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疾?。? 化膿性關節(jié)炎
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化膿性關節(jié)炎科普知識 查看全部

孩子膝蓋疼有哪些原因膝蓋疼是兒童青少年常見的癥狀，很多家長都會說這是“長個”，補補鈣就行了，不用去醫(yī)院。然而事實真的如此嗎？新聞里孩子說腿疼，家長沒重視，最后病情惡化必須截肢的案例屢見不鮮?？梢姟巴忍邸边@一常見的癥狀背后可不一定是生長痛，還有不少病因如果不及時處理確實會危及肢體甚至生命，家長和醫(yī)生都應引起足夠的重視。膝蓋疼痛的孩子就診時，應根據(jù)病情緊急程度按照以下順序考慮診斷：威脅肢體甚至生命的疾病、髖關節(jié)病變、關節(jié)腔積液相關病因、勞損、良性骨腫瘤，除外以上疾病后才能考慮生長痛。面對孩子主訴膝蓋疼，醫(yī)生首先要判斷有沒有威脅肢體甚至生命的嚴重疾病，主要包括細菌感染和惡性腫瘤。▼化膿性關節(jié)炎膝關節(jié)是兒童化膿性關節(jié)炎最常累及的部位?；撔躁P節(jié)炎一般表現(xiàn)為突發(fā)的逐漸加重的膝關節(jié)痛，伴有發(fā)熱，查體可發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)腔積液、皮溫升高、紅腫、活動受限。膝關節(jié)正側位X線、實驗室檢查可以幫助診斷，MRI能夠發(fā)現(xiàn)附近的骨髓炎?；撔躁P節(jié)炎一般需要切開引流及長期抗生素治療。▼骨髓炎骨髓炎患兒一般會因疼痛出現(xiàn)跛行，全身癥狀比化膿性關節(jié)炎輕。查體可發(fā)現(xiàn)關節(jié)壓痛和活動受限，可能存在反應性積液。相關檢查也是X線、實驗室檢查，如果MRI發(fā)現(xiàn)周圍軟組織或骨膿腫，則需要進行手術清創(chuàng)。骨髓炎的治療主要為長期抗生素。▼惡性腫瘤兒童惡性腫瘤發(fā)病率總體不高，但是有幾種惡性腫瘤可能會表現(xiàn)為膝蓋疼痛，包括原發(fā)骨腫瘤（尤文肉瘤、骨肉瘤、原發(fā)骨淋巴瘤）、軟組織腫瘤（橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤）和白血病。如果兒童出現(xiàn)膝蓋疼痛、全身癥狀、夜間痛或可觸及腫塊，需要進行腫瘤評估，首先是膝關節(jié)、股骨、脛腓骨的X線正側位。尤文肉瘤的特征性表現(xiàn)為骨膜“洋蔥皮樣”改變。骨肉瘤的特征表現(xiàn)為“日光放射狀”，即鈣化的血管從病變向周圍放射。白血病可表現(xiàn)為骨質減少、干骺板受累、骨膜新骨形成、斑塊狀溶骨、硬化、溶骨硬化混合病變、浸潤性破壞等。根據(jù)可疑程度，可以進一步進行MRI、炎癥免疫指標檢查等。除外以上最嚴重的疾病之后，還需要考慮是不是髖關節(jié)病變引起的膝關節(jié)痛。如果髖關節(jié)或大腿疼痛與膝蓋內側疼痛同時出現(xiàn)，或者髖關節(jié)不能屈曲90度、不能內旋10度，或關節(jié)活動時有疼痛，則一定要考慮髖關節(jié)病變。此時一定避免讓孩子承重，直到骨盆X線正側位結果證明沒有髖關節(jié)病變。股骨近端骨骺滑脫是指股骨近端骨骺與干骺端分離，常見于10~16歲兒童。