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疾?。? 煙霧病
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煙霧?。熿F綜合征）簡介（轉(zhuǎn)載自夏成雨主任科普號）請煙霧病患者，尤其家屬，反復(fù)仔細(xì)耐心閱讀這篇文章，對于了解疾病、治療非常重要！經(jīng)常有患者或家屬沒有認(rèn)真閱讀，提出文章里已經(jīng)說的很清楚的問題！門診時間有限，不可能全面解釋下述內(nèi)容，就算解釋清楚，您也不可能一下子能理解和記?。≌堈徑猓熿F病是以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端及大腦前、中動脈起始段慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)引起特征性的顱底異常血管網(wǎng)（全腦血管造影時如煙霧樣，日語為Moyamoya，故得名）形成的腦血管疾病。其病因至今尚未明?；颊咴缙谥饕捎谘塥M窄表現(xiàn)為腦缺血癥狀，后期由于大量煙霧樣血管增生，該增生由于發(fā)育不良容易破裂，以腦出血癥狀為主，同時可以合并腦缺血癥狀。煙霧病的上述血管病變原因不明。下圖左側(cè)為正常人左側(cè)腦血管DSA造影的正側(cè)位，右側(cè)為一個煙霧病患者的典型表現(xiàn)，可見頸內(nèi)動脈（黃箭頭）發(fā)出的2個分支血管（紅箭頭）閉塞消失不顯影，側(cè)位（右下圖）可見煙霧樣血管（紅箭頭）。上圖為正常人腦血管CTA成像圖：人腦的血管就像河流灌溉農(nóng)田莊家一樣，當(dāng)大河（頸總動脈末端）流向小河支流（大腦中動脈、前動脈）發(fā)生堵塞時，下游的小河支流及其水系網(wǎng)絡(luò)逐漸干涸閉塞，小河灌溉的莊稼（腦組織）會缺血發(fā)生枯萎或死亡（腦缺血或梗死），因此在發(fā)現(xiàn)大河流向小河的支流引水（搭橋），以免小河的支流河道淤塞，無法引水進(jìn)入。不是等到莊稼明顯枯萎、死亡再去飲水（搭橋）。因此越早飲水（搭橋），小河的支流及其水網(wǎng)保存越完好，其灌溉的莊稼（腦組織）越不易受到影響。煙霧綜合征：也有上述血管病變，但同時有高血壓，糖尿病，高血脂，甲亢等其他疾病，或者有大量煙酒嗜好等。近年來門診遇到很多患者發(fā)現(xiàn)一側(cè)血管完全堵塞的，另以外一側(cè)基本正常的，也是應(yīng)該盡早顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)！臨床表現(xiàn)：缺血型：常見有不明原因的頭痛、頭暈、頭昏癥狀，癥狀可輕可重；也可以出現(xiàn)短暫語言不流利，肢體麻木、發(fā)力等表現(xiàn)；除上述表現(xiàn)外，兒童患者還可表現(xiàn)為生氣、哭鬧或活動后昏厥發(fā)作，容易被忽視或誤診。出血型：成年患者多表現(xiàn)為自發(fā)性腦室出血、腦內(nèi)出血等。表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、惡心嘔吐，昏迷，偏癱等。煙霧病的危害：患者隨時隨地可以突發(fā)腦梗塞或腦出血，導(dǎo)致肢體癱瘓、視力下降、昏迷等，嚴(yán)重可致殘或死亡！說白了，就是看運(yùn)氣。煙霧病患者隨時可以發(fā)生腦梗塞或腦出血，無法根治，一生當(dāng)中反復(fù)發(fā)生腦梗塞或腦出血，致死或致殘，是家庭和社會沉重的負(fù)擔(dān)！遺憾的是沒有根治的手段，很多患者正值青壯年因病殘疾或出血死亡!從某種程度來說，可以稱為“血管癌”。為什么診斷煙霧病后，及時無明顯癥狀也要盡早搭橋？原因：煙霧病患者顱內(nèi)血管會隨著年齡增大越來越差，堵塞越來越厲害！打個比方：人腦的大動脈血流向更細(xì)的腦血管內(nèi)流動，好比大河里水向眾多小河網(wǎng)里流動。煙霧病的人腦大動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，就好比大河向小河網(wǎng)流動受阻，時間長了小河網(wǎng)河床會縮小，甚至淤塞，河網(wǎng)不通暢。此時在飲水來，也難以大面積有效灌溉。檢查方法：頭頸部CT血管成像（CTA），頭頸部磁共振血管成像（MRA），腦血管造影（DSA）三者任一檢查均可明確診斷。手術(shù)指征：所有明確診斷為煙霧病的患者（一般小于65歲）。（昏迷或完全偏癱者除外）煙霧綜合征患者，特別是合并糖尿病患者，首先選擇內(nèi)科藥物治療，特別注意三餐前后（不是僅僅測量早餐前后血糖）血糖控制，因?yàn)檠强刂撇焕硐?，可以直接?dǎo)致血管堵塞。如果血管未控制好，搭橋手術(shù)再成功，也意義不大，因?yàn)楦哐菚?dǎo)致血管堵塞。高血脂患者手術(shù)前一定要注意飲食，以及藥物控制，保持血脂正常（低密度脂蛋白小于1.8mmol/L），否則極易發(fā)生血管堵塞。術(shù)后仍然注意定期檢查血脂，控制飲食，對保持血管通暢極其重要。手術(shù)時機(jī)：1.腦出血急性期暫緩手術(shù)，腦室出血或腦出血患者恢復(fù)后一月可考慮手術(shù)。2.腦梗塞急性期不適合手術(shù)，因?yàn)榇藭r手術(shù)極其容易發(fā)生腦梗加重導(dǎo)致意外，此時最好服用腸溶阿司匹林、降血脂藥物等疏通血管，等腦梗急性期過后再手術(shù)，這樣更安全。服藥期間定期復(fù)查（每1-2個月）頭顱磁共振彌散，了解腦梗是否穩(wěn)定。腦梗急性期病灶在頭顱磁共振彌散上為高信號，在穩(wěn)定期為低信號。經(jīng)常有患者家屬治病心情迫切，要求在腦梗塞急性期手術(shù)，這是很危險的。曾有幾位患者不聽勸說，術(shù)后發(fā)生腦梗塞加重。手術(shù)意義：搭橋手術(shù)可降低發(fā)生再出血或腦梗的概率，但不能完全避免再次出血或梗塞。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，患者如果早期及時有效的接受雙側(cè)顱內(nèi)外血管重建手術(shù)，壽命有可能接近于正常人。手術(shù)危險性：本人這里的手術(shù)安全性達(dá)95%以上，一般無后遺癥。手術(shù)技術(shù)本身已經(jīng)非常成熟，主要風(fēng)險是疾病本身，因?yàn)闊熿F病疾病本身特點(diǎn)就是隨時隨地可發(fā)生出血或腦梗塞，并且無法預(yù)測，任何人無法控制！為什么煙霧病術(shù)后仍然隨時隨地可以發(fā)生腦出血和腦梗，完全看運(yùn)氣？因?yàn)闊熿F病腦出血或者腦梗的根本原因在于堵塞病變的腦血管本身無法被更換下來，還在顱內(nèi)，打個比方，這些血管就像家中老化的自來水管，遺憾的是腦血管無法向自來水管一樣可以更換，做手術(shù)搭橋知識繞過堵塞的地方給顱內(nèi)增加血供。堵塞嚴(yán)重的地方還在，隨著時間推移還在繼續(xù)加重。