肺結(jié)節(jié)相關(guān)診治問題10問10答銅陵市人民醫(yī)院 汪方清1.什么是肺部結(jié)節(jié)?CT等檢查提示直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影稱為肺結(jié)節(jié),可以單發(fā),也可以多發(fā)。2.什么是肺微小結(jié)節(jié)?什么是小結(jié)節(jié)?將肺結(jié)節(jié)直徑<5 mm的定義為微小結(jié)節(jié),直徑為5~10 mm的定義為小結(jié)節(jié)。3.什么是實性結(jié)節(jié)?什么是亞實性結(jié)節(jié)?什么是純磨玻璃結(jié)節(jié)?什么是混雜性結(jié)節(jié)?根據(jù)密度把肺結(jié)節(jié)分為實性肺結(jié)節(jié)和亞實性肺結(jié)節(jié),后者又分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實性結(jié)節(jié)。(1)實性肺結(jié)節(jié)(solid nodule):肺內(nèi)圓形或類圓形密度增高影,病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影;(2)亞實性肺結(jié)節(jié)(subsolid nodule):所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)均稱為亞實性肺結(jié)節(jié)。(3)純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-class nodule,pGGN):指CT顯示邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影,但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。(4)混雜性結(jié)節(jié)(mixed ground-glass nodule,mGGN):如果磨玻璃結(jié)節(jié)中含有實性成分,則稱為混雜性結(jié)節(jié)。4.肺結(jié)節(jié)是肺癌嗎?文獻表明,超過97%的肺結(jié)節(jié)是良性病變,只有不到3%的肺結(jié)節(jié)是早期肺癌。胸外科專家通過觀察結(jié)節(jié)的大小、密度、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、增長等情況,結(jié)合患者病史,來判斷發(fā)生肺癌的風險,并制定診治策略。5.肺結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)怎么治療?大部分良性肺結(jié)節(jié),不需要治療。胸外科醫(yī)師高度懷疑惡性結(jié)節(jié)時,考慮胸腔鏡手術(shù)治療,不能耐受或不愿手術(shù)的,部分患者也可以考慮微波消融治療。6.肺結(jié)節(jié)在銅陵能治好嗎?肺結(jié)節(jié)是常見病、多發(fā)病,銅陵本地數(shù)家醫(yī)院都有豐富的診療經(jīng)驗。銅陵市人民醫(yī)院胸外科是該院第一批特色重點???,肺部年手術(shù)量超過800臺次,其中肺結(jié)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)約500臺次。常規(guī)開展單孔胸腔鏡3D軟件導(dǎo)航精準亞肺葉切除術(shù)、肺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)等,長期保持先進的診療水平。7.銅陵市人民醫(yī)院醫(yī)療條件怎么樣?銅陵市人民醫(yī)院影像中心擁有數(shù)臺薄層低劑量高分辨率CT、人工智能(AI)輔助診斷系統(tǒng);手術(shù)室配備一流進口高清胸腔鏡、氬氣刀、超聲刀、微波消融儀等先進設(shè)備,為肺結(jié)節(jié)的診斷和治療提供了保障。8.肺結(jié)節(jié)多長時間復(fù)查一次?有必要做PET-CT嗎?按不同情況制定復(fù)查計劃,較為復(fù)雜,建議咨詢專業(yè)的胸外科專家,大致會有如下情況:1)純磨玻璃結(jié)節(jié)直徑≤5 mm者:建議在6個月隨訪胸部CT,隨后行胸部CT年度隨訪。2)純磨玻璃結(jié)節(jié)直徑>5 mm者:建議在3個月隨訪胸部CT,隨后行胸部CT年度隨訪;如果直徑超過10 mm,需非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除。3)混雜性結(jié)節(jié)直徑≤8 mm者:建議在3、6、12和24個月進行CT隨訪,無變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪4)混雜性結(jié)節(jié)直徑>8 mm者:建議在3個月重復(fù)胸部CT檢查,適當考慮經(jīng)驗性抗菌治療。若結(jié)節(jié)持續(xù)存在,隨后建議使用PET-CT、非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除進一步評估。