查體發(fā)現(xiàn)或X線明確診斷的患兒嚴格不能負重，并進行急診外科處理。除外髖關節(jié)疾病后，其他需要處理的病因還包括外傷后或非外傷（炎癥反應和非細菌性感染）導致的積液。▼外傷后積液如果孩子是在急性外傷之后出現(xiàn)膝關節(jié)腫脹，查體發(fā)現(xiàn)關節(jié)積液，則需要高度懷疑關節(jié)內紊亂，具體包括骨折（脛骨、股骨、腓骨、髕骨）、軟骨損傷、交叉韌帶損傷、半月板撕裂、髕骨半脫位或脫位。此時一定需要進行膝關節(jié)MRI平掃。▼非外傷后積液幼年特發(fā)性關節(jié)炎是一組特發(fā)的自身免疫病，引起炎癥性關節(jié)炎。全身型（又稱Still?。┍憩F(xiàn)為間歇熱、皮疹和關節(jié)炎，每天熱峰1~2次。皮疹為橙紅色移動性斑疹，多與發(fā)熱一起出現(xiàn)，也可能出現(xiàn)淋巴結腫大和肝脾腫大。白細胞和血小板增多、貧血、ESR升高，ANA和RF多為陰性。全身型治療首先使用NSAIDs，可以升級為激素、甲氨蝶呤和其他生物藥物。少關節(jié)型多見于2~5歲女孩，累及不超過4個非對稱大關節(jié)。一般表現(xiàn)為跛行和關節(jié)腫脹，沒有疼痛或全身癥狀。治療一般用NSAIDs和關節(jié)腔內注射激素。多關節(jié)型至少有5個對稱小關節(jié)受累。另外還有銀屑病關節(jié)炎和附著點炎相關關節(jié)炎。感染性關節(jié)炎：常見的非化膿性感染性關節(jié)炎包括萊姆病關節(jié)炎、淋病性關節(jié)炎、病毒性關節(jié)炎。最常見的引起病毒性關節(jié)炎的病毒為細小病毒、乙肝病毒、丙肝病毒和風疹病毒。病毒感染后關節(jié)炎和關節(jié)痛一般作為前驅癥狀出現(xiàn)，病毒性關節(jié)炎治療可以使用冰敷和抗炎藥。▼膝關節(jié)急慢性勞損膝關節(jié)急慢性勞損根據(jù)關節(jié)疼痛的部位（膝關節(jié)前、后、內側、外側）可鑒別多種不同的病因，一般都是因為不良的機械作用導致的膝關節(jié)骨、軟骨和軟組織損傷。▼良性骨腫瘤大多數(shù)良性骨腫瘤都沒有癥狀，偶爾會出現(xiàn)腫物、夜間痛、骨骼壓痛。良性骨腫瘤有時會導致病理性骨折、引起疼痛或局部侵襲。良性骨腫瘤X線一般為邊界清楚或硬化，病變和正常骨組織分界明確，沒有骨皮質破壞，不會侵入軟組織。一些病變（如非骨化性纖維瘤和骨軟骨瘤）可以臨床觀察，而病變較大或出現(xiàn)病理性骨折、局部侵襲性、持續(xù)疼痛則需要評估手術切除。▼生長痛生長痛是兒童膝蓋疼痛最常見的病因，是一種除外性診斷，病因不明，但是目前認為是一種壓力性損傷。其臨床特點包括：見于學齡前或學齡兒童；雙側肢體疼痛；間歇痛；夜間痛；晚上孩子睡覺時疼醒，早晨好轉，白天無活動受限。生長痛一般出現(xiàn)于大量運動后幾天。生長痛與其他慢性疼痛（例如頭痛或腹痛）和家族生長痛史相關。查體無明顯異常。如果病史和查體符合典型的生長痛表現(xiàn)，則不需要進行其他檢查。但是一旦醫(yī)生懷疑其他可能的病因，則應進行X線和實驗室檢查。生長痛的治療可選擇冷敷、熱敷、按摩和抗炎藥。生長痛是自限性疾病，孩子和家長都不必過分擔心。如果疼痛發(fā)生較頻繁，可以在睡前預防性使用抗炎藥。