顱內(nèi)老化的血管（如同老化的自來水管）隨時還可以堵塞或者破裂，就是腦?；虺鲅∈中g(shù)難度：搭橋手術(shù)難度對于從事的醫(yī)生來說，技術(shù)本身難度并不大！非常程序化的操作。手術(shù)方法：該病目前無根治性治療方法。但是可以通過早期手術(shù)—顱內(nèi)外血管重建術(shù)改善腦缺血，降低煙霧病樣血管的壓力，減少腦出血發(fā)生概率。而且手術(shù)越早進(jìn)行，效果越好。由于煙霧病的根本原因是腦缺血引起，因此盡早手術(shù)將顱外血管引入顱內(nèi)供應(yīng)腦組織是治療的最有效方法。特別是自發(fā)性腦室出血病人極其家屬，出血吸收后可以完全沒有不適，由于對手術(shù)的恐懼，抱有僥幸心理，遲遲不愿意接受顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)，等到二次手術(shù)出血時才后悔，此時常常已喪失機(jī)會，留下遺憾。我們在臨床中經(jīng)常遇到第一次出血后沒有及時接受搭橋手術(shù)治療，之后發(fā)生多次出血致殘致死的患者。顱內(nèi)外血管重建術(shù)（顳淺動脈-大腦中動脈分支吻合術(shù)）；將顱外的耳屏前方的顳淺動脈與顱內(nèi)大腦中動脈分支吻合，將顱外血供引入缺血的顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，改善腦缺血。間接顱內(nèi)外血管重建術(shù)（主要為顳肌貼敷術(shù)+硬腦膜翻轉(zhuǎn)術(shù)+顳淺動脈貼敷術(shù)）：將顱外顳部肌肉、顳淺動脈、腦膜血管貼敷于腦表面，原先缺血的腦組織會誘導(dǎo)硬腦膜和顳肌的血管增生向腦組織供血，改善腦缺血。此過程一般需3-6個月。聯(lián)合搭橋術(shù)，即聯(lián)合上述兩種方法，以最大程度的向腦內(nèi)供血，效果最佳。（我這里即是采用這種聯(lián)合搭橋方法）手術(shù)簡要過程：全麻-頭皮切開-將顳淺動脈（來自未閉塞的顱外血管的頸外動脈分支）從頭皮上分離下來作為供血動脈-顱骨外顳肌肌肉從顱骨分離-顱骨骨瓣打開（開顱）-硬腦膜打開并翻轉(zhuǎn)（間接搭橋內(nèi)容之一）-顯微鏡下尋找腦表面頸內(nèi)動脈的未閉塞的較粗的大腦中動脈分支血管（其近端的頸內(nèi)動脈已閉塞）作為接受血液的血管-顳淺動脈與大腦中動脈分支血管吻合（直接搭橋）-顳肌肉覆蓋腦表面（間接搭橋內(nèi)容之一）-骨瓣復(fù)位（去除部分以讓顱外的顳肌肉及顳淺動脈從顱骨缺口進(jìn)入顱內(nèi)供血，所以術(shù)后患者會發(fā)現(xiàn)顱骨有一缺損凹陷的地方）-頭皮切口縫合手術(shù)結(jié)束。注：術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)沒有合適的受血血管，即腦表面大腦中動脈分支血管太細(xì)（這也是發(fā)現(xiàn)煙霧病后建議盡早搭橋的原因，否則血管越來越差，無法直接搭橋），無法與顳淺動脈結(jié)合吻合接受顱外供血，則是間接搭橋術(shù)（硬腦膜打開并翻轉(zhuǎn)+顳肌肉覆蓋腦表面）?？梢娝谢颊叨伎梢宰鲩g接搭橋，直接搭橋則不一定能進(jìn)行，能進(jìn)行的大概在95%以上。必須請注意一下3點(diǎn)：1.煙霧病搭橋手術(shù)只是降低腦出血或者腦梗死概率，不能避免術(shù)后再出血或腦梗，患者隨時隨地（包括住院期間）可再發(fā)腦?；虺鲅?。因?yàn)榇顦蚝螽惓５哪X血管不會消失。2.手術(shù)本身還有一定風(fēng)險。盡管煙霧病搭橋手術(shù)95%以上順利，但由于煙霧病本身的特點(diǎn)（隨時隨地可發(fā)腦出血或腦梗，不可預(yù)測），仍有部分患者在住院期間發(fā)生腦出血，腦梗等可致死致殘。3.患者本人及其主要家屬要理解以上2點(diǎn)，能接受風(fēng)險才可考慮手術(shù)，否則不要手術(shù)！手術(shù)次數(shù)及費(fèi)用：煙霧病病人多數(shù)需行雙側(cè)手術(shù)，也有部分病人只需做一側(cè)手術(shù)。具體手術(shù)方案要根據(jù)病人影像檢查顯示的腦缺血位置、腦血管造影情況、病人癥狀綜合判定。一般先做腦血管最嚴(yán)重的一側(cè)（比如以左手反復(fù)麻木發(fā)作為表現(xiàn)，則先做右腦手術(shù)）；3-6個月后復(fù)查腦血管造影決定是否做另一側(cè)。做一側(cè)的費(fèi)用在我院完全自費(fèi)大約需5萬左右（包括自入院到出院的所有費(fèi)用，當(dāng)然醫(yī)保還可報銷一部分，不同性質(zhì)醫(yī)保比例不一）煙霧病術(shù)后常見問題：1.偶有頭痛頭暈、肢體麻木等癥狀：前面已經(jīng)說過，煙霧病的供應(yīng)大腦的主要血管（頸內(nèi)動脈）閉塞或狹窄不能逆轉(zhuǎn)，搭橋后繼續(xù)進(jìn)展，搭橋只能改善血供，或者延緩血供減少的速度，因此術(shù)后完全可以還有癥狀發(fā)作。2.生活方式注意：完全戒煙（包括不吸二手煙）、戒酒，不喝雞湯、排骨湯等葷湯、少吃油膩的紅燒菜。雞鴨魚瘦肉、雞蛋牛奶都可以吃。否則導(dǎo)致血脂高，繼續(xù)加重血管堵塞程度。3.定期抽血化驗(yàn)監(jiān)測血糖、血脂、尿酸、血常規(guī)，前三者高的話，非常重要。女病人由于月經(jīng)的原因，不少患者有缺鐵性貧血，進(jìn)一步加重腦缺血，必須尋找原因，補(bǔ)充鐵劑如口服琥珀酸亞鐵糾正貧血。4.如何控制體重：男性參考標(biāo)準(zhǔn)體重公斤數(shù)=(cm)-100，女性男性體重公斤數(shù)=（cm）-105.不如175cm男性，理想體重75kg（175-100）；165cm女性，理想體重60kg（165-105）。控制的關(guān)鍵，少吃+適度的鍛煉+適宜的體力勞動5.術(shù)后傷口情況：半年內(nèi)局部疼痛麻木，屬于正?，F(xiàn)象；傷口局部凹陷是因?yàn)橐杨^部的肌肉部分移入顱內(nèi)供血，必須顱骨上開個缺口讓肌肉進(jìn)入顱內(nèi)（煙霧病屬于典型的拆東墻補(bǔ)西墻的手術(shù)）。少數(shù)患者術(shù)后頭皮血供不好，頭皮壞死，是由于頭皮局部血管被移入顱內(nèi)后頭皮缺血引起，需要請整形外科植皮處理。疤痕上是不長頭發(fā)的，其余部分頭發(fā)長長后可以遮蓋切口。6.關(guān)于術(shù)后工作熬夜問題：建議從事力所能及的輕體力勞動，不建議重體力勞動或者劇烈運(yùn)動，如居中、長跑，搬運(yùn)工等。確實(shí)工作需要，是可以熬夜，但要注意勞逸結(jié)合。7.關(guān)于復(fù)查問題：首次搭橋術(shù)后3-6月做對側(cè)搭橋手術(shù)。期間每月檢查血糖、血脂、尿酸，血常規(guī)、肝腎功能。2次搭橋術(shù)后定期檢查血糖、血脂、尿酸，血常規(guī)、肝腎功能，每3-6月一次。穩(wěn)定者可以延長時間間隔。