呼吸與危重癥醫(yī)學科

http://csccm.org.cn/?p=1261V-A/C與P-A/C ——從簡單說起2013年03月05日 臨床話題, 基本知識 評論數(shù) 16 一、基礎篇： １.首先，從呼吸機如何送氣說起：一般而言，呼吸機的功能是將一口氣吹進患者肺內(nèi)，至于其如何呼出，與呼吸機無關。因此，呼吸機的工作原理即吸氣相的送氣原理，而送氣原理有三要素： 1)觸發(fā)： 何時送氣：這主要由呼吸機設置的觸發(fā)靈敏度和患者自主呼吸強度決定，一旦患者自主呼吸強度達到預設值，呼吸機開始送氣，稱為自主觸發(fā)；如果患者自主呼吸達不到或者沒有，呼吸機按照預設的時間點送氣，稱為時間觸發(fā)。A/C模式下如為前者觸發(fā)，即“A”，如為后者，即“C”。 2)控制： 如何送氣：一般而言，呼吸機按照設定的容量或者壓力給予送氣，注意：A/C模式下呼吸機只能控制其中一個，要么是容量要么是壓力；因此就有了V-A/C和P-A/C。 3)切換： 何時轉(zhuǎn)換為呼氣：A/C模式下需設置一個時間（稱為吸氣時間），這個時間結(jié)束，即開始轉(zhuǎn)換為呼氣。因此A/C模式是時間切換。 由此可見，V-A/C和P-A/C的差別僅僅在于中間如何送氣即“控制”階段。 接下來，我們就來看看呼吸機在這兩種情況下是如何實現(xiàn)送氣的： 2.先請找找下面兩圖的差異，判斷一下哪個是V-A/C，哪個是P-A/C： 這個問題不難回答： 1)第一條曲線（壓力-時間曲線）：左圖恒定不變，右圖變化； 2)第二條曲線（容量-時間曲線）：左圖變化，右圖不變； 3)第三條曲線（流量-時間曲線）：左圖吸氣流量變化，右圖不變。但兩圖的吸氣時間長度都是不變的。 “顧名思義”，V控制容量，容量不變；P控制的是壓力，壓力不變。因此，左圖是P-A/C，右圖是V-A/C。 3.接下來就要問：為何有的變化有的不變？造成變化的影響因素有哪些呢？ 首先，我們將人體的呼吸系統(tǒng)簡化為一根中空的管子末端連接一個氣球，需要對著這根管子給氣球吹氣。由生活經(jīng)驗可知：當管子越細、氣球彈性越差時，吹氣越費力；反之，則容易。 由此可見，影響吹氣難易程度的因素主要是導管直徑即氣道阻力（R）和氣球的彈性即肺順應性（C）。因此，便有了運動方程： P= F×R +Vt/C + PEEPi 其中，P為壓力，F(xiàn)為流量，R為氣道阻力，Vt為潮氣量，C為順應性，PEEPi為內(nèi)源性呼氣末正壓。 由此可見，在V-A/C模式下，當容量設定不變后，氣道壓力會隨著容量增加越來越大，當送氣停止時達到最大，即為氣道峰壓: Ppeak= F×R +Vt/C+ PEEPi Ppeak與流量、氣道阻力、潮氣量和PEEPi成正相關，與順應性呈負相關； 送氣停止后，氣道壓力立即下降，最終達到一個平臺，即平臺壓： Pplat = Vt/C+ PEEPi Pplat與流量和氣道阻力無關，僅與潮氣量和PEEPi成正相關，與順應性呈負相關。 接下來，我們看看機械通氣時的波形： 氣道阻力增大（如上圖，由6cmH2O/L/S增大至12cmH2O/L/S）時，監(jiān)測結(jié)果是氣道峰壓升高而平臺壓不變。因此，也可以反過來說：如果潮氣量和流量設定不變的情況下，出現(xiàn)氣道峰壓升高而平臺壓不變，則可以推測是氣道阻力升高所致，臨床常見原因有氣道分泌物潴留、氣道痙攣等。 順應性下降（如上圖，由100ml/cmH2O降至50ml/cmH2O）時，監(jiān)測結(jié)果是平臺壓和峰壓同時上升，如果是單純順應性下降，則峰壓與平臺壓差值不變，兩者同步上升；如果是順應性下降又合并氣道阻力升高，峰壓上升幅度超過平臺壓上升幅度。