5)單個實性結(jié)節(jié)直徑>8 mm者:有經(jīng)驗的醫(yī)生定性地臨床判斷或定量地使用驗證模型評估惡性腫瘤的預(yù)測概率,有條件者可考慮PET-CT,有的建議在3~6個月、9~12個月及18~24個月進行薄層、低劑量CT掃描。6)單個實性結(jié)節(jié)直徑≤8 mm,存在一項或更多肺癌危險因素的:①結(jié)節(jié)直徑≤4 mm者應(yīng)在12個月重新評估,如果沒有變化則轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查;②結(jié)節(jié)直徑為4~6 mm者應(yīng)在6~12個月之間隨訪,如果沒有變化,則在18~24個月之間再次隨訪,其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪;③結(jié)節(jié)直徑為6~8 mm者應(yīng)在最初的3~6個月之間隨訪,隨后在9~12個月隨訪,如果沒有變化,在24個月內(nèi)再次隨訪,其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。CT檢測實性結(jié)節(jié)≤8 mm時,建議使用低劑量CT平掃技術(shù)。對于6 mm及以上實性成分的mGGN,應(yīng)考慮3~6個月行CT掃描隨訪來評估結(jié)節(jié)。9.哪些人應(yīng)該進行肺癌篩查?《肺癌臨床診療指南》推薦在45~75歲人群中開展肺癌篩查。肺癌危險因素包括:(1)吸煙≥20包年,或曾經(jīng)吸煙≥20包年,戒煙時間<15年;(2)有石棉、鈹、鈾、氡等致癌物長期接觸者;(3)合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者;(4)既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。10.肺癌如何篩查?目前全球發(fā)布的肺癌篩查指南均推薦采用低劑量螺旋CT(LDCT)用于肺癌篩查。LDCT掃描后原始數(shù)據(jù)采用肺算法或標準算法行薄層重建,建議重建層厚為0.625~1.25 mm,層間有20%~30%重疊。肺結(jié)節(jié)的檢測建議將薄層圖像進行三維重建,采用最大密度投影重建,有助于結(jié)節(jié)形態(tài)的觀察。
銅陵市人民醫(yī)院胸外科汪方清醫(yī)師團隊開展微波消融術(shù)治療肺部小結(jié)節(jié)近日,我院心胸外科一病區(qū)率先在本地區(qū),應(yīng)用微波消融術(shù)治療肺部小結(jié)節(jié)獲得成功?;颊呤且幻心昴凶?,胸部CT發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié),最大結(jié)節(jié)位于左上肺,該結(jié)節(jié)不排除早癌可能。考慮多發(fā)肺結(jié)節(jié)無法全部切除以及顧慮胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷和風險,在充分比較肺結(jié)節(jié)微波消融和胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)利弊后,決定實施微波消融術(shù)。肺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)是在CT引導(dǎo)下,將一根直徑2mm的消融針經(jīng)皮膚刺入肺部小結(jié)節(jié),通過微波產(chǎn)生高溫,數(shù)分鐘即可將肺結(jié)節(jié)完全融化,形成凝固性壞死,從而消除肺結(jié)節(jié)。為患者采用局部麻醉,消融針精準刺入左上肺結(jié)節(jié),消融5分鐘后復(fù)查CT,肺結(jié)節(jié)皺縮,消融帶完全覆蓋肺結(jié)節(jié)。拔除消融針,僅留下一細小皮膚針眼?;颊咴V除胸部少許脹痛外無任何不適。肺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)主要適合以下人群1)雙肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié),難以全部切除;2)肺部手術(shù)后復(fù)查,再次發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié);3)部分不能耐受胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的高齡或合并嚴重基礎(chǔ)疾病者;4)磨玻璃結(jié)節(jié),嚴重恐癌,影響生活者;5)肺部轉(zhuǎn)移性癌結(jié)節(jié),經(jīng)藥物治療不能消退者。