懷疑發(fā)生腦梗的，查頭顱磁共振彌散；突發(fā)頭痛嚴(yán)重的，懷疑顱內(nèi)出血，查頭顱CT。想了解顱內(nèi)缺血情況，做頭顱磁共振平掃，頭顱CT無多發(fā)意義，不建議！DSA一般在確診時做，以及搭橋后3-6月做評估血管向顱內(nèi)生長情況。之后一般不需要做，做了也無實(shí)質(zhì)意義，因?yàn)殡p側(cè)搭橋已做，該做的手術(shù)都已做過，再做對治療決策沒有多大意義。8.關(guān)于藥物問題高血壓藥物，多數(shù)需終身服用，注意控制在130/80mmHG左右，多低容易缺血，過高容易導(dǎo)致出血。少數(shù)患者由于顱內(nèi)血供改善后，血壓過高容易導(dǎo)致出血。少數(shù)患者由于顱內(nèi)血供改善后，血壓正常，不需再服藥了，但要注意監(jiān)測血壓。糖尿病藥物：術(shù)前有的人，一般需終身使用阿司匹林腸溶片/氯吡格雷，適用于有缺血癥狀者，如頭痛、肢體麻木頭暈等，試停用后有癥狀者需要吃，試停用后無缺血癥狀者可不吃。有過顱內(nèi)出血的患者，不建議吃！降血脂藥物：控制體重、血糖、飲食習(xí)慣改變后無改善者長期吃。有缺血癥狀者，建議長期吃。搭橋后狀態(tài)良好，無缺血癥狀而且無高血脂患者，不用吃。9.關(guān)于需要做其他手術(shù)時注意事項(xiàng)的問題：告知手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，患有煙霧病。注意手術(shù)時麻醉血壓勿過高或過低，術(shù)中最好維持平時血壓+10mmHG，術(shù)晨酌情補(bǔ)糖鹽水1500ml，防止長時間禁食水后血液濃縮和麻醉誘導(dǎo)時低血壓，術(shù)后進(jìn)食不好時，注意補(bǔ)液。10.關(guān)于女病人懷孕問題，已有孩子的，不太建議再懷二胎，11.煙霧病患者發(fā)生腦梗時怎么辦？出現(xiàn)明顯的言語障礙、肢體麻木或者活動不靈活，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，查頭顱磁共振彌散證實(shí)腦梗，調(diào)控血壓，監(jiān)測血糖、血脂，必要時輸液治療，10-14天急性期過后，生活自理的回家繼續(xù)服藥治療，如阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等。不能自理的，到康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步康復(fù)治療。出院后繼續(xù)服藥疏通血管，控制三高，每間隔1-2月復(fù)查磁共振彌散，待高信號消失，血脂血壓血糖等控制穩(wěn)定后考慮搭橋手術(shù)，降低腦梗或出血發(fā)生概率！12.煙霧病發(fā)生出血時怎么辦？急診到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科，會有神經(jīng)外科接診，根據(jù)出血情況決定是否手術(shù)，腦室外引流手術(shù)或者血腫清除術(shù)。一般神志清楚者保守觀察治療即可。出血量大者會發(fā)生昏迷，能否度過這一關(guān)很難準(zhǔn)確預(yù)測，不少患者因此而死亡！闖過這一關(guān)者，出血完全吸收后一月，神志清楚，四肢活動好的，可考慮行顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)，降低腦?；虺鲅l(fā)生概率！13.煙霧病患者及家屬必須仔細(xì)反復(fù)閱讀這篇文章，按建議去做，才可能延緩血管堵塞的速度，降低腦梗和腦出血發(fā)生概率，這是治療的基礎(chǔ)！和搭橋手術(shù)一樣重要，甚至更重要！謹(jǐn)記！下面是一例接受直接+間接顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)的病例展示關(guān)于煙霧病診治及住院流程：1.根據(jù)患者磁共振，磁共振血管成像，腦血管DSA造影，CTA血管早用確定是否煙霧病2.根據(jù)年齡、病人目前狀態(tài)、既往手術(shù)史、檢查化驗(yàn)等判斷是否合適行顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)3.根據(jù)頭顱磁共振彌散看有無急性腦梗塞灶，CT判斷腦出血是否已經(jīng)吸收，血糖、血脂、血壓是否控制，是否存在貧血（尤其女病人）等決定手術(shù)時機(jī)。4.登記列入等待住院手術(shù)計(jì)劃5.通知入院（腦梗型煙霧病阿司匹林和降血脂、降壓藥物繼續(xù)吃，不吃氯吡格雷；曾經(jīng)顱內(nèi)出血的不吃阿司匹林和氯吡格雷，但其他降血脂和降壓藥物繼續(xù)吃）6.入院后抽血、磁共振檢查，腦血管DSA造影檢查（近半年有的一般不需要重新做了）等術(shù)前檢查有無手術(shù)禁忌。磁共振彌散檢查如果發(fā)現(xiàn)新發(fā)急性腦梗塞灶，暫緩手術(shù)，先出院繼續(xù)服藥一月復(fù)查磁共振彌散，無急性腦梗塞灶再列入等待住院手術(shù)計(jì)劃7.安排搭橋手術(shù)8.術(shù)后補(bǔ)液、止痛等處理，術(shù)后7天拆線出院9.出院后繼續(xù)服藥；控制血壓、血糖、血脂的藥物，阿司匹林腸溶片（非出血型煙霧?。?/a>
煙霧病住院期間及術(shù)后注意事項(xiàng)免責(zé)聲明：以下內(nèi)容僅代表天壇醫(yī)院王嶸主任團(tuán)隊(duì)對于手術(shù)的評估與術(shù)后管理，不作為治療的責(zé)任依據(jù)。各位患者及家屬可以參考以下具體內(nèi)容。每個人個體情況請以醫(yī)生個體化評估為準(zhǔn)。所有以下內(nèi)容截止到2024年09月，后續(xù)如有信息內(nèi)容變動，以醫(yī)生通知及具體交待內(nèi)容為準(zhǔn)。1.手術(shù)當(dāng)天早0點(diǎn)后，禁食水，無論是上午還是中午手術(shù)，均不能吃喝。禁食水時間較長者，醫(yī)生會單獨(dú)給予輸液保證能量及液體供應(yīng)。2.手術(shù)整體時間2-3小時左右，會根據(jù)具體情況有所調(diào)整。但是術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、麻醉后恢復(fù)觀察期時間較長，通常在上述基礎(chǔ)上再增加2小時左右。3.術(shù)后由于麻醉原因，患者常會出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，這是正常的麻醉反應(yīng)，絕大多數(shù)患者在術(shù)后當(dāng)晚即可慢慢緩解。長時間持續(xù)不緩解者，當(dāng)日醫(yī)生會給予相應(yīng)止吐藥物進(jìn)行控制。4.手術(shù)當(dāng)晚7:30-8:00左右會復(fù)查CT，以排除患者是否有急性的腦出血、腦梗等嚴(yán)重并發(fā)癥。