炎癥是引起急性關節(jié)疼痛的病因炎癥是關節(jié)疼痛的最常見原因，可以分為非特異性炎癥和特異性炎癥。1非特異性炎癥：細菌、病毒等感染以及原發(fā)疾病造成的無菌性炎癥均可損傷關節(jié)結構，導致炎癥發(fā)生，可見關節(jié)周圍紅腫熱痛等炎癥常見表現(xiàn)。1）化膿性關節(jié)炎：膿性關節(jié)炎是一類由細菌感染引起的關節(jié)內化膿性感染，該病發(fā)病急，可對關節(jié)造成嚴重破壞，甚至引起關節(jié)活動度的喪失，因此臨床上需要對該疾病早期鑒別診斷，早期治療。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，鏈球菌，肺炎雙球菌等。最常發(fā)生于髖、膝關節(jié)，其次為踝、肘、肩關節(jié)，以單發(fā)多見。但近年來，隨著抗生素的廣泛應用和耐藥菌群的增多，多關節(jié)感染者的比例也逐漸增多。病變關節(jié)部位疼痛伴活動受限是常見癥狀。該病可通過血源傳播、鄰近病灶直接蔓延、開放性關節(jié)損傷感染，也可由醫(yī)源性途徑造成。其病變發(fā)展過程可以分為三個階段，分別是漿液性滲出期，漿液纖維素滲出期，膿性滲出期。細菌進入關節(jié)腔后，滑膜明顯充血、水腫，有白細胞浸潤和漿液性滲出物，關節(jié)軟骨尚完整。此時C反應蛋白(C-ReactiveProtein,CRP)以及紅細胞沉降率(ErythrocyteSedimentationRate,ESR)均明顯升高。病變繼續(xù)發(fā)展，滲出物增多渾濁，滑膜炎癥加重，血管通透性明顯增加，關節(jié)液中出現(xiàn)多量纖維蛋白，影響軟骨代謝。同時白細胞釋放大量溶酶體，使軟骨斷裂、崩潰、塌陷，關節(jié)軟骨破壞。最后炎癥侵犯至軟骨下骨質，滑膜和關節(jié)軟骨都已破壞，關節(jié)周圍形成蜂窩織炎。修復后關節(jié)重度粘連甚至出現(xiàn)纖維性或骨性強直，病變轉為不可逆。臨床特點：多為單個大關節(jié)受累，起病急驟，伴有寒戰(zhàn)、高熱（體溫39-40度）等毒血癥表現(xiàn)；關節(jié)液為膿性，涂片革蘭染色鏡檢或細菌培養(yǎng)均可找到致病菌。2）病毒性關節(jié)炎：多種病毒感染后均可引起關節(jié)炎，例如麻疹病毒、風疹病毒、皰疹病毒、腮腺炎病毒、乙肝病毒、艾滋病毒、EB病毒、腺病毒和腸道病毒等。其中，風疹病毒較易主要存在于患者外周血液淋巴細胞(PeripheralBloodLymphocyte,PBL)中，PBL對風疹血凝抗原高度敏感，從而在關節(jié)內形成病毒-抗體免疫復合物，引發(fā)關節(jié)炎。大小關節(jié)均可累及，癥狀與類風濕關節(jié)炎相似。病毒性關節(jié)炎多為自限性疾病，無需特殊治療。HollandR,BarnsleyL,BarnsleyL.Viralarhtritis.AustFamPhysician.2013,42:770-7732特異性炎癥：主要是由于特異型細菌或病毒感染所致，通常缺乏炎癥的一般表現(xiàn)，對癥治療效果不佳，需治療原發(fā)感染。1）結核性關節(jié)炎：約20%的肺結核患者伴有關節(jié)癥狀，通常是由原發(fā)病灶中的結核分枝桿菌通過血液等途徑蔓延至骨關節(jié)而引起。多發(fā)生于大的負重關節(jié)，如髖關節(jié)和骶髂關節(jié)，其次是膝關節(jié)、肩關節(jié)、踝關節(jié)、肘關節(jié)以及腕關節(jié)結核。關節(jié)病變多為單發(fā)性，少數(shù)為多發(fā)性。