食道癌又叫食管癌,是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤,占所有惡性腫瘤的2%。食道癌早中期有治愈可能;治療方法有手術(shù)治療包括姑息手術(shù)和根治手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療、靶向治療、中醫(yī)中藥治療等。食道癌的發(fā)生與亞硝胺慢性刺激、炎癥與創(chuàng)傷,遺傳因素以及飲水、糧食和蔬菜中的微量元素含量有關(guān)。中國是食道癌高發(fā)區(qū),男性多于女性,以40歲以上者居多。讓我們看清食管癌的“樣子”(不同病期不同表現(xiàn))一、食道癌早期癥狀 1.咽下梗噎感最多見,可自行消失和復(fù)發(fā),不影響進食。常在病人情緒波動時發(fā)生,故易被誤認為功能性癥狀。 2.胸骨后和劍突下疼痛較多見。咽下食物時有胸骨后或劍突下痛,其性質(zhì)可呈燒灼樣、針刺樣或牽拉樣,以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。初時呈間歇性,當癌腫侵及附近組織或有穿透時,就可有劇烈而持續(xù)的疼痛。疼痛部位常不完全與食管內(nèi)病變部位一致。疼痛多可被解痙劑暫時緩解。 3.食物滯留感染和異物感咽下食物或飲水時,有食物下行緩慢并滯留的感覺,以及胸骨后緊縮感或食物粘附 于食管壁等感覺,食畢消失。癥狀發(fā)生的部位多與食管內(nèi)病變部位一致。 4.咽喉部干燥和緊縮感咽下干燥粗糙食物尤為明顯,此癥狀的發(fā)生也常與病人的情緒波動有關(guān)。 5.其他癥狀少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、前痛和喛氣等癥狀。二、食道癌中期癥狀 1.咽下梗噎感最多見,可自選消失和復(fù)發(fā),不影響進食。常在病人情緒波動時發(fā)生,故易被誤認為功能性癥狀。 2.胸骨后和劍突下疼痛較多見。咽下食物時有胸骨后或劍突下痛,其性質(zhì)可呈灼熱樣、針刺樣或牽拉樣,以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。初時呈間歇性,當癌腫侵及附近組織或有穿透時,就可有劇烈而持續(xù)的疼痛。疼痛部位常不完全與食管內(nèi)病變部位一致。疼痛多可被解痙劑暫時緩解。 3.食物滯留感染和異物感咽下食物或飲水時,有食物下行緩慢并滯留的感覺,以及胸骨后緊縮感或食物粘附于食管壁等感覺,食畢消失。癥狀發(fā)生的部位多與食管內(nèi)病變部位一致。 4.咽喉部干燥和緊縮感咽下干燥粗糙食物尤為明顯,此癥狀的發(fā)生也常與病人的情緒波動有關(guān)。 5.其他癥狀少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、前痛和喛氣等癥狀。 中期食道癌的典型癥狀:進行性吞咽困難??捎型萄蕰r胸骨后疼痛和吐黏液樣痰。三、食道癌晚期癥狀 1.咽下困難進行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時的主要癥狀,但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。因為食管壁富有彈性和擴張能力,只有當約2/3的食管周徑被癌腫浸潤時,才出現(xiàn)咽下困難。因此,在上述早期癥狀出現(xiàn)后,在數(shù)月內(nèi)病情逐漸加重,由不能咽下固體食物發(fā)展至液體食物亦不能咽下。如癌腫伴有食管壁炎癥、水腫、痙攣等,可加重咽下困難。阻塞感的位置往往符合手癌腫部位。 2.食物反應(yīng)常在咽下困難加重時出現(xiàn),反流量不大,內(nèi)含食物與粘液,也可含血液與膿液。 3.其他癥狀當癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞;侵犯膈神經(jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹;壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳;侵蝕主動脈則可產(chǎn)生致命性出血。并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺或癌腫位于食管上段時,吞咽液體時??僧a(chǎn)生頸交感神經(jīng)麻痹征群。四、食道癌體征 早期多無體征。晚期由于患者進食困難可導(dǎo)致營養(yǎng)不良而出現(xiàn)消瘦、貧血、失水或惡病質(zhì)等體征。當癌腫轉(zhuǎn)移時,可觸及腫大而堅硬的淺表淋巴結(jié),或腫大而有結(jié)節(jié)的肝臟。還可出現(xiàn)黃疸、腹水等。其他少見的體征尚有皮膚、腹白線處結(jié)節(jié),腹股溝淋巴結(jié)腫大。搞清他的“實力”(應(yīng)用科學(xué)手段了解病情) 食道癌的幾種常規(guī)診斷方法: 1.食道癌診斷方法之纖維內(nèi)窺鏡檢查:自上個世紀70年代纖維光學(xué)鏡逐步取代金屬硬管鏡以來,由于其可彎曲,照明好,視覺廣,安全準確,已成為檢查上消化道疾病(食管癌、 胃癌 等)常規(guī)的臨床診斷、術(shù)后隨訪、療效觀察的可靠方法。在早期食管癌中,纖維內(nèi)窺鏡的檢出率可達85%以上。 2.食道癌診斷方法之食管內(nèi)鏡超聲檢查:近年來,食管內(nèi)超聲內(nèi)鏡檢查逐漸應(yīng)用于臨床。