家屬請按時等待，陪同一起檢查。1.發(fā)熱。多數(shù)病人術(shù)后都會有短暫的發(fā)熱，通常在38℃上下，持續(xù)時間多數(shù)不超過3天。這是術(shù)后正常的吸收熱，不是顱內(nèi)感染，無需緊張。正常煙霧病術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率極低，會有檢查確定，會有相應(yīng)的抗生素或抗病毒治療。2.刀口腫脹。術(shù)后多數(shù)在刀口及眼部會有明顯腫脹，這是不可避免的現(xiàn)象。也因個人體質(zhì)會有不同。術(shù)后需要多下地走路，即使在床上也應(yīng)抬高頭部，坐起或床頭搖高，增加靜脈回流有助于刀口消腫。3.疼痛及失眠。術(shù)后住院期間會由于刀口疼痛引起失眠，短期內(nèi)需要服用睡眠藥物。術(shù)后短期內(nèi)服用睡眠藥物是必要的，睡眠缺失容易引起術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率增加，因此必要的止痛、失眠藥物使用是需要的。短期使用不會有成癮性，大可放心。4.術(shù)后一過性血流紊亂。也有人稱之為術(shù)后高灌注。其實(shí)高灌注這個說法不準(zhǔn)確。因?yàn)轭愃瀑N敷并沒有直接的血流灌注，根本談不上高灌注，因?yàn)榻醒魑蓙y更為合適。這是由于短期內(nèi)血流環(huán)境變化導(dǎo)致，可以通俗的理解為術(shù)后血流改變的過渡時期。通常在術(shù)后1個月內(nèi)（尤其是術(shù)后住院期間），表現(xiàn)為類似一過性缺血發(fā)作的癥狀，例如手術(shù)對側(cè)肢體的一過性麻木、無力，甚至言語不清、失語。通過排除CT或核磁可以與嚴(yán)重的腦梗、腦出血進(jìn)行分辨，如果排除了上述的腦梗、腦出血這些相對嚴(yán)重的并發(fā)癥。那么一過性血流紊亂100%都可以恢復(fù)。無需緊張。5.術(shù)后的腦梗、腦出血。具體比例見《煙霧病你需要知道的最全要點(diǎn)》一文。這是手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)了就要做好最壞的思想準(zhǔn)備。如果是腦梗腦出血嚴(yán)重者，腦組織大面積梗死、出血量大，則面臨二次開顱去骨瓣、清血腫、進(jìn)ICU、氣管插管，甚至重殘、昏迷、死亡。對于一些梗死面積不大，大部分供血腦區(qū)得以保留的情況下，雖然在急性期患者癥狀會很重（甚至短期偏癱），但是在水腫期消退后，患者可能獲得很好的預(yù)后，也可能遺留后遺癥。但術(shù)后的腦梗、腦出血，差異性太大，只能具體人員具體說明。在此無法總結(jié)成規(guī)律，我們會按照自己的評估體系與患者逐一交代。1.術(shù)后至少3月內(nèi)禁食辣、燙、面條類食物。尤其是術(shù)后仍有癥狀發(fā)作者，更應(yīng)注意飲食。2.術(shù)后調(diào)理睡眠，如長期伴有睡眠障礙，需要去心理科?？凭驮\，調(diào)節(jié)失眠。3.術(shù)前有高血壓患者，術(shù)后需要每天多次測量血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整血壓。具體血壓控制要求見前文《煙霧病生活注意事項(xiàng)》4.術(shù)前長期服用阿司匹林患者，術(shù)后一般建議服用到第一次復(fù)查，根據(jù)復(fù)查情況進(jìn)一步?jīng)Q定是否長期服用。5.術(shù)后體育課、劇烈運(yùn)動、軍訓(xùn)暫時避免，但一般走路、散步不影響。如術(shù)后無癥狀發(fā)作，可循序漸進(jìn)增加運(yùn)動量。6.術(shù)后終身嚴(yán)格禁止：抽煙！熬夜！酗酒！7.術(shù)后保持每天充足的水?dāng)z入量，避免情緒劇烈波動。減少哭鬧、生氣等情緒發(fā)生。1.第一次復(fù)查為術(shù)后3-6個月，最早3個月，可晚不可早。復(fù)查項(xiàng)目沒有特殊情況，為CTA+CTP，天壇手術(shù)的必須在天壇本院進(jìn)行。2.第二次術(shù)后復(fù)查為術(shù)后12個月，復(fù)查項(xiàng)目沒有特殊情況，為MRI（平掃+DWI+FLAIR）+MRA，天壇手術(shù)的必須在天壇本院進(jìn)行。3.之后沒有特殊情況，每年復(fù)查1次，沒有特殊交待的情況下，復(fù)查項(xiàng)目為MRI（平掃+DWI+FLAIR）+MRA，建議在天壇本院進(jìn)行。連查5年，每年一次。4.連續(xù)復(fù)查5年后，情況穩(wěn)定者，可間隔2-3年復(fù)查一次，沒有特殊交待的情況下，復(fù)查項(xiàng)目為MRI（平掃+DWI+FLAIR）+MRA。以上檢查預(yù)約方式見《煙霧病入院檢查須知》一文。其他注意事項(xiàng)見《煙霧病生活注意事項(xiàng)》一文。
煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識(2024版)摘要煙霧病是一種較為罕見的慢性閉塞性腦血管疾病，目前病因尚不明確。該疾病表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動脈(ICA)末端進(jìn)行性閉塞伴顱底異常血管網(wǎng)形成，由于這種顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影上形似"煙霧"，故稱為"煙霧病"。煙霧病在東亞國家高發(fā)，且有一定的家族聚集性，遺傳因素可能參與發(fā)病。近年來，煙霧病在我國的發(fā)病率和患病率均有逐漸上升的趨勢，但在診斷和治療上仍存在諸多爭議。2017年，由全國20多家臨床醫(yī)學(xué)中心的專家共同制定了煙霧病和煙霧綜合征診療的中國專家共識[1]。本次專家共識結(jié)合了近年煙霧病診治的新進(jìn)展，對前一版共識內(nèi)容進(jìn)行增補(bǔ)及更新。一、流行病學(xué)(一)發(fā)病率和患病率煙霧病的發(fā)病率具有明顯的地域性和種族特征，在亞洲的發(fā)病率高于歐洲、美洲、非洲和拉丁美洲等。日本是已知的煙霧病發(fā)病率最高國家，較為完善的病例信息注冊登記系統(tǒng)使得其對于煙霧病的流行病學(xué)研究具有較高的可信度。日本進(jìn)行的2次全國范圍內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，煙霧病確診患者的人數(shù)從1994年的3900例(95%CI：3500～4400)增加至2003年的7700例(95%CI：6300～9300)，患病率和發(fā)病率分別從3.16/10萬、0.35/10萬增加至6.03/10萬和0.54/10萬[1,2]。韓國的一項(xiàng)全國性以人口為基礎(chǔ)的研究估計(jì)，2011年煙霧病患者為8154例，發(fā)病率從2007年的1.7/10萬增加至2011年的2.3/10萬[3]。