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疾?。? 腦炎
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2024.2.29腦炎并不少見(jiàn)，規(guī)范合理診治勢(shì)在必行！自身免疫性腦炎如何治療？一文詳解（附思維導(dǎo)圖）|國(guó)際罕見(jiàn)病神經(jīng)時(shí)訊《神經(jīng)時(shí)訊》是致力于促進(jìn)國(guó)內(nèi)外最新神經(jīng)病學(xué)技術(shù)的發(fā)展和學(xué)術(shù)交流的平臺(tái)。公眾號(hào)自身免疫性腦炎（AE）泛指一類(lèi)由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎。2018年5月，該疾病被列入國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等5部門(mén)聯(lián)合制定的《第一批罕見(jiàn)病目錄》。AE的治療包括免疫治療、對(duì)癲癇發(fā)作和精神癥狀等的癥狀治療、支持治療和康復(fù)治療，對(duì)合并腫瘤者進(jìn)行切除腫瘤等抗腫瘤治療。其中，免疫治療又分為一線(xiàn)免疫治療、二線(xiàn)免疫治療、長(zhǎng)程（維持）免疫治療、升級(jí)免疫治療和添加免疫治療等。以AE中最為常見(jiàn)的抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）腦炎為例，其免疫治療流程見(jiàn)圖1。圖1?抗NMDAR腦炎的免疫治療流程AE首次發(fā)病的一線(xiàn)免疫治療1.一線(xiàn)免疫治療包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）與血漿置換（C級(jí)證據(jù)）。2.所有首次發(fā)病的AE患者均應(yīng)接受一線(xiàn)免疫治療（C級(jí)證據(jù)）。3.對(duì)于懷疑AE的患者，若能夠合理地排除其他診斷（如感染性腦炎），即使抗體檢測(cè)結(jié)果未出，也應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)一線(xiàn)免疫治療。4.對(duì)于可能的AE，可酌情試用一線(xiàn)免疫治療。5.靜脈注射糖皮質(zhì)激素（如靜脈注射甲潑尼龍）應(yīng)作為首選的一線(xiàn)免疫治療。6.靜脈注射糖皮質(zhì)激素治療后的減量期，可使用口服糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素的療程一般為6個(gè)月。7.一般情況下，應(yīng)聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素與IVIg；對(duì)于重癥AE患者，可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療與IVIg（C級(jí)證據(jù)）。8.對(duì)于重癥或難治性AE患者，可考慮以多輪（兩輪或以上）IVIg為基礎(chǔ)的強(qiáng)化（重復(fù)）一線(xiàn)免疫治療。9.對(duì)于血清抗體陽(yáng)性的重癥AE患者，可考慮使用血漿置換（C級(jí)證據(jù)）。1.糖皮質(zhì)激素【作用機(jī)制】非特異性細(xì)胞因子抑制劑。【劑量】糖皮質(zhì)激素沖擊療法：甲潑尼龍1000mg/d，靜脈滴注3d；然后改為500mg/d，靜脈滴注3d。而后可減量為甲潑尼龍40~80mg/d，靜脈滴注2周；或者改為口服醋酸潑尼松1mg·kg-1·d-1，2周；之后每2周減5mg。2.?免疫球蛋白【作用機(jī)制】多克隆IgG，具有免疫調(diào)節(jié)與抗炎作用?！緞┝俊棵恳化煶蹋嚎偭?g/kg，分3~5d靜脈滴注；強(qiáng)化一線(xiàn)免疫治療：可每2~4周重復(fù)應(yīng)用。3.?血漿置換【作用機(jī)制】主要為清除血液中致病性抗體?！緞┝俊棵恳化煶蹋涸?~10d內(nèi)進(jìn)行5~7次1~2個(gè)血漿當(dāng)量置換。AE首次發(fā)病的二線(xiàn)免疫治療1.二線(xiàn)免疫治療包括利妥昔單抗與靜脈注射環(huán)磷酰胺（C級(jí)證據(jù)）。2.若使用兩種或以上一線(xiàn)免疫治療，2周后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)利妥昔單抗治療（C級(jí)證據(jù)）。3.若利妥昔單抗無(wú)法獲得，或者存在禁忌證，可考慮使用靜脈注射環(huán)磷酰胺。