病變起源于單純滑膜結核或骨結核，由長骨干骺端逐漸侵及關節(jié)腔，破壞關節(jié)軟骨面，最終形成全關節(jié)結核。進一步發(fā)展，導致病灶部位積聚大量膿液、結核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死組織，形成冷膿腫，破潰后產生瘺管或竇道，并引起繼發(fā)感染。此時關節(jié)已完全損毀，遺留各種關節(jié)功能障礙。X線下可見關節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨侵蝕、溶骨性病變或骨質疏松。既往對感染性關節(jié)炎的影像評估主要依靠X線檢查：發(fā)病隱匿、病程較長、鄰近骨疏松而較少的骨質硬化、關節(jié)邊緣部位的局限性破壞常常提示結核性關節(jié)炎的診斷；而化膿性關節(jié)炎則發(fā)病急，常常早期出現(xiàn)關節(jié)破壞、關節(jié)間隙狹窄、鄰近的骨質硬化等。但隨著各種抗生素或抗結核藥物的廣泛應用，結核或化膿性關節(jié)炎常常缺乏典型的x線征象，僅憑X線檢查容易造成誤診，且當關節(jié)炎處于發(fā)病初期時，x線也缺乏特異性的征象。化膿性關節(jié)炎的滲液中由于有大量蛋白水解酶，能夠造成關節(jié)軟骨或骨的廣泛性破壞。而結核性關節(jié)炎則是由于伴有肉芽組織的血管翳沿關節(jié)軟骨匍行生長而逐漸導致軟骨或軟骨下骨質的破壞。因此結核性關節(jié)炎可出現(xiàn)關節(jié)面侵蝕破壞但骨髓信號無明顯變化，而化膿性關節(jié)炎則由于其致病菌毒力較強，常常在關節(jié)面骨質破壞的基礎上合并出現(xiàn)骨髓炎或骨髓水腫，導致MR／上骨髓信號的異常。HosalkarHS,AgrawalN,ReddyS,etal.SkeletaltuberculosisinchildrenintheWesternworld:18newcaseswithareviewoftheliterature.JChildOrthop,2009,3:319-324.臨床特點：患者伴有消瘦、微熱、盜汗、疲乏等全身中毒癥狀，早期關節(jié)明顯腫脹及肌肉萎縮，后期關節(jié)畸形及功能障礙；結核菌素（孕孕閱）試驗陽性，活動期紅細胞沉降率增快，關節(jié)液培養(yǎng)結核桿菌陽性，載線檢查關節(jié)間隙變窄，骨質破壞，周圍有膿腫陰影。2）布魯氏菌桿性關節(jié)炎：布魯氏菌病又稱馬耳他熱、波狀熱，是由布魯氏桿菌引起的人畜共患、傳染性變態(tài)反應性疾病，常累及全身各器官和系統(tǒng)。骨關節(jié)炎是布魯氏菌病最常見的并發(fā)癥，30％～85％布魯氏菌病累及骨關節(jié)，發(fā)生關節(jié)炎、脊柱炎、骨髓炎、肌腱炎和滑囊炎，25％～80％患者出現(xiàn)關節(jié)功能損害。布魯氏菌性外周關節(jié)炎以髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)和腕關節(jié)最常見，可有局部紅腫熱痛的炎癥表現(xiàn)，關節(jié)疼痛休息后不能緩解，伴有關節(jié)周圍骨質疏松癥。布魯氏桿菌進入人體后大部分由溶酶體消化吸收，僅有少數(shù)被淋巴細胞攝取，經局部淋巴結進入淋巴循環(huán)，特異性侵襲網狀內皮組織，并在內質網內折疊重組，經溶血素釋放進入全身，造成細胞壞死。