中國臺灣地區(qū)7家醫(yī)院的調(diào)查顯示，12年間煙霧病的平均發(fā)病率為0.48/10萬[4]。中國大陸最近的一項(xiàng)單中心流行病學(xué)研究納入4128例煙霧病患者，其中在中原及其周邊地區(qū)的患病率最高，例如河南省為1.050/10萬、河北省為0.818/10萬、北京市為0.765/10萬、山東省為0.660/10萬[5]。近期的一項(xiàng)研究[6]分析了中國醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)2016—2018年中國大陸煙霧病的發(fā)病率逐年增加，從2016年的0.88/10萬增加至2018年的1.47/10萬。在歐洲，煙霧病的發(fā)病率和患病率均相對較低，其中丹麥的年發(fā)病率為0.07/10萬[7]；愛爾蘭高加索人群的煙霧病患病率為0.33/10萬，年平均發(fā)病率為0.04/10萬[8]。在美國，2005—2008年共有7473例患者被診斷為煙霧病[9]；不同地區(qū)的年發(fā)病率也不盡相同，從愛荷華州的0.05/10萬、華盛頓州和加利福尼亞州的0.086/10萬至夏威夷的0.17/10萬不等?[10,11,12,13]。(二)年齡分布研究表明，煙霧病確診患者的最小年齡可<4歲?[2,3]。2003年日本全國煙霧病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)男性有3個發(fā)病高峰：10～14歲、35～39歲及55～59歲；女性有2個高峰：20～24歲和50～54歲?[2]。在韓國，第1個峰值發(fā)生在10～19歲，第2個峰值在50～59歲[3]。中國不同的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，兒童發(fā)病年齡峰值分布相似，即5～9歲；成年患者年齡峰值分布存在差異，例如在中國臺灣地區(qū)為40～44歲，在南京、中原及其周邊地區(qū)為35～39歲[4,5,14]。歐洲高加索人種煙霧病的患病年齡為(35.8±14.8)歲(1.6～72歲)，呈相對低齡傾向[15]。德國的一項(xiàng)回顧性研究顯示，中位發(fā)病年齡為32.9歲，最小患兒為1歲。[16](三)性別分布研究顯示，女性煙霧病患者占比較大，美國愛荷華州的男女比例為1∶2.8[13]，歐洲的為1∶4.25[17]。1997年和2003年在日本進(jìn)行的2項(xiàng)煙霧病流行病學(xué)研究顯示，男女比例均為1∶1.8[1,2]。然而，一些來自中國的研究數(shù)據(jù)與上述研究不同，在南京和中國臺灣地區(qū)，男女比例分別為1.15∶1和1.3∶1[4,14]；中國最近的一項(xiàng)單中心流行病學(xué)研究顯示男女比例為1∶1[5]。這提示中國煙霧病患者的性別特征與歐美國家，甚至是日本、韓國等東亞國家可能存在差異。(四)遺傳特征研究顯示，12.1%的煙霧病患者有家族史[2]，同卵雙胞胎共同患病的概率更高，且煙霧病患者的后代患病風(fēng)險是一般人群的34倍[18]，提示煙霧病存在一定的遺傳傾向。1999年，日本一項(xiàng)納入16個煙霧病家庭(共77例患者)的研究顯示，3p24.2-26是煙霧病相關(guān)的基因位點(diǎn)[19]。此外，6q25、8q23、12p12和17q25基因位點(diǎn)也已被證實(shí)與家族性煙霧病相關(guān)[20,21,22]。值得注意的是，相關(guān)的17q25等位基因在亞洲人群(日本、韓國及中國)中更為常見，但在白種人群中未檢測到[23]。煙霧病遺傳學(xué)研究還包括人類白細(xì)胞抗原?[24,25,26,27,28]、組織金屬蛋白酶抑制劑[29]、血管平滑肌細(xì)胞特異性α-actin亞型[30]以及環(huán)指蛋白213(RNF213)[31,32]的基因多態(tài)性。其中以RNF213突變的研究最為深入，該基因的突變可能影響部分參與血管生成和免疫活動的微小RNA和蛋白的表達(dá)，而這些信號傳導(dǎo)過程是煙霧病病理學(xué)和疾病進(jìn)展的基礎(chǔ)[33]。一項(xiàng)針對日本人群的全基因組連鎖和外顯子組的研究顯示，95%的家族性煙霧病患者、80%的散發(fā)性煙霧病患者和1.8%的健康對照個體中存在RNF213基因p.R4859K突變[34]，而且這種變異與發(fā)病年齡和后循環(huán)受累的臨床表型相關(guān)[35]。此外，RNF213的其他變體也陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)，即p.N3962D、p.D4013N、p.R4062Q和p.P4608S[36]。近期有研究在患有煙霧病的東亞人群中發(fā)現(xiàn)RNF213基因的變體p.R4810K[37,38]?？紤]到其低外顯率，RNF213p.R4810K變體的攜帶者在伴有其他遺傳或環(huán)境驅(qū)動因素時可能發(fā)展為煙霧病或RNF213相關(guān)血管病變。因此，進(jìn)一步明確這些驅(qū)動因素將有助于制定針對煙霧病和RNF213相關(guān)血管病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。二、診斷及評估煙霧病的準(zhǔn)確診斷及評估對于患者的治療和預(yù)后至關(guān)重要。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步和對疾病更深入的理解，煙霧病和煙霧病綜合征的評估方案及診斷標(biāo)準(zhǔn)均取得了新的進(jìn)展和共識。近年來，部分研究開始使用"煙霧血管病(moyamoyavasculo-pathy，MMV)"的概念。這一概念是指存在煙霧病影像學(xué)特征的一類疾病，包含了煙霧病和煙霧綜合征，往往用于討論兩者的共性問題，如發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)標(biāo)志物、臨床干預(yù)及預(yù)后等[39,40,41]。(一)煙霧病的評估內(nèi)容臨床評估的內(nèi)容包括病史采集、體格檢查和輔助檢查。病史采集主要包括性別、年齡、種族、受教育程度、病程、起病方式、癥狀和嚴(yán)重程度、進(jìn)展情況等。體格檢查應(yīng)包括肢體肌力、肌張力、震顫、步態(tài)異常、共濟(jì)障礙、吞咽功能、構(gòu)音障礙、言語功能等體征，明確患者的美國國立研究院卒中量表(NIHSS)評分及改良Rankin量表評分。此外，還應(yīng)重視患者的認(rèn)知功能和人格改變等病情。目前，煙霧病影像學(xué)診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)"是數(shù)字減影血管造影(DSA)。