同樣也可以通過監(jiān)測平臺壓變化推測病情變化，例如當平臺壓升高時，可以推測是順應性下降所致，臨床常見原因有肺水腫、氣胸、肺實變或不張、胸水等。 因此，V-A/C模式常用于監(jiān)測呼吸力學指標的變化，從而判斷臨床病情變化。 4.讀到這里，請判斷一下下圖變化的原因是什么？ 5.需注意：在上述運動方程和波形監(jiān)測中，氣體是以流量不變的方式即方波送氣，當波形改為遞減波時，峰壓和平臺壓會變化嗎？ 可見：當流量值不變，僅僅將波形由方波改為遞減波時，峰壓降低，平臺壓不變。 6.同樣，P-A/C模式下：容量大小又與哪些因素有關呢？ 同樣可以應用運動方程解決，只不過需要適當變換： Vt= (P—F×R—PEEPi) × C 由此可知，容量大小除了與預設壓力和肺順應性呈正比外，與氣道阻力、PEEPi呈反比。 Vt = (P—F×R—PEEPi) × C 氣道阻力增大，潮氣量降低。 Vt = (P—F×R—PEEPi) × C 肺順應性下降，潮氣量下降。 由此可見，在P-A/C模式下，壓力不變，唯一變化的只有潮氣量，當其出現(xiàn)改變時，可能是由于氣道阻力和（或）順應性變化所造成的，但無法判別。若需判斷可更換為V-A/C進行快速判斷。 本篇小結(jié)：請?zhí)顚懴卤恚? 看完這些，您是否對V-A/C和P-A/C有了大致的了解呢？但要知道，這些特點都是在患者沒有自主呼吸的理想情況下出現(xiàn)的，當患者出現(xiàn)自主呼吸時，兩者的差異將更為顯著，預知詳情，請看下篇。 二、升級篇： 上篇說完了V-A/C和P-A/C的基本差異，但都是在患者沒有自主呼吸的前提下比較的。當患者出現(xiàn)自主呼吸時，兩者的差異將更為顯著。 1.請問：V-A/C和P-A/C模式下各需要設置什么參數(shù)？ 圖1 圖2 問題1: 圖1和圖2都是V-A/C模式,參數(shù)設置有何差異? 答：不同在于:圖1設置流量(Vmax),平臺時間(TPL)和波形;圖2設置流量和吸氣時間 問題2：這兩種設置,送氣方式有何不同? 答：首先，說明V-A/C時潮氣量、吸氣時間與流量、平臺時間（Tplat）之間的關系: 潮氣量大小即為流量-時間曲線下面積(下圖中陰影部分面積)。 圖3 由此可見,要保證潮氣量不變,如果設置的流量大小不變時,將方波改為遞減波,則送氣時間延長(T1→T2). 另外，在方波送氣的情況下： 潮氣量=流量×送氣時間 送氣結(jié)束后不一定馬上轉(zhuǎn)換為呼氣，等待一定時間即平臺時間結(jié)束后才轉(zhuǎn)換為呼氣。因此對圖1而言，實際吸氣時間=送氣時間+平臺時間,送氣時間=潮氣量÷流量 圖4 問題3：請根據(jù)上述關系計算圖1中的吸氣時間和圖2中的平臺時間? 答：圖1: 送氣時間= 0. 5L÷30L/min×60s=1.0s, 吸氣時間= 1.0s + 0.2s = 1.2s 圖2: 送氣時間=0.5 L÷60L/min×60s=0.5s, 平臺時間= 1.0s－0.5s = 0.5s 問題4：什么是平臺時間?有何作用? 平臺時間即屏氣時間,呼吸機在送氣結(jié)束后既不送氣又不讓患者呼氣的一段時間,目的是讓送入患者肺內(nèi)的氣體在不同時間常數(shù)的肺區(qū)進行重新分布,使其分布更加均勻;延長了氣體彌散時間,改善氣體交換.因此主要適用于換氣功能障礙的患者.然而,由于這一設置是非生理性的, 設置時間不宜過長，尤其是對有自主呼吸的患者，超過0.5s即會讓患者感覺明顯不適，這往往是造成人機對抗的主要原因之一。因此,圖2設置不妥.那么,該如何改正呢? 圖5 相對于V-A/C,P-A/C的設置相對簡單: 僅壓力和吸氣時間 對P-A/C模式而言，同樣存在Tplat 另外，不論V-A/C還是P-A/C，都會直接或間接地設置吸氣時間。