乳腺甲狀腺外科

1.乳腺癌內(nèi)分泌治療期間出現(xiàn)骨丟失的特點，以及骨丟失對生活質(zhì)量的影響。 內(nèi)分泌治療是激素受體陽性乳腺癌內(nèi)科治療的重要方法，內(nèi)分泌治療可能影響到患者的骨健康，特別是芳香化酶抑制劑（AI），原因是AI能夠明顯降低雌激素水平，加速患者的骨丟失，增加骨折風險，尤其是絕經(jīng)后患者。雌激素對內(nèi)分泌、心血管、代謝系統(tǒng)和骨骼的生長都有影響，女性在絕經(jīng)后雌激素水平降低，本來就是易發(fā)生骨丟失的高風險人群。 當然，乳腺癌患者的骨丟失還有其他影響因素，包括家族史，甲狀旁腺功能減退，甲狀腺癌患者長期口服優(yōu)甲樂的人群，性腺功能低下，飲食中營養(yǎng)失衡，鈣和（或）維生素Ｄ缺乏（光照少或攝入少），缺乏運動，患有影響骨代謝疾病和應用影響骨代謝的藥物等等。 骨鈣的丟失會對患者的生活質(zhì)量造成很大影響：骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨強度下降，顯著增加了骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）發(fā)生的風險，如在受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑纯赡馨l(fā)生骨折，骨折的常見部位有脊柱、髖骨和前臂。骨質(zhì)疏松性骨折的危害很大，可導致患者的病殘率和死亡率升高。 2.乳腺癌患者的個體情況不同，如何評價骨丟失、骨質(zhì)疏松及骨折風險，有哪些評價指標和工具？ 乳腺癌患者在內(nèi)分泌治療期間的骨安全管理，中國抗癌協(xié)會和中華醫(yī)學會等學術(shù)組織已經(jīng)制定一些標準，內(nèi)容非常詳細。絕經(jīng)后患者和接受長期激素治療的患者是特別需要注意的人群，特別是應用 AI治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者。 骨密度（BMD）是評價骨丟失和骨質(zhì)疏松的主要指標，DXA（雙能X線骨密度儀）是最常用的測定骨密度的方法，骨密度檢測主要檢測骨骼里骨礦含量，從而推測骨丟失的狀況。世界衛(wèi)生組織（WHO）將骨質(zhì)疏松癥定義為 BMD低于健康年輕女性平均水平的2.5個標準差以上（即T值≤-2.5），骨丟失（骨質(zhì)減少）定義為-2.5＜T值＜－1.0。在骨丟失和骨質(zhì)疏松風險分級方面，Ｔ值≤-2.0，患者具有骨丟失和骨質(zhì)疏松高度風險；－2.0

乳腺癌術(shù)后包括：1.手術(shù)后圍手術(shù)期治療。2.乳腺癌術(shù)后的輔助治療期。3.乳腺癌術(shù)后的隨訪期。我把按這三個時間段，分別與患者聊聊這期間應該注意的事項。 乳腺癌的手術(shù)方法包括:乳癌改良根治術(shù)，保乳手術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，乳房全切除手術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，保留乳頭乳暈的乳腺全切除術(shù), 乳房整形術(shù)，乳房重建術(shù)（乳腺房I期重建術(shù)和乳房II期重建術(shù)）和腋窩淋巴結(jié)的相關(guān)手術(shù)等（根據(jù)患者病情和意愿采取個體化手術(shù)治療）。乳癌改良根治術(shù)是既切除乳腺又清掃腋窩淋巴結(jié)，術(shù)后需要預防上肢淋巴水腫。 術(shù)后裝置引流管的意義 乳腺癌在行乳癌改良根治術(shù)后，醫(yī)生會術(shù)在患側(cè)的胸部及腋下各置一根引流管。因為乳腺癌根治術(shù)后將患側(cè)腋窩部的淋巴脂肪組織清掃，可使淋巴液積聚在皮下，手術(shù)時的創(chuàng)面滲血亦可同時積聚在皮下。