。去年底，到了我院就診。高分辨CT結(jié)合人工智能AI掃描，發(fā)現(xiàn)雙肺特多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)，最大的4cm，部分結(jié)節(jié)見圖3-圖7。仔細(xì)分析這些結(jié)節(jié)，排除掉3mm以下的和明顯良性的結(jié)節(jié)，雙肺有危險的結(jié)節(jié)26個，主要集中在右側(cè)，近20個。左側(cè)有危險的結(jié)節(jié)不多，且程度輕。所以決定分側(cè)、分期手術(shù)，先做難度大的右側(cè)。半年后，再做難度小的左側(cè)。經(jīng)過兩次手術(shù)，一網(wǎng)打盡了雙側(cè)所有的、有危險的結(jié)節(jié)26枚，而且充分保護(hù)了肺功能，患者恢復(fù)和術(shù)后感覺非常輕松。雙肺多原發(fā)早期磨玻璃肺癌手術(shù)怎么做？雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的手術(shù)方案必須做到一人一策：5mm以下的純磨玻璃結(jié)節(jié)或肯定是良性的結(jié)節(jié)，可以不切。但如果是高危的混合性磨玻璃結(jié)節(jié)，那再小也最好帶掉。近年來，國內(nèi)指南也開始朝這個方向慢慢調(diào)整。今年的中華醫(yī)學(xué)會肺癌診療指南就明確指出：多原發(fā)肺癌手術(shù)，在保護(hù)肺功能和技術(shù)上可能的情況下，應(yīng)盡量切干凈多原發(fā)病灶。做好多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)的前提是精準(zhǔn)診斷：首先，要準(zhǔn)確分清楚哪些結(jié)節(jié)是惡性的，哪些結(jié)節(jié)肯定良性的。其次，就是認(rèn)真閱片、別漏診肺結(jié)節(jié)。我們碰到過太多“抓小放大”，漏切了高危結(jié)節(jié)，再找我做二次手術(shù)的病例了（每年幾十例）。特別是別漏診那些高危的小混磨，即使位置深或刁鉆，也得想辦法去做楔形切除小手術(shù)而去充分保護(hù)肺功能。

上周末參加一朋友飯局，碰到重慶一知名學(xué)校校長。席間聽說我是有名的肺結(jié)節(jié)專家，很得意的講了他去年發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)準(zhǔn)備手術(shù)，后免挨一刀的故事。話里話外，戲談我們這些“專家”。他說：他去年發(fā)現(xiàn)右上肺9mm磨玻璃結(jié)節(jié)，隨訪三個月后入住我市知名三甲醫(yī)院準(zhǔn)備手術(shù)。他的一個該院醫(yī)生朋友，全國排名前三的介入診斷專家去看他。說不著急做啊，我給你穿刺一下再說，很簡單的。穿刺病理報告：肺泡塌陷，慢性炎。見如下圖1。后面省略1000字。我淡淡的回復(fù)：校長，您先別太武斷，我的感覺就不對。要不明天就到我們醫(yī)院復(fù)查高分辨率CT，我只有眼見為實，才能給您一個精準(zhǔn)的回應(yīng)?？赡軞鈭鼋o了他壓力，第二天，也就是本周一，他真到了我門診復(fù)查了CT。結(jié)節(jié)如下圖2。因為已穿刺過的原因，結(jié)節(jié)已非常不好判斷，形似一個大蝌蚪，后面一個長長的尾巴。我的建議還是4個字：惡性，手術(shù)。本周五手術(shù)的。術(shù)中病理報告，見圖3和圖4：微浸潤腺癌，完全符合預(yù)判。圖4紗布上：左側(cè)是結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)旁邊的箭頭所指是穿刺針道條索狀的東西。都送大病理檢查，不知道針道有沒有種植轉(zhuǎn)移。這個案例還是成就感爆棚，主要有兩個點：1救人一命，因為病人已完全相信穿刺病理，這個惡性結(jié)節(jié)不知道要發(fā)展到哪個程度才能再引起患者的警惕，很可能就耽誤了。而這個時候手術(shù)，微浸潤腺癌階段，根治率可接近100%，不需要任何后續(xù)治療。2明明穿刺病理是良性的，復(fù)查CT影像也模糊了。僅僅憑眼睛，要推翻病理診斷，建議手術(shù)，需要特大特大特大的勇氣。如果手術(shù)真開出來的是肺泡塌陷和慢性炎癥，這個朋友沒法做了，而且這位朋友更會，話里話外戲談我們這些“專家”好久好久了。