這就意味著：當患者開始出現(xiàn)自主呼吸時，呼吸頻率加快，呼吸周期（=60÷呼吸頻率）縮短，而我們設置的吸氣時間不變的話，結(jié)果只有一個，那就是：呼氣時間縮短。呼吸頻率越快，呼氣時間縮短越明顯，甚至出現(xiàn)反比通氣： 當患者在呼氣時間內(nèi)無法將氣體完全呼出，則會人為性地給患者造成一個PEEPi： 因此，無論是V-A/C還是P-A/C模式，應關注吸氣時間設置，一般為0.8-1.2s；當患者出現(xiàn)自主呼吸時，尤其呼吸頻率較快時，應注意查看實際監(jiān)測的吸呼比，并根據(jù)情況適當縮短吸氣時間。 思考：對圖1的呼吸機而言，如何縮短吸氣時間？ 答：可通過提高吸氣流量、縮短平臺時間來縮短吸氣時間。 2.除了上述的吸氣時間以外，您是否注意到：P-A/C模式下無需設置吸氣流量？并且：從下圖可見：與V-A/C流量大小始終不變不同，P-A/C模式下流量大小是不斷變化的： 造成這種變化的主要原因，是患者產(chǎn)生了自主呼吸。我們知道，自主吸氣流量的特點是先快后慢，P-A/C模式下，患者自主呼吸需求增加，呼吸機要維持設置的壓力不變，則必須加大流量滿足患者需求。而V-A/C模式一成不變的流量則容易出現(xiàn)初期流量小無法滿足患者需求，后期流量大超過患者需求，出現(xiàn)人機對抗。因此，可對V-A/C采取了適當?shù)淖兺?，將方波改為遞減波，此時在吸氣初期滿足患者高吸氣需求，后期流量隨著吸氣需求逐漸減弱而下降，因此遞減波的人機協(xié)調(diào)性較方波好。 然而，對于自主呼吸較強、通氣需求較高, 尤其在其吸氣需求變化較大時，或者吸氣流量需求波動較大的患者，遞減波也難以滿足，此時應用P-A/C更適宜。 患者吸氣需求較高，V-A/C時即使增大遞減波流量，也難以滿足患者需求，人機協(xié)調(diào)性差，改為P-A/C后立即改善。 3.當患者出現(xiàn)自主呼吸時，呼吸力學監(jiān)測還可靠嗎？ V-A/C時峰壓下降并不意味著氣道阻力降低或順應性增加，而是出現(xiàn)自主呼吸所致。那用運動方程Ppeak=F×R +Vt/C+ PEEPi如何解釋呢？ 此時的Ppeak不再是呼吸機監(jiān)測的Ppeak，而應是跨肺壓，R、Crs、PEEPi等不變的前提下，實際跨肺壓不變，自主呼吸的出現(xiàn)使胸膜腔負壓加大，從而使我們監(jiān)測到的氣道峰壓降低而已。同理，在P-A/C模式下，相同設置時Vt加大也并不意味著阻力或順應性改善，有可能是自主呼吸所致：Vt=(P—F×R—PEEPi) × C，雖然設置P不變，自主呼吸出現(xiàn)，使得胸膜腔負壓加大，P不變，則跨肺壓增大，所以此時的P應為“設置P+胸膜腔負壓的絕對值”，故Vt加大。 這也是為什么很多ARDS患者在保留自主呼吸時，雖然肺順應性很低，但在P-A/C模式下潮氣量仍然很高的原因。 該ARDS患者設置P-A/C，Pc：10cmH2O，PEEP 13 cmH2O，監(jiān)測Vte 330ml。實際跨肺壓為43.3 cmH2O

在日常生活中，咳嗽是一種很常見的現(xiàn)象。我們可能會因為感冒、過敏或者其他原因而咳嗽。很多人覺得咳嗽是一件很煩人的事情，希望能夠盡快止住咳嗽。但是，你知道嗎？咳嗽其實是人體的一種神奇保護機制，對我們的身體健康有著重要的作用。首先，我們來了解一下為什么人體會咳嗽。人類的肺只有一個進氣和出氣的通道——氣管，這個通道不僅負責呼吸，也是肺內(nèi)有害的東西（如痰液等）排出的通道。當我們的呼吸道受到灰塵、異物、感染等刺激時，身體就會啟動一種自我保護機制——咳嗽反射。咳嗽反射牽涉到多個環(huán)節(jié)，包括感受器（如呼吸道黏膜）——傳入神經(jīng)（迷走神經(jīng)）——咳嗽中樞（延髓）——傳出神經(jīng)（迷走神經(jīng)等）——效應器（膈肌等）。