因此，必須裝置引流管，用持續(xù)的負壓吸引，這樣就不斷吸出積聚的滲血滲液，使皮瓣緊貼創(chuàng)面，有利于傷口的愈合，防止皮瓣的壞死和感染。故術(shù)后需固定引流管經(jīng)常擠壓引流管，防止血塊堵塞、引流管受壓、扭曲等。臥位時，翻身的幅度不宜過大，以防引流管滑脫，保持引流管的通暢，避免逆流污染。術(shù)后引流管周圍的疼痛是正常現(xiàn)象。 預防術(shù)后上肢水腫 ： 腋窩的手術(shù)會不同程度的破壞上肢的淋巴回流（其中腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)最嚴重），導致術(shù)后上肢水腫。因此不要在手術(shù)這側(cè)的上肢輸液，測血壓，抽血等。盡量不要泡溫泉，洗桑拿。也不要用患側(cè)手提或肩挑重物和手臂肌肉使大勁的活動。因肌肉用力時，需要供給肌肉大量的氧，這樣會導致大量的血液流入手臂，然后又必須從充血的手臂將靜脈血和淋巴液輸送出去。 出院后上肢鍛煉： 出院后，應繼續(xù)堅持患肢的功能鍛煉?？芍貜妥鑫杖膺\動，觸摸同側(cè)頸部和耳部的動作，特別是循序漸進的扶墻抬高上肢的運動，可使上肢及肩關(guān)節(jié)的活動范圍逐漸恢復正常。也可作上肢旋轉(zhuǎn)運動和上肢后伸運動，以上鍛煉要求每天鍛煉1-3次，每次20- 30分。注意避免過度疲勞，應循序漸進，適可而止。這里可以加我公眾號，我這里免費發(fā)放功能鍛煉視頻。 術(shù)后的生活方式： （1）脂肪與高熱量飲食：乳腺癌根治術(shù)后，手術(shù)創(chuàng)面較大，滲血滲液多，且體液的消耗也大，因此，術(shù)后飲食應適當注意，飲食以易消化的高蛋白加豐富的維生素為宜，例如鴿子、墨魚、瘦肉等以及多種蔬菜、水果，使機體體力早日恢復，促使創(chuàng)面愈合，并能夠耐受術(shù)后輔助治療。中年婦女過多攝取脂肪可以增加乳腺癌的發(fā)病危險性，尤其是在絕經(jīng)后。婦女體型逐漸變胖者乳腺癌的相對危險度增加。 （2）飲酒：女性應提倡少飲酒，因為飲酒可使接近排卵期婦女體內(nèi)的雌激素含量增加32%，從而增加患乳腺癌的危險性。 （3）吸煙：研究證實初潮后最初5年內(nèi)開始吸煙的女性患乳腺癌的危險比不吸煙者高70%。 乳腺癌的術(shù)后放療： 乳腺癌的術(shù)后放療屬于局部治療，是乳腺癌的術(shù)后治療的重要部分，但不是所有患者都需要術(shù)后放療，存在以下任何一種情況的患者需要術(shù)后放療： 1.行保乳手術(shù)后的乳腺癌患者必需放療。 2.行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后，病理證實腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目多于3個以上者。 3.行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后，病理證實腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目雖然少于或等于3個， 但腫瘤大于5 cm，全乳切除后病理切緣陽性的，分化程度差或者脈管癌栓形成的患者也需要放療，需要手術(shù)醫(yī)生進行綜合判斷。 4.對經(jīng)過臨床或病理學證實同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)為陽性的患者要進行內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)放療。 放療的時間在化療結(jié)束后進行，未行化療者宜在手術(shù)后4～6周內(nèi)開始，有植皮者可延至8周。 乳腺癌術(shù)后化療: 化療不同于手術(shù)治療和放療，它是一種注重整體的全身治療措施，它通過靜脈給化療藥在全身起到殺滅殘余癌細胞的作用。