其優(yōu)點是可以比較精確測定病變在食管壁內(nèi)浸潤的深度;可以測量出壁外異常腫大淋巴結(jié);可以比較容易地區(qū)別病變在食管的壁部位。 3.食道癌診斷方法之食管脫落細胞學(xué)檢查:該方法簡便,受檢查痛苦小,假陽性率低,經(jīng)過實踐證明在 食管癌 高發(fā)區(qū)進行大面積普查切實可行,總的陽性率可達90%以上,是食管癌早期診斷的首選方法。 4.食道癌診斷方法之X線鋇餐造影:該方法除極早期食管癌不易顯示外,有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師充分調(diào)好鋇劑,令病人分次小口吞咽,多方位仔細觀察和氣鋇雙重造影,大多能發(fā)現(xiàn)食管黏膜增粗、迂曲或虛線狀中斷;或食管邊緣發(fā)毛;或小的充盈缺損;或小的龕影;或局限性管壁發(fā)僵;或有鋇滯留等較早癌的征像。 5.食道癌診斷方法之胸部CT掃描:在診斷食管癌中的作用眾說不一,但對食管癌的分期、切除可能的判斷、預(yù)后的估計有幫助。科學(xué)戰(zhàn)勝食管癌(家屬和護士要掌握的知識) 一、術(shù)前護理 1.心理護理 病人有進行性吞咽困難,日益消瘦,對手術(shù)的耐受能力差,對治療缺乏信心,同時對手術(shù)存在著 一定程度的恐懼心理。因此,應(yīng)針對病人的心理狀態(tài)進行解釋、安慰和鼓勵,建立充分信賴的護患關(guān)系,使病人認識到手術(shù)是徹底的治療方法,使其樂于接受手術(shù)。 2.加強營養(yǎng) 尚能進食者,應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不能進食者,應(yīng)靜脈補充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的病人,應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。 3.胃腸道準備 ①注意口腔衛(wèi)生 ②術(shù)前安置胃管和十二指腸滴液管 ③術(shù)前禁食,有食物潴留者,術(shù)前晚用等滲鹽水沖洗食管,有利于減輕組織水腫,降低術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率 ④擬行結(jié)腸代食管者,術(shù)前須按結(jié)腸手術(shù)準備護理,見大腸癌術(shù)前準備。 4.術(shù)前練習(xí) 教會病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動。 二、術(shù)后護理 除觀察生命體征等常規(guī)護理外,還應(yīng): 1.保持胃腸減壓管通暢 術(shù)后24~48h引流出少量血液,應(yīng)視為正常,如引出大量血液應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。胃腸減壓管應(yīng)保留3~5天,以減少吻合口張力,以利愈合。注意胃管連接準確,固定牢靠,防止脫出,引流通暢。 2.密切觀察胸腔引流量及性質(zhì) 胸腔引流液如發(fā)現(xiàn)有異常出血、混濁液、食物殘渣或乳糜液排出,則提示胸腔內(nèi)有活動性出血、食管吻合口瘺或乳糜胸,應(yīng)采取相應(yīng)措施,明確診斷,予以處理。如無異常,術(shù)后1~3天撥除引流管。 3.嚴格控制飲食 食管缺乏漿膜層,故吻合口愈合較慢,術(shù)后應(yīng)嚴格禁食和禁水。禁食期間,每日由靜脈補液。安放十二指腸滴液管者,可于手術(shù)后第2日腸蠕動恢復(fù)后,經(jīng)導(dǎo)管滴入營養(yǎng)液,減少輸液量。手術(shù)后第5日,如病情無特殊變化,可經(jīng)口進食牛奶,每次60ml,每2hl次,間隔期間可給等量開水,如無不良反應(yīng),可逐日增量。術(shù)后第10~12日改無渣半流質(zhì)飲食,但應(yīng)注意防止進食過快及過量。 4.觀察吻合口瘺的癥狀 食管吻合口瘺的臨床表現(xiàn)為高熱、脈快、呼吸困難、胸部劇痛、不能忍受;患側(cè)呼吸音低,叩診濁音,白細胞升高甚至發(fā)生休克。處理原則:①胸膜腔引流,促使肺膨脹;②選擇有效的抗生素抗感染;③補充足夠的營養(yǎng)和熱量。目前多選用完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)經(jīng)胃造口灌食治療,效果確切、滿意。特色治療。 三、飲食護理 重視飲食調(diào)護,治療期間應(yīng)給予清淡、營養(yǎng)豐富、易于消化的食物,并應(yīng)注重食物的色、香、味、形,以增進食欲,保證營養(yǎng);治療間歇階段則宜多給具有補血、養(yǎng)血、補氣作用的食品,以提高機體的抗病能力。 四、心理護理 加強情志護理,安慰患者,消除緊張、恐懼、抑郁、頹喪等心理,耐心做好治療解釋工作。如有脫發(fā)者,可配置發(fā)套,病情允許情況下,可以組織患者散步及娛樂活動,盡量使患者在接受化療過程中處于最佳身心狀態(tài)。
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