頭顱CT和MRI可用以評估腦梗死、顱內(nèi)出血、腦萎縮、腦積水、微出血灶等腦實(shí)質(zhì)損害以及顱底異常血管網(wǎng)。CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)逐漸成為煙霧病篩查和評估的主要方法。煙霧病的血流動力學(xué)評估依賴于多種影像學(xué)檢查，頭顱CT灌注成像(CTP)和MRI灌注成像(包括動態(tài)磁敏感對比增強(qiáng)-MRI和動脈自旋標(biāo)記)是評估腦灌注的常用技術(shù)，用于檢測腦血流量、血容量和灌注時間以及側(cè)支循環(huán)的評估[42,43,44]。腦血流儲備(cerebrovascularreserve，CVR)的測量通常采用藥物負(fù)荷試驗(yàn)和二氧化碳激發(fā)試驗(yàn)，近期有研究采用血氧水平依賴的靜息態(tài)功能磁共振成像來替代CVR激發(fā)狀態(tài)的測量[45,46,47,48,49,50]。正電子發(fā)射斷層顯像(PET)通過不同放射性標(biāo)記物顯像腦血流和代謝狀態(tài)，如18F-氟代脫氧葡萄糖(FDG)-PET顯像反映神經(jīng)元對葡萄糖的攝取能力[51,52,53]，而且其在不同腦區(qū)的顯像強(qiáng)弱與煙霧病患者的認(rèn)知功能相關(guān)[54]。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)對缺血病灶檢測的敏感度最高，常用99mTc-HMPAO和99mTc-ECD作為腦血流量的放射性標(biāo)記物[55,56]?。(二)煙霧病分期目前，使用最廣泛的是Suzuki分期，根據(jù)腦血管造影表現(xiàn)將煙霧病分為6期，雙側(cè)的病變分期可能不同[57]。此分期系統(tǒng)的優(yōu)勢在于結(jié)構(gòu)簡明、易于理解，為臨床醫(yī)生提供了一種觀察疾病進(jìn)展的便捷工具。然而該分級無法充分反映癥狀的嚴(yán)重程度。此外，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，更高分辨率的影像學(xué)提供了對疾病更精細(xì)的評估手段。因此，雖然Suzuki分期仍被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，但其在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究和診療中的作用正逐漸被更為全面和詳細(xì)的評估方法所補(bǔ)充和完善。煙霧病側(cè)支循環(huán)分級是近年來提出的煙霧病新分級[58]。該分級以顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)為切入點(diǎn)，提出基于顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代償途徑和范圍，結(jié)合顱底Willis環(huán)周圍病變進(jìn)展情況的新分級系統(tǒng)。該分級基于全腦血管造影這一診治煙霧病的"金標(biāo)準(zhǔn)"，按Suzuki分期Ⅰ～Ⅵ期分別記6～1分，后循環(huán)向大腦前動脈(ACA)供血區(qū)、大腦中動脈(MCA)頂枕部供血區(qū)、MCA顳部供血區(qū)不同代償范圍記為后循環(huán)血供的1～6分，同時納入前循環(huán)、后循環(huán)的血供情況形成1～12分的新型評分系統(tǒng)。其中1～4分代表側(cè)支循環(huán)代償不良(Ⅰ級)，5～8分為側(cè)支循環(huán)代償一般(Ⅱ級)，9～12分為側(cè)支循環(huán)代償良好(Ⅲ級)。該分級系統(tǒng)與患者的臨床癥狀、缺血嚴(yán)重程度及血流動力學(xué)狀態(tài)密切相關(guān)。柏林(Berlin)分級系統(tǒng)是一種用于評估煙霧病患者臨床嚴(yán)重程度和預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的工具[59]。該系統(tǒng)根據(jù)MRI、腦血管造影及CVR等檢查結(jié)果，將腦半球病變進(jìn)行分級。研究表明，柏林分級系統(tǒng)能夠有效地對成年煙霧病患者的臨床嚴(yán)重程度進(jìn)行分層，并預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，如短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、缺血性卒中、癥狀性高灌注和顱內(nèi)出血。柏林分級通過計(jì)算DSA、MRI、CVR三項(xiàng)評分總和將疾病分為3級(?表1)：輕度(Ⅰ級)，總分為1～2分；中度(Ⅱ級)：總分為3～4分；重度(Ⅲ級)：總分為5～6分。對應(yīng)不同程度的臨床癥狀及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[59]。(三)認(rèn)知功能近年來，煙霧病患者的認(rèn)知功能障礙受到了廣泛關(guān)注，逐漸成為臨床評估的重要內(nèi)容[60]。煙霧病所致的認(rèn)知功能障礙屬于血管性認(rèn)知障礙，是煙霧病導(dǎo)致的臨床卒中或亞臨床血管性損傷，累及至少一個認(rèn)知域的臨床綜合征，涵蓋了從輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆。約1/3～2/3的煙霧病患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙，主要影響的是執(zhí)行功能、記憶功能、處理速度等認(rèn)知域[61]。有觀察性研究顯示，腦血流重建術(shù)可能有助于改善患者的認(rèn)知功能，但尚缺乏高級別證據(jù)[62]。術(shù)前和隨訪期進(jìn)行認(rèn)知功能評估有助于發(fā)現(xiàn)患者潛在的認(rèn)知功能受損情況并評估手術(shù)對認(rèn)知功能的改善情況。神經(jīng)心理學(xué)評估作為識別認(rèn)知功能障礙的重要手段，也是觀察患者療效的依據(jù)。對煙霧病患者的神經(jīng)心理學(xué)評估內(nèi)容應(yīng)包括記憶功能、執(zhí)行功能、注意力、語言功能、視空間能力等認(rèn)知域。根據(jù)國際血管認(rèn)知損傷分類共識和臨床實(shí)踐[63]，推薦使用成套神經(jīng)心理學(xué)量表對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行全面評估。由于我國地域文化因素復(fù)雜，各神經(jīng)心理學(xué)評估量表的診斷閾值和測評方案應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。