因為乳腺癌是一種全身性疾病的局部表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)乳腺癌時，血液循環(huán)中就可能已經(jīng)有脫落的癌細胞了。化療對于消滅乳腺癌的遠處轉(zhuǎn)移、防止復發(fā)，延長生命有重要的作用，是乳腺癌治療方法中不可缺少的重要組成部分。醫(yī)生會綜合分析患者的腫瘤分期,病理結(jié)果，免疫組化結(jié)果和身體狀況等因素，決定患者是否需要接受化療, 某些低危險的乳腺癌患者可以不化療,而需要化療的患者的化療方案也不完全相同.目前以蒽環(huán)類和紫杉類藥物為主，既紅，白藥水。 乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療: 乳腺癌大部分是雌激素依賴性腫瘤，所以大部分患者需要接受5年的內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)前的患者可以選擇口服他莫昔芬，如果是高危的患者可以聯(lián)合應用卵巢抑制藥物“諾雷德”和芳香化酶抑制劑；絕經(jīng)后的患者最好選擇口服芳香化酶抑制藥物，如依西美坦，阿那曲唑等，也可以口服他莫昔芬。 乳腺癌術(shù)后生物靶向治療: 作為Her-2的單克隆抗體，赫賽?。℉erceptin）是第一個直接針對細胞外Her-2受體的單克隆抗體，也是第一個應用于乳腺癌臨床治療并被證實有效的生物治療藥物，在乳腺癌中的應用價值通過了美國FDA認證，并已經(jīng)在臨床上廣泛應用于Her-2高表達的乳腺癌和卵巢癌的治療。2009版NCCN指南特別強調(diào)HER-2檢測和靶向治療的重要性。分子靶向治療治療可以選擇的方案：1.蒽環(huán)類化療后紫杉類聯(lián)合赫賽汀(AC - TH)；2.標準化療后單用赫賽汀治療1年；3.不含蒽環(huán)類的TCH方案(多西他賽、卡鉑聯(lián)合赫賽汀)。我院乳腺科已成熟應用赫賽汀于臨床乳腺癌治療。 術(shù)后如何復查： 一般乳腺癌在術(shù)后10天左右就可以出院，術(shù)后14天返院拆線（根據(jù)手術(shù)切口愈合情況決定），一般情況下，拆線后傷口愈合結(jié)痂了就允許沐浴，但不要搓洗。 乳腺癌病人術(shù)后必需按時請乳腺?？漆t(yī)生復查，手術(shù)后5年內(nèi)，每隔3-6 個月檢查一次，滿5年后，每年檢查一次，終生隨診。檢查項目包括：首先需要醫(yī)生對患側(cè)、健側(cè)乳房、腋窩、鎖骨上的淋巴結(jié)進行觸診。根據(jù)不同的病情，患者還要進行胸部X 線、腹部B 超或CT、骨掃描檢查,血液學檢查（血常規(guī)，生化，腫瘤標記物和性激素等）。根據(jù)上述各項檢查的結(jié)果，再決定是否有必要做進一步檢查治療。另外需要提醒病人的是每次復診時攜帶手術(shù)后的病理報告、免疫組化、既往的治療記錄及CT、X 片和化驗報告，請務必妥善長期保存上述資料。 大慶油田總醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，住院三部14樓21病區(qū) 石醫(yī)生 0459-5805721/5805821

當患者被檢查出甲狀腺腫物后，醫(yī)生告知需要手術(shù)時，表現(xiàn)出十分緊張，更不熟悉入院手術(shù)的流程（尤其是外地人）。這篇文章主要就是告知準備行甲狀腺手術(shù)的患者整個住院的流程和術(shù)前，術(shù)后的注意事項。 住院前需要認真閱讀住院通知書。住院通知書有住院日期；科室的具體位置（大慶油田總醫(yī)院住院三部14樓21病區(qū)乳腺甲狀腺外科）；住院時候需要攜帶相關(guān)生活必需品及門診檢查的相關(guān)資料；最后是準備好充足入院押金，避免反復交費的麻煩，準備第二天住院。 住院當日盡量空腹來住院，這樣入院當日即可行血的相關(guān)化驗及檢查（如果是糖尿病患者應該視情況而定）。 