4.在改善長(zhǎng)期預(yù)后方面，二線(xiàn)免疫治療優(yōu)于強(qiáng)化（重復(fù)）一線(xiàn)免疫治療（C級(jí)證據(jù)）。5.對(duì)于使用一種二線(xiàn)免疫治療（例如利妥昔單抗）1~2個(gè)月后，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)的重癥患者，可考慮第二種二線(xiàn)免疫治療（例如靜脈注射環(huán)磷酰胺）。1.?利妥昔單抗【作用機(jī)制】抗CD20單抗，主要為清除B淋巴細(xì)胞?！緞┝俊砍Ｒ?guī)方案：375mg/m2（最多1g），每周1次，連用4次。減量方案：總量600mg（第1天100mg，第2天500mg）或者總量400mg（每次100mg，每周1次，連用4次）。2.環(huán)磷酰胺【作用機(jī)制】烷化劑，細(xì)胞毒性免疫抑制作用?！緞┝俊?50mg/m2（最多1500mg），每4周1次，連用6次或以上，或者用至病情緩解。AE首次發(fā)病的長(zhǎng)程（維持）1.?長(zhǎng)程（維持）免疫治療包括嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤與重復(fù)利妥昔單抗（D級(jí)證據(jù)）。2.一般情況下，長(zhǎng)程（維持）免疫治療的療程不少于12個(gè)月。3.對(duì)于強(qiáng)化一線(xiàn)免疫治療（例如多輪IVIg）后，或者二線(xiàn)免疫治療后，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，可考慮加用長(zhǎng)程（維持）免疫治療。1.?嗎替麥考酚酯【作用機(jī)制】次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制B、T淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞?！緞┝俊砍Ｒ?guī)劑量1000~2000mg/d，分2~3次口服；誘導(dǎo)期劑量可用至2500~3000mg/d。2.?硫唑嘌呤【作用機(jī)制】6-巰基嘌呤類(lèi)似物，具有抑制核酸合成和免疫調(diào)節(jié)作用。【劑量】100mg/d，一般分2次口服。3.?利妥昔單抗【劑量】可于CD19細(xì)胞再次增多，或者第一程治療6個(gè)月后再次使用。AE首次發(fā)病的升級(jí)免疫治療升級(jí)免疫治療主要為靜脈注射托珠單抗。僅對(duì)難治性重癥AE患者，若使用二線(xiàn)免疫治療1~2個(gè)月后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，可考慮升級(jí)至托珠單抗治療（C級(jí)證據(jù)）。托珠單抗【作用機(jī)制】白介素（IL）-6受體單抗，阻斷IL-6信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，具有抗炎作用?！緞┝俊砍Ｒ?guī)方案：8mg·kg-1·次-1（最多800mg/次），每4周1次，連用6次或以上。減量方案：2~6mg·kg-1·次-1，每4周1次。AE首次發(fā)病的添加免疫治療AE患者的添加免疫治療包括甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射、硼替佐米和低劑量IL-2。2.僅對(duì)難治性重癥AE患者，若使用二線(xiàn)免疫治療1~2個(gè)月后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選后，可考慮添加免疫治療（D級(jí)證據(jù)）。1.鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤【作用機(jī)制】二氫葉酸還原酶抑制劑，抑制細(xì)胞增殖和抗炎作用?！緞┝俊壳蕛?nèi)注射采用甲氨蝶呤10mg（符合說(shuō)明書(shū)用法，用生理鹽水稀釋成10ml）與地塞米松磷酸鈉注射液10mg（2ml），每周1次，連用3~4周。2.?硼替佐米【作用機(jī)制】蛋白酶體抑制劑，主要作用于漿細(xì)胞?！緞┝俊棵總€(gè)療程共21d，單次劑量按1.3mg/m2皮下注射，每周2次，連續(xù)2周（即在第1、4、8、11天注射），后停藥10d（即從第12天至第21天）。每次與地塞米松20mg聯(lián)用。一般使用1~6個(gè)療程。3.?低劑量IL-2【作用機(jī)制】可能具有免疫調(diào)節(jié)作用，主要作用于調(diào)節(jié)性T細(xì)胞?！緞┝俊恐委熯^(guò)程共9周。