內(nèi)分泌科

近年來，甲狀腺癌越來越常見了。甲狀腺癌中約 90% 以上是分化型甲狀腺癌（DTC），DTC是相對(duì)良性發(fā)展的惡性腫瘤，手術(shù)是治療甲狀腺癌最主要的辦法。DTC總體預(yù)后較好，但其中約 30% 的DTC術(shù)后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其中約 2/3 發(fā)生在術(shù)后年 10 年內(nèi)。因此術(shù)后應(yīng)該規(guī)范化地進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪、動(dòng)態(tài)觀察，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，及時(shí)調(diào)整治療方案。這其中比較重要的一項(xiàng)治療手段就是促甲狀腺激素（TSH）抑制治療。DTC術(shù)后TSH抑制治療是指手術(shù)后應(yīng)用甲狀腺激素將TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至檢測(cè)不到的程度，目的是補(bǔ)充甲狀腺癌病人所缺乏的甲狀腺激素的同時(shí)抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，TSH 抑制治療用藥首選L-T4口服制劑。但是長(zhǎng)期使用超生理劑量甲狀腺激素可造成亞臨床甲亢，特別是TSH長(zhǎng)期維持在很低水平（＜0.1Mu/L）時(shí)，可能影響DTC患者的生存質(zhì)量，加重心臟負(fù)荷和心肌缺血，引發(fā)靜息狀態(tài)下心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、脈壓差增大等，減少甲狀腺素的劑量后上述諸多情況可逆轉(zhuǎn)。TSH長(zhǎng)期抑制帶來的另一副作用是增加絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率，可能導(dǎo)致其骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，近年來，TSH抑制治療的理念發(fā)生了轉(zhuǎn)變，提倡兼顧DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化的目標(biāo)。TSH抑制治療最佳目標(biāo)值應(yīng)滿足：既能降低DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，又能減少外源性亞臨床甲亢導(dǎo)致的副作用，提高生存質(zhì)量。復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層是評(píng)估甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的方案體系，有助于預(yù)測(cè)病人預(yù)后，我國(guó) 2012 年發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中基于腫瘤大小及病理分型、有無腺外累及、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等條件建議將其分為低危、中危和高危 3 層。低危組：符合下面全部條件者：無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除、腫瘤沒有侵犯周圍組織、腫瘤不是侵襲型的組織學(xué)亞型，并且沒有血管侵犯、如果該患者清甲后行全身碘顯像，甲狀腺床以外沒有發(fā)現(xiàn)碘攝取。中危組：符合以下任一條件者：初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯；有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行全身131I顯像發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝??；腫瘤為侵襲型的組織學(xué)類型，或有血管侵犯。高危組：符合以下任一條件者：肉眼可見腫瘤侵犯周圍組織或器官；腫瘤未能完整切除，術(shù)中有殘留；伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高；有甲狀腺癌家族史?！都谞钕俳Y(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中對(duì) TSH 抑制治療副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分為低危、中危和高危 3 層。低危：符合下述所有情況：中青年；無癥狀；無心血管疾病及危險(xiǎn)因素；無心律失常；無腎上腺素能受體激動(dòng)的癥狀和體征；無合并疾?。唤^經(jīng)前婦女；骨密度正常；無骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。中危：符合下述任一情況：中年，高血壓，有腎上腺素能受體激動(dòng)的癥狀和體征，吸煙，存在心血管疾病危險(xiǎn)因素或糖尿病；圍絕經(jīng)期婦女；骨量減少；存在骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。高危：符合下述任一情況：臨床心臟病；老年；絕經(jīng)后婦女；伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病。我國(guó) 2012 年發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》給出建議，即DTC術(shù)后隨訪方案制定應(yīng)根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層和 TSH 抑制治療的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分層，制定個(gè)體化治療目標(biāo)以評(píng)估 TSH 抑制治療效果，即基于雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的 TSH 抑制治療目標(biāo)。根據(jù)雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)體化治療方案，在 DTC 病人的初治期（術(shù)后 1 年內(nèi)）和隨訪期中設(shè)立相應(yīng) TSH 抑制治療目標(biāo)（見下表）由此可見，根據(jù)不同病情，TSH抑制的目標(biāo)是不同的，我們可以根據(jù)上面表格來對(duì)號(hào)入座，看看自己屬于哪一組人群，與醫(yī)生一道來制定自己的控制目標(biāo)，這樣更有利于減少藥物治療帶來的副作用，而又不至于使腫瘤復(fù)發(fā)。參考文獻(xiàn)：2012中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》

胰島β細(xì)胞功能進(jìn)行性減退和胰島素抵抗是2型糖尿病的兩個(gè)重要發(fā)病機(jī)制。2型糖尿病的自然病程揭示，患者早期存在胰島素抵抗，隨著胰島β細(xì)胞功能減退，分泌胰島素的質(zhì)和量不足以維持正常葡萄糖代謝和難以克服胰島素抵抗時(shí)才會(huì)出現(xiàn)臨床高血糖，而且隨著病程進(jìn)展，胰島素分泌不足便成為主要矛盾。UKPDS研究顯示，在2 型糖尿病初診時(shí)，病人β細(xì)胞的功能約為正常人的50 % ，隨著病程的延長(zhǎng)，β細(xì)胞功能將以每年4.5 %的速度進(jìn)行性下降。也就是說，2型糖尿病，不僅僅存在胰島素抵抗，同時(shí)也存在胰島素作用不足，胰島功能進(jìn)行性下降，因此，對(duì)于臨床上需要應(yīng)用胰島素治療的2型糖尿病患者，及時(shí)應(yīng)用胰島素，對(duì)于胰島功能的恢復(fù)及血糖的控制是有利的。

臨床上我見過許多糖尿病患者認(rèn)為“西藥副作用大，長(zhǎng)期服對(duì)身體有害”，因而去藥店購(gòu)買那些“無副作用的、能夠根治糖尿病”的“純中藥”，結(jié)果發(fā)生了嚴(yán)重的低血糖，有的患者甚至出現(xiàn)了昏迷而來就診，其實(shí)那些所謂的“純中藥”， 是某些不法經(jīng)營(yíng)者為了牟取暴利而生產(chǎn)的，不是國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)的正規(guī)的藥物，我們不知道成分，因而也就不知道這些所謂的“純中藥”到底會(huì)有那些副作用，奉勸病友不要上當(dāng)，而應(yīng)到正規(guī)的醫(yī)院接受正規(guī)的糖尿病治療。任何藥物，包括中藥和西藥，都可能產(chǎn)生副作用和不良反應(yīng)。在患者肝腎功能正常時(shí)，藥物能夠在肝臟及腎臟正常代謝和排泄，并不增加身體負(fù)擔(dān)，因而用藥是很安全的。只有在肝腎功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙時(shí)，在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，患者應(yīng)嚴(yán)格控制藥物的使用。目前臨床上應(yīng)用的各種治療糖尿病的西藥都是經(jīng)過多重篩選，在反復(fù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)和多年臨床基礎(chǔ)上得到確認(rèn)的安全、有效的藥物，因此患者用藥時(shí)無須過多憂慮。關(guān)鍵是抓住主要矛盾，在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理選用正規(guī)的藥物，不要自作主張濫用藥物。