首先到病區(qū)護士站報道，辦理入科手續(xù)，再聽從護士安排，找到你的主治醫(yī)師后要錄入基本信息。主治醫(yī)師是你本次住院期間的主管醫(yī)生，也可能就是你的手術(shù)醫(yī)生。主治醫(yī)師負責為你術(shù)前相關(guān)檢查，術(shù)前指導，會和你的主刀醫(yī)生安排你哪天手術(shù)，住院期間要牢記你的主治醫(yī)生，有什么情況一定第一時間告訴你的主治醫(yī)生。 手術(shù)相關(guān)資料準備完善后，準備第二天手術(shù)。術(shù)前注意事項： 1、慢性疾病及常用藥物須告知醫(yī)生，病情控制平穩(wěn)時才能進行手術(shù)。如既往高血壓病病史，術(shù)晨可含服降壓藥一種降壓藥。 2、如長期服用抗凝藥物(如阿斯匹林、波利維等)須在手術(shù)前停藥二周以上。 3、女性患者手術(shù)日應避開月經(jīng)期。 4、術(shù)前三天每天練習手術(shù)體位2小時以利于術(shù)后康復：平臥于床，頸肩部下方墊軟枕，保持頭部適當后仰。 5、手術(shù)前一天晚上12:00后需要禁食水。 術(shù)后患者家屬最關(guān)心的是：什么時候可以吃飯？都可以吃什么？什么時候可以下地活動？術(shù)后大概幾天出院？術(shù)后幾天拆線？下面結(jié)合術(shù)后出現(xiàn)的情況解答（可以參考我寫的文章《甲狀腺術(shù)后患者的注意事項》）。 1、手術(shù)后至少需要住院觀察3－5天，一般約2-3天可以拔出頸部引流管，術(shù)后每兩天換藥一次，出院時間視恢復情況決定。 2、術(shù)后個別的患者可能出現(xiàn)聲音的改變，可能與聲帶水腫、氣道分泌物增多、神經(jīng)功能受損有關(guān)，是甲狀腺手術(shù)常見的情況，術(shù)后3－6月內(nèi)均有可能恢復，也有部分患者可能無法恢復正常音調(diào)。 3、手足面部麻木及抽搐的癥狀，與甲狀旁腺功能減退有關(guān)，也是甲狀腺術(shù)后常見并發(fā)癥，通常在術(shù)后2周－2月內(nèi)恢復，也有少數(shù)患者可以長期存在此癥狀。 4、飲水或進食時的嗆咳多為喉上神經(jīng)功能受損所致，建議多進食半流質(zhì)或固體，少飲水，多2周左右自行緩解。 5、頭暈頭痛頭迷、頸肩部及腰背部不適感，通常與手術(shù)體位有關(guān)，數(shù)日內(nèi)可自行緩解，術(shù)后拔管后可以科學指導康復訓練。 6、咽部及切口疼痛、吞咽費力、氣道分泌物增多均屬全麻及手術(shù)后正常反應，可逐漸緩解。 7、術(shù)后早期常可能有發(fā)熱現(xiàn)象，考慮局部滲出積液有關(guān)，一般不超過38.5℃，可采用物理降溫法，多能自行緩解。 8、一周內(nèi)清淡飲食，忌過熱、過硬刺激性食物，糖尿病患者請應嚴格控制血糖。 9、進行甲狀腺腺單葉切除，或全甲狀腺切除術(shù)，或病理為甲狀腺癌的患者，需要服用或終身服用甲狀腺素替代治療。優(yōu)甲樂劑量需要復查甲狀腺功能和患者基本病情而定。 10、最終診斷以術(shù)后病理診斷為準，如術(shù)后病理診斷與術(shù)前術(shù)中診斷不符，根據(jù)病情可能需要再次手術(shù)治療。 11、少數(shù)惡性合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或周圍組織器官侵犯的患者，術(shù)后可能需要進行I131內(nèi)放射治療。 出院：當頸部引流撤管、切口拆線、病理結(jié)果回報后，醫(yī)生和護士通知您出院的時候，說明您已經(jīng)康復治愈，可以放心回家修養(yǎng)。希望通過這次您的住院經(jīng)歷，能給我們的團隊醫(yī)療技術(shù)和服務及康復理念打滿分。 ～大慶油田總醫(yī)院乳腺甲狀腺外科～咨詢電話0451-5805821/5805721