第1周：150萬(wàn)IU/d皮下注射，連用5d；第3周：300萬(wàn)IU/d皮下注射，連用5d；第6周、第9周用法與第3周相同。AE復(fù)發(fā)的免疫治療1.所有AE復(fù)發(fā)患者均應(yīng)接受一線(xiàn)免疫治療。2.對(duì)于A(yíng)E復(fù)發(fā)患者，應(yīng)考慮及時(shí)（在一線(xiàn)免疫治療后2周內(nèi)）啟動(dòng)二線(xiàn)免疫治療和（或）長(zhǎng)程（維持）免疫治療。3.復(fù)發(fā)患者的長(zhǎng)程（維持）免疫治療療程應(yīng)達(dá)到12~24個(gè)月1.抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤應(yīng)盡快予以切除（C級(jí)證據(jù)）。2.AE患者若合并惡性腫瘤，應(yīng)由相關(guān)專(zhuān)科進(jìn)行手術(shù)、化學(xué)治療與放射治療等綜合抗腫瘤治療；在抗腫瘤治療期間一般需要繼續(xù)AE的免疫治療。參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)感染性疾病與腦脊液細(xì)胞學(xué)學(xué)組.中國(guó)自身免疫性腦炎診治專(zhuān)家共識(shí)（2022年版）[J].中華神經(jīng)科雜志,2022,55(9):931-949.?
自身免疫性腦炎最新鑒別診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)MAGIMED?美格醫(yī)學(xué)?2022-12-0217:45?發(fā)表于廣東神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病是神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域中的一大類(lèi)重要疾病，主要累及青中年人群，并具有免疫疾病的復(fù)雜性和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的高致死、致殘性的特點(diǎn)，因此受到臨床醫(yī)師和研究者的高度關(guān)注，而自身免疫性腦炎則是神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病中的一類(lèi)疾病。自身免疫性腦炎自身免疫性腦炎（autoimmuneencephalitis，AE），簡(jiǎn)稱(chēng)自免腦，泛指一類(lèi)由自身免疫介導(dǎo)的、累及腦實(shí)質(zhì)的炎癥性疾病，可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，大腦不能正常發(fā)揮作用。兒童、青少年、成人均可發(fā)生，發(fā)病率約為十萬(wàn)分之一，男女發(fā)病比例約為1：4。研究顯示，AE患者占腦炎患者總數(shù)的10%~20%，其中以抗N-甲基d-天冬氨酸受體（NMDAR）腦炎最常見(jiàn)，約占AE患者總數(shù)的54%~80%。2018年5月11日，該病被列入國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等5部門(mén)聯(lián)合制定的《第一批罕見(jiàn)病目錄》。發(fā)病原因與分類(lèi)：多數(shù)自身免疫性腦炎的發(fā)病機(jī)制與抗神經(jīng)抗體相關(guān)，抗神經(jīng)抗體主要包括抗神經(jīng)元表面蛋白抗體與抗神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)蛋白抗體，前者一般屬于致病性抗體，通過(guò)體液免疫機(jī)制引起相對(duì)可逆的神經(jīng)元功能障礙。根據(jù)不同的抗神經(jīng)元抗體和相應(yīng)的臨床綜合征，自免腦可分為抗NMDAR腦炎、抗體相關(guān)的邊緣性腦炎、其他自身免疫性腦炎綜合征3種主要類(lèi)型。圖：來(lái)源于中國(guó)自身免疫性腦炎診治專(zhuān)家共識(shí)（2022年版）臨床癥狀：主要臨床癥狀包括精神行為異常（精神病癥狀）、認(rèn)知障礙、近事記憶力下降、癲癇發(fā)作、言語(yǔ)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平下降與昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等；其他癥狀包括睡眠障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）局灶性損害、周?chē)窠?jīng)和神經(jīng)肌肉接頭受累等。