簡單來說，就是當呼吸道的感受器感受到刺激后，會通過傳入神經(jīng)將信號傳遞給咳嗽中樞，咳嗽中樞再通過傳出神經(jīng)指揮效應器（主要是呼吸?。┊a(chǎn)生咳嗽動作，將呼吸道內(nèi)的異物、痰液等排出體外，從而保持呼吸道的通暢?？人詭缀跏翘狄河行懦龅奈ㄒ环椒?。痰液是呼吸道分泌的一種黏液，當呼吸道受到感染時，痰液中會含有病菌、炎癥細胞等有害物質(zhì)。如果這些痰液不能及時排出，就會導致呼吸道堵塞，影響呼吸功能，甚至引發(fā)更嚴重的肺部感染。特別是對于老年人、腦血管疾病患者、衰弱患者來說，他們的咳嗽反射減弱，更容易出現(xiàn)肺部感染的問題。因此，咳嗽對于這些特殊人群來說尤為重要，我們要避免不必要的鎮(zhèn)咳治療，注意保護他們的咳嗽能力。那么，我們應該如何應對咳嗽呢？如果是輕微的咳嗽，并且沒有其他不適癥狀，我們可以先觀察一下，不要急于使用止咳藥。因為咳嗽是身體在排出有害物質(zhì)，過早地使用止咳藥可能會導致痰液無法排出，反而加重病情。但是，如果一個人常年反復咳嗽、咳嗽持續(xù)時間超過1-2月、咳嗽伴有胸悶/喘息/咯血/發(fā)熱/呼吸困難、或咳嗽嚴重影響了生活工作活休息，一定要及時就醫(yī)，并盡可能查明原因，予以對因和適度對癥治療。在日常生活中，我們也可以通過一些方法來預防咳嗽的發(fā)生。首先，要保持良好的生活習慣。保持室內(nèi)空氣流通，避免空氣污染和過敏原的刺激。注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免接觸感染源。其次，要注意飲食健康。多吃一些富含維生素C、維生素E和蛋白質(zhì)的食物，如水果、蔬菜、堅果、魚類等，這些食物可以增強身體的免疫力，預防呼吸道感染。此外，適量的運動也可以提高身體的抵抗力，預防咳嗽的發(fā)生?？梢赃x擇一些適合自己的運動方式，如散步、跑步、游泳等，但要注意避免過度運動，以免造成身體疲勞?？傊?，咳嗽雖然有時候會讓我們感到不舒服，但它是人體的一種神奇保護機制，對我們的身體健康有著重要的意義。我們應該正確對待咳嗽，不要盲目地使用止咳藥，而是要根據(jù)具體情況進行合理的治療和預防。讓我們一起保護好我們的身體，讓咳嗽成為我們健康的守護者，而不是我們的困擾。相信通過我們的努力，我們一定能夠擁有一個健康的身體，享受美好的生活！?

疾病分類常見疾病感染性肺肉芽腫1. 結(jié)核病、非結(jié)核分支桿菌2. 組織胞漿菌、隱球菌、曲霉菌、肺孢子菌、球孢子菌3. 絲蟲病、蛔蟲病、包蟲病4. 吸入性肺炎非感染性肉芽腫1. 結(jié)節(jié)病2. 過敏性肺炎3. 硅沉著病、鈹肺4.韋格肉芽腫、變應性血管炎性肉芽腫病（病理：壞死性血管炎、組織嗜酸性粒細胞浸潤、和血管外肉芽腫；影像：短暫性片狀或結(jié)節(jié)狀肺浸潤，或彌漫性間質(zhì)性病變，少數(shù)可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)灶、胸腔積液）、壞死性結(jié)節(jié)性肉芽腫?。ú±恚喝诤系慕Y(jié)節(jié)病樣或上皮樣肉芽腫，伴血管炎和大片壞死；影像：肺內(nèi)廣泛浸潤或小結(jié)節(jié)）、支氣管中心性肉芽腫?。ú±恚涸缙诩氈夤莛つけ唤M織細胞代替，隨后發(fā)生嗜酸性粒細胞非干酪性、壞死性肉芽腫分布于細支氣管內(nèi)；影像：浸潤性陰影、單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)和肺不張）、淋巴瘤樣肉芽腫病5. 朗格罕組織細胞增多癥6. 類風濕性結(jié)節(jié)