此外，神經(jīng)影像和神經(jīng)電生理技術(shù)近年來也被廣泛應(yīng)用于認(rèn)知功能的研究中[63,64,65,66,67,68,69]。(四)診斷依據(jù)1．DSA的表現(xiàn)：(1)ICA末端和(或)ACA和(或)MCA起始段狹窄或閉塞。(2)動脈相出現(xiàn)顱底異常血管網(wǎng)。(3)上述表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)性，且雙側(cè)的病變分期可能不同。2．MRI和MRA的表現(xiàn)：(1)ICA末端和(或)ACA和(或)MCA起始段狹窄或閉塞。(2)基底核區(qū)出現(xiàn)異常血管網(wǎng)(在1個掃描層面上發(fā)現(xiàn)基底核區(qū)有>2個明顯的血管流空影時，提示存在異常血管網(wǎng))。(3)上述表現(xiàn)為雙側(cè)性，但雙側(cè)的病變分期可能不同。3．確診煙霧病需排除的合并疾病：腦動脈粥樣硬化、自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、結(jié)節(jié)性周圍動脈炎、干燥綜合征)、腦膜炎、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病、顱內(nèi)腫瘤、Down綜合征、顱腦外傷、放射性損傷、特納綜合征、Alagille綜合征、Williams綜合征、努南綜合征、馬凡綜合征、結(jié)節(jié)性硬化癥、先天性巨結(jié)腸、Ⅰ型糖原貯積癥、Prader-Willi綜合征、腎母細(xì)胞瘤、草酸鹽沉積癥、鐮狀細(xì)胞性貧血、Fanconi貧血、球形細(xì)胞增多癥、嗜酸細(xì)胞肉芽腫、Ⅱ型纖維蛋白原缺乏癥、鉤端螺旋體病、丙酮酸激酶缺乏癥、蛋白質(zhì)缺乏癥、肌纖維發(fā)育不良、成骨不全癥、多囊腎、口服避孕藥以及藥物中毒(如可卡因)等。推薦意見：包括，(1)煙霧病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①成人患者具備上述診斷依據(jù)中的1＋3或2＋3可做出明確診斷。②兒童患者單側(cè)腦血管病變＋3可做出明確診斷。值得注意的是，全腦DSA是診斷成人煙霧病的"金標(biāo)準(zhǔn)"。由于影像學(xué)技術(shù)的限制，使用CTA或MRA做出煙霧病的診斷只推薦應(yīng)用于兒童及其他無法配合進(jìn)行腦血管造影檢查的患者，在評估自發(fā)代償及制定手術(shù)方案等方面更應(yīng)慎重。(2)煙霧綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)或雙側(cè)病變，可同時或單純累及大腦后動脈(PCA)系統(tǒng)，伴發(fā)上述診斷依據(jù)中所列的合并疾病者為煙霧綜合征，或稱之為類煙霧病。(五)鑒別診斷1．單側(cè)煙霧?。憾x為成人單側(cè)病變而無上述診斷依據(jù)3中所列合并疾病者，可向雙側(cè)煙霧病進(jìn)展。2．疑似煙霧?。憾x為單側(cè)或雙側(cè)病變而無法確切排除診斷依據(jù)3中所列合并疾病者。煙霧病與煙霧綜合征的鑒別缺乏分子標(biāo)志物或其他特征性的客觀指標(biāo)，主要依賴形態(tài)學(xué)特征以及數(shù)十種伴發(fā)疾病的排除，這在臨床上缺乏可操作性。而大多數(shù)情況下二者在治療原則上并無明顯差異。本專家共識對疑似煙霧病的診治意見參考煙霧病和煙霧綜合征。推薦意見：(1)建議在排除檢查禁忌的情況下對患者進(jìn)行全面評估。評估包括T1、T2加權(quán)成像，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)及彌散加權(quán)成像(DWI)，明確近期是否存在新發(fā)腦梗死；行頭顱磁共振灌注成像、CTP、SPECT檢查，評估腦血流灌注情況。(2)認(rèn)知功能障礙是煙霧病患者重要的潛在臨床表現(xiàn)，建議進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)量表評估。多模態(tài)MRI、PET、神經(jīng)電生理學(xué)技術(shù)能夠客觀地反映大腦功能狀態(tài)，是認(rèn)知功能評估的補(bǔ)充。(3)條件允許的情況下可以應(yīng)用PET評估腦代謝水平，行高分辨率MRI管壁成像以排除煙霧綜合征的診斷。三、治療煙霧病的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制目前尚不明確，也暫無任何藥物可以有效地控制或逆轉(zhuǎn)煙霧病的病理生理學(xué)過程。因此，目前煙霧病的藥物治療主要是預(yù)防缺血性卒中的發(fā)生及對癥處理。(一)藥物治療1．抗栓治療：主要用于預(yù)防缺血性卒中，但其有效性存在爭議[70,71]。相關(guān)研究顯示，阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等抗血小板治療，已顯示出降低缺血性事件和改善患者預(yù)后的潛力[72,73,74]。西洛他唑除了可能降低腦缺血的風(fēng)險外，還有助于提高患者的生存率和改善認(rèn)知功能[73,75]。由于抗凝治療可能會增加出血的風(fēng)險，急性腦梗死患者很少使用華法林，但有應(yīng)用低分子量肝素的報道[76,77]。2．鈣通道阻滯藥：鈣通道阻滯藥可擴(kuò)張血管，保持血管通暢。國外早期有研究報道，鈣通道阻滯藥能維持煙霧病患兒的血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低腦缺血事件的發(fā)生率[78,79]。但應(yīng)用劑量過大時會引發(fā)低血壓，降低腦灌注，導(dǎo)致煙霧病患者發(fā)生嚴(yán)重的缺血、缺氧，加重患者的腦缺血癥狀。因此，目前不常規(guī)推薦鈣通道阻滯藥治療煙霧病。3．他汀類藥物：他汀類藥物目前常用于缺血性卒中的治療，其不僅具有降低血脂、穩(wěn)定斑塊的作用，而且能動員骨髓內(nèi)皮祖細(xì)胞，誘導(dǎo)內(nèi)源性細(xì)胞增殖，增強(qiáng)神經(jīng)可塑性，促進(jìn)血管生成，增加局部組織供血。國內(nèi)有研究表明，服用阿托伐他汀可促進(jìn)煙霧病患者顱內(nèi)外血管間接血流重建術(shù)后血管再生和側(cè)支循環(huán)建立，改善患者的預(yù)后[80]。4．止痛藥物：頭痛是煙霧病常見的臨床癥狀，約有1/4～1/2的患者有頭痛癥狀[81,82]。煙霧病患者頭痛常表現(xiàn)為血管源性的偏頭痛，可能與患者長期處于低灌注狀態(tài)有關(guān)[83]。研究發(fā)現(xiàn)，低灌注可降低患者頭痛的閾值[84]，而且頭痛也可能與新生血管刺激硬腦膜有關(guān)[82,85]。