前列腺癌患者的睪酮監(jiān)測管理
睪酮檢測在前列腺癌中的臨床意義 睪酮簡介 睪酮是以膽固醇為原料合成的含19個碳原子的類固醇激素,主要在肝臟內(nèi)降解和滅活。 男性95%的睪酮產(chǎn)生于睪丸小葉曲細(xì)精管之間的間質(zhì)細(xì)胞;腎上腺分泌5%。 睪酮在血漿中以結(jié)合和游離兩種形式存在。 ①結(jié)合形式:與性激素結(jié)合蛋白及白蛋白及其他蛋白結(jié)合; ②游離睪酮(Fr):占1%-3%,是體內(nèi)發(fā)揮生物活性作用的主要形式。 睪酮的檢測一般是指檢測血清總睪酮(TT)水平。 前列腺癌患者睪酮檢測的臨床意義 一、睪酮與前列腺癌發(fā)病風(fēng)險 部分研究結(jié)果顯示低血清睪酮(TT)能增加前列腺癌的發(fā)病風(fēng)險?;€睪酮低于385 ng/dl 者比高水平者的前列腺癌發(fā)病率更高。 部分研究結(jié)果顯示血清睪酮(TT)與高危前列腺癌(NCCN指南定義)存在非線性的“u型”相關(guān)性。 目前睪酮與前列腺癌發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系尚有爭議。 二、睪酮與生化復(fù)發(fā) 生化復(fù)發(fā)是指在根治性治療手段實施后,血清PSA值再次升高。生化復(fù)發(fā)是前列腺癌進展發(fā)生臨床局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前兆。 研究顯示術(shù)前TT>11nmoL/L是低生化復(fù)發(fā)風(fēng)險的獨立預(yù)測因子。 研究顯示術(shù)前TT≤300 ng/dl意味著生化復(fù)發(fā)風(fēng)險的增加。 三、睪酮水平指導(dǎo)ADT治療 1)ADT治療與去勢標(biāo)準(zhǔn):ADT治療是目前治療局部進展性和轉(zhuǎn)移性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)方案,其治療的基本目標(biāo)是使患者達(dá)到去勢水平即血清睪酮 國內(nèi)外指南均推薦應(yīng)用黃體生成素釋放激素(LHRH)類似物為ADT治療的主要方法。目前常用的LHRH類似物如曲普瑞林或睪丸切除術(shù)可使90%的前列腺癌患者睪酮水平降至20 ng/dl以下,甚至更低。 ADT治療后睪酮維持去勢水平較低者,即使進展為CRPc,其生存時間仍相對更長。 93%的CRPC患者睪酮去勢水半維持在10 ng/dl以下,但接受阿比特龍治療前的去勢水平越低,患者療效越差,這提示cRPc患者治療前的睪酮水平可能是預(yù)測新型抗雄藥物療效的臨床指標(biāo)之一。 規(guī)范化的血清睪酮監(jiān)測方案 治療前: 應(yīng)在各種治療前(包括手術(shù)、放化療及內(nèi)分泌治療)檢測睪酮,了解基線睪酮水平,治療前后的睪酮水平可以預(yù)測前列腺癌疾病的進展和預(yù)后。 ADT治療敏感期 ①ADT治療后1個月,監(jiān)測睪酮水平以確定是否達(dá)到去勢治療目標(biāo)?;颊呤状巫⑸銵HRH激動劑后1周左右睪酮會出現(xiàn)一過性升高,可以出現(xiàn)骨痛加重、急性尿路梗阻及高凝狀態(tài)導(dǎo)致的心血管不良事件等。這種現(xiàn)象臨床稱為“反跳現(xiàn)象”。處理措施為治療前2周或治療當(dāng)日開始,給予抗雄藥物至治療后2~4周,以減少臨床“反跳現(xiàn)象”的發(fā)生。 ②在初次ADT時,監(jiān)測睪酮水平每月1次,同時檢測血清PSA以證實治療效果。 ③如病情平穩(wěn),即連續(xù)6個月的睪酮水平穩(wěn)定維持在去勢水平,則延長監(jiān)測周期,每3~6個月檢測1次睪酮水平,可與PSA的監(jiān)測同步進行。 ④如睪酮水平>50 ng/dl,可判定為治療未達(dá)去勢水平,需調(diào)整治療如更換LHRH類似物或手術(shù)去勢;之后繼續(xù)監(jiān)測睪酮水平直至達(dá)到去勢水平(在判定此種情況前,要核實患者用藥的依從性、是否采用規(guī)范正確的注射方式、是否注射合適的劑量等)。 CRPC期 ①如睪酮水平 ②診斷為CRPc后仍需要監(jiān)測睪酮水平,病情平穩(wěn)時可每月監(jiān)測1次或與PSA檢測同步進行;維持去勢狀態(tài)可以使CRPc患者獲得更長的生存期;在維持去勢水平的同時,根據(jù)有無轉(zhuǎn)移及臨床癥狀調(diào)整治療方案。 ③在cRPc治療前需檢測基線睪酮水平,在行阿比特龍治療睪酮水平 其他情況 ①去勢治療有效的前列腺癌患者,仍有約24%的患者出現(xiàn)睪酮水平增高(>50 ng/d1),稱為“突破效應(yīng)”或“去勢逃逸”,機制不明。對于此類患者睪酮監(jiān)測頻率應(yīng)更為密集,建議每月1次。 ②對于部分不能耐受持續(xù)內(nèi)分泌治療的患者,間歇內(nèi)分泌治療(IADT)可作為一種治療選擇。目前IADT治療的起始時間多由醫(yī)生的臨床經(jīng)驗判定,一般為6~9個月或待PsA回升至一定界值時重新開始內(nèi)分泌治療。推薦此期間的睪酮水平監(jiān)測應(yīng)與PSA監(jiān)測同步。 ③需重新調(diào)整ADT治療或改變治療方案前均需檢測睪酮水平,調(diào)整后繼續(xù)按以上方案檢測。 ④同一患者應(yīng)盡量在同一實驗室接受檢測,并遵守同一采血時間窗及同一檢測方法的要求。由于FT的臨床意義更大,最好能同時檢測血清TT和FT。 ⑤本共識推薦睪酮水平20 ng/dl可以作為判斷前列腺癌治療預(yù)后及生存獲益的觀察點 前列腺癌睪酮管理中國專家共識(2017版)發(fā)布
邱忠凱 本溪市中心醫(yī)院 泌尿外科