診斷流程：圖：來(lái)源于中國(guó)自身免疫性腦炎診治專(zhuān)家共識(shí)（2022年版）鑒別診斷：1.?感染性疾?。喝绮《拘阅X炎，單純皰疹病毒性腦炎與流行性乙型腦炎等，神經(jīng)梅毒，細(xì)菌、真菌和寄生蟲(chóng)所致的CNS感染，Creutzfeldt-Jakob病等以及免疫抑制劑或者抗腫瘤藥物相關(guān)的機(jī)會(huì)性感染性疾病。病毒性腦炎急性期腦脊液（CSF）抗NMDAR抗體陰性?？股窠?jīng)元抗體陰性的邊緣性腦炎，需考慮單純皰疹病毒性腦炎的可能，少數(shù)單純皰疹病毒性腦炎患者在恢復(fù)期重新出現(xiàn)腦炎癥狀，此時(shí)CSF病毒核酸轉(zhuǎn)陰而抗NMDAR抗體呈陽(yáng)性，屬于感染后AE，病毒感染是AE的誘因之一；2.?代謝性與中毒性腦病：Wernicke腦病、肝性腦病和肺性腦病等代謝性腦病；青霉素類(lèi)或者喹諾酮類(lèi)等抗生素、化療藥物或者免疫抑制劑等引起的中毒性腦病，放射性腦病等；3.?橋本腦病：如果其同時(shí)存在抗神經(jīng)元表面蛋白抗體，則可視為確診的AE；如果其抗神經(jīng)元抗體陰性，則可視為可能的AE；4.?CNS腫瘤：尤其是彌漫性或者多灶性的腦腫瘤，例如大腦膠質(zhì)瘤病、原發(fā)CNS淋巴瘤、多發(fā)轉(zhuǎn)移癌等；5.?遺傳性疾?。喝缇€(xiàn)粒體腦病、甲基丙二酸血癥、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等；6.?神經(jīng)系統(tǒng)變性?。喝缏芬左w癡呆、額顳葉癡呆、多系統(tǒng)萎縮和遺傳性小腦變性等。鑒別診斷推薦項(xiàng)目：病原微生物檢測(cè)；副腫瘤綜合征抗體檢測(cè)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病檢測(cè)；周?chē)窠?jīng)?。股窠?jīng)節(jié)苷脂抗體譜）/郎飛結(jié)節(jié)或旁結(jié)病檢測(cè)等。治療措施：所有自免腦患者都應(yīng)盡可能在疾病早期進(jìn)行相關(guān)治療，癥狀改善或康復(fù)出院后應(yīng)定期復(fù)查，以防復(fù)發(fā)。1.?免疫治療：分為一線(xiàn)免疫治療、二線(xiàn)免疫治療、長(zhǎng)程（維持）免疫治療、升級(jí)免疫治療和添加免疫治療等。一線(xiàn)免疫治療包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）和血漿置換，已在A(yíng)E患者中廣泛應(yīng)用。必要時(shí)可相互聯(lián)用、重復(fù)使用或采用二線(xiàn)方案治療。圖：來(lái)源于中國(guó)自身免疫性腦炎診治專(zhuān)家共識(shí)（2022年版）2.?腫瘤的治療：抗NMDAR腦炎患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤應(yīng)盡快予以切除。AE患者如果合并惡性腫瘤，應(yīng)由相關(guān)專(zhuān)科進(jìn)行手術(shù)、化療與放療等綜合抗腫瘤治療。3.?癲癇癥狀的控制：AE的癲癇發(fā)作一般對(duì)于抗癲癇藥物反應(yīng)較差。可選用廣譜抗癲癇藥物，例如苯二氮?類(lèi)、丙戊酸鈉、左乙拉西坦、拉莫三嗪和托吡酯等。4.?精神癥狀的控制：可以選用藥物包括奧氮平、氯硝西泮、丙戊酸鈉、氟哌啶醇和喹硫平等。需要注意藥物對(duì)意識(shí)水平的影響和錐體外系不良反應(yīng)等；免疫治療起效后應(yīng)及時(shí)減?？咕癫∷幬?。圖：來(lái)源于中國(guó)自身免疫性腦炎診治專(zhuān)家共識(shí)（2022年版）預(yù)后：本病總體預(yù)后良好。大約80%的抗NMDAR腦炎患者功能恢復(fù)良好，但也有12.0%~31.4%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)?？笹ABAbR抗體相關(guān)腦炎合并小細(xì)胞肺癌者，預(yù)后較差。檢測(cè)項(xiàng)目簡(jiǎn)介自身免疫性腦炎抗體檢測(cè)項(xiàng)目是基于臨床常見(jiàn)及部分罕見(jiàn)抗體介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷而開(kāi)發(fā)的檢測(cè)項(xiàng)目，自免腦抗體的識(shí)別有助于病因的確定、早期的免疫治療以及預(yù)后的判斷，助力臨床精準(zhǔn)診療，從而改善自身免疫性腦炎患者的最終結(jié)局。自免腦抗體檢測(cè)項(xiàng)目詳情：樣本類(lèi)型的選擇：送檢注意事項(xiàng)：