其影像學主要表現(xiàn)為軟組織腫脹，軟骨及軟骨下骨質侵蝕、硬化，關節(jié)邊緣隙模糊，關節(jié)間隙狹窄或增寬。臨床特點：患者有布氏桿菌接觸史，表現(xiàn)為長期發(fā)熱、多汗、關節(jié)痛及肝脾腫大等；布氏桿菌抗體檢測陽性；關節(jié)痛呈持續(xù)性廣泛性鈍痛，尤其是發(fā)病早期患者、發(fā)熱不明顯患者及發(fā)熱間歇期患者，極易誤診為腰肌勞損、頸椎病、腰椎間盤突出癥或強直性脊柱炎等而延誤治療；該病引起關節(jié)痛的機制主要為脊柱炎、關節(jié)滑膜炎，神經根、神經干受侵，肌肉痙攣等。BosilkovskiM,KrtevaL,CaparoskaS,etal.OsteoarticularInvolvementinBrucellosis:Studyof196CasesintheRepublicofMacedonia.CroatMedJ,2004,45:727-733.3）艾滋病(AcquiredImmuneDeficiencySyndrome,AIDS)：約40%艾滋病患者伴發(fā)關節(jié)疼痛，多為局部病毒感染引起的下肢非糜爛性關節(jié)炎，以膝關節(jié)最為常見，也可發(fā)生于肩關節(jié)和肘關節(jié)。關節(jié)疼痛特點為間歇性、較緩和、一般可持續(xù)數(shù)周。HAART（高活性抗逆轉錄病毒療法，也稱序貫雞尾酒療法）可顯著降低AIDS患者關節(jié)炎的發(fā)病率，但常引起關節(jié)疼痛。其癥狀多類似于風濕性關節(jié)炎，X線下見關節(jié)周圍骨質減少，關節(jié)間隙狹窄，可繼發(fā)關節(jié)畸形，伴有明顯的骨膜反應；HIV（人免疫缺陷病毒）也可繼發(fā)脊椎關節(jié)炎（多為反應性或銀屑病性關節(jié)炎）。患者可見與年齡相關性血清抗核抗體(AntinuclearAntibody,ANA)升高，而類風濕因子(RF)無明顯差異。確切發(fā)病機制目前并不是很清楚，可能有以下幾個方面：①HIV病毒對關節(jié)滑膜組織的直接損害：有資料顯示在HIV相關性關節(jié)炎患者的滑膜液與滑膜中存在HIV抗原顆粒，后者可直接在組織血管內皮等細胞內復制從而導致關節(jié)炎癥。②反應性免疫機制：雖然該患者檢測多項自身抗體均陰性，但諸多跡象表明，HIV或機會性感染病原體或其代謝產物可能通過介導機體免疫反應而導致類似自身免疫性疾病表現(xiàn)，其中包括關節(jié)炎。③機會性感染：HIV感染導致免疫缺陷，可引起反復的機會性感染，而機會性感染病原體可以是導致個別HIV感染患者發(fā)生關節(jié)炎的直接原因。SolomonG,BrancatoL,WinchesterR.Anapproachtothehumanimmunodeficiencyvirus-positivepatientwithaspondyloarthropathicdisease[J].RheumDisClinNorthAm,1991,17(1):43-58治療方面，首選抗病毒藥物，輔以非甾類抗炎藥可以減輕關節(jié)炎癥，緩解疼痛。對這類患者不推薦關節(jié)腔內局部用藥，因為這樣可加劇HIV病毒感染。甲氨蝶呤和其他免疫抑制劑可能在改善關節(jié)癥狀方面有效，但可以通過誘發(fā)機會性感染而加速HIV的疾病進展，因此選擇上述藥物時應慎重。