非甾體類藥物由于其既有抗血小板作用，又有調(diào)節(jié)血管活性作用，廣泛用于煙霧病頭痛患者的治療，缺血性煙霧病患兒伴有頭痛服用阿司匹林可明顯緩解頭痛[86]。5．抗癲癇藥物：癲癇是煙霧病患者的常見癥狀，經(jīng)常在卒中前后或腦血流重建術(shù)后發(fā)作[87]?？拱d癇藥物選擇包括丙戊酸鈉、左乙拉西坦和拉莫三嗪等。對于新發(fā)的局灶性發(fā)作，卡馬西平和拉克酰胺為一線用藥。選擇藥物時需考慮耐藥性、藥物相互作用及患者是否備孕。拉莫三嗪對卒中后癲癇的耐藥率較低，而左乙拉西坦因藥物交互作用少而被廣泛使用[88,89]。拉莫三嗪因其較低的致畸風(fēng)險，適用于育齡期女性[90]。6．神經(jīng)保護(hù)藥物：神經(jīng)保護(hù)藥物主要用于促進(jìn)煙霧病患者卒中后的神經(jīng)功能康復(fù)，目前較常用的神經(jīng)保護(hù)藥包括依達(dá)拉奉、丁苯酞、腦心通膠囊以及一些改善微循環(huán)的中藥制劑，如銀杏葉提取物(商品：金納多)、丹參等。依達(dá)拉奉的作用機(jī)制為清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，從而抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷。研究表明，圍手術(shù)期給予依達(dá)拉奉能降低成年煙霧病患者血流重建術(shù)后再灌注損傷相關(guān)的神經(jīng)功能缺損的發(fā)生率[91]。但目前神經(jīng)保護(hù)藥物在煙霧病治療中的應(yīng)用仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。推薦意見：(1)有證據(jù)表明抗血小板藥物可降低煙霧病缺血性卒中的復(fù)發(fā)率，但需注意繼發(fā)顱內(nèi)出血的風(fēng)險。(2)有研究提示西洛他唑可改善煙霧病患者的認(rèn)知障礙。(3)不推薦使用鈣通道阻滯藥治療煙霧病。(4)他汀類藥物可能促進(jìn)煙霧病術(shù)后血管再生和側(cè)支循環(huán)形成，煙霧病術(shù)后口服他汀類藥物可能獲益。(5)目前，煙霧病患者頭痛的藥物治療缺乏規(guī)范化，使用非甾體類藥物治療是目前的選擇。(6)煙霧病患者規(guī)范化抗癲癇治療暫無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，圍手術(shù)期建議常規(guī)使用規(guī)范的抗癲癇藥物，并根據(jù)癲癇發(fā)作類型和患者自身情況選擇用藥。(二)手術(shù)治療盡管尚缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，腦血流重建術(shù)仍是目前煙霧病公認(rèn)有效的治療方法。在出血型煙霧病中，國內(nèi)前瞻性的隊(duì)列研究提示，顱內(nèi)外血流重建術(shù)能夠降低再出血的風(fēng)險[92]。日本的一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對照研究表明，腦血流重建術(shù)后，出血型煙霧病患者的5年再出血發(fā)生率由31.6%降至11.9%[93]。對于癥狀性煙霧病(無論是出血型還是缺血型)，越來越傾向于采取積極的腦血流重建術(shù)的治療策略[94]。腦血流重建術(shù)式主要包括3類：直接血流重建術(shù)[95]、間接血流重建術(shù)及聯(lián)合血流重建術(shù)。(1)直接血流重建術(shù)是指顱外動脈與顱內(nèi)動脈直接進(jìn)行吻合的術(shù)式，主要包括：顳淺動脈-MCA吻合術(shù)；顳淺動脈-ACA或顳淺動脈-PCA吻合術(shù)可作為補(bǔ)充或替代，當(dāng)缺血區(qū)位于ACA或PCA供血區(qū)時選擇應(yīng)用；枕動脈或耳后動脈-MCA吻合術(shù)，在顳淺動脈細(xì)小時可以選用；枕動脈-PCA吻合術(shù)，主要用于改善PCA血流分布區(qū)的灌注，較少應(yīng)用。(2)間接血流重建術(shù)基本原理是將頸外動脈系統(tǒng)來源的血管及其周邊結(jié)締組織覆蓋于缺血的大腦表面，較常采用的術(shù)式包括：腦－硬腦膜－動脈血管融合術(shù)、腦－肌肉血管融合術(shù)、腦－肌肉－動脈血管融合術(shù)、腦－硬腦膜－動脈－肌肉血管融合術(shù)、腦－硬膜－肌肉－血管融合術(shù)、多點(diǎn)鉆孔術(shù)以及大網(wǎng)膜移植術(shù)等。(3)直接血流重建術(shù)和間接血流重建術(shù)各有利弊，將直接血流重建術(shù)與間接血流重建術(shù)結(jié)合于一體的術(shù)式稱為聯(lián)合血流重建術(shù)。目前，各種手術(shù)方式的療效仍存在爭議，但越來越多的證據(jù)支持直接或聯(lián)合血流重建術(shù)在預(yù)防腦梗死及腦出血上優(yōu)于間接血流重建術(shù)[96,97]，日本最新的指南同樣推薦采用直接或聯(lián)合血流重建術(shù)治療成人煙霧病[98]。近年來，越來越多的臨床中心提出了改良血流重建術(shù)[99,100]，然而創(chuàng)新術(shù)式的安全性及有效性仍有待于通過高級別的臨床研究證實(shí)。推薦意見1：建議對于煙霧病患者選擇個體化的手術(shù)治療方案，術(shù)前根據(jù)臨床和影像學(xué)特性進(jìn)行綜合評估后進(jìn)行顱內(nèi)外血流重建術(shù)。適應(yīng)證主要包括：(1)出現(xiàn)過與疾病相關(guān)的腦缺血癥狀，包括TIA、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損、腦梗死、認(rèn)知功能下降、肢體不自主運(yùn)動、頭痛和癲癇發(fā)作等。(2)有證據(jù)提示存在相應(yīng)區(qū)域的腦血流灌注和(或)CRV下降。(3)存在與疾病相關(guān)的腦出血(腦組織出血、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等)，并且排除其他原因。(4)煙霧病可能影響兒童生長發(fā)育，建議采取積極的手術(shù)策略。(5)排除其他手術(shù)禁忌證。推薦意見2：手術(shù)時機(jī)上建議診斷明確后積極手術(shù)治療。在以下情況下應(yīng)該推遲手術(shù)治療的時間：對于急、亞急性腦梗死或近期頻發(fā)TIA的患者，建議先給予藥物對癥治療并觀察，待狀態(tài)穩(wěn)定后可考慮行腦血流重建術(shù)．時間間隔一般為1～3個月。在腦出血急性期，可根據(jù)顱內(nèi)血腫大小及位置決定給予保守治療還是手術(shù)清除血腫，在需要手術(shù)治療的情況下，術(shù)中應(yīng)盡量保留顳淺動脈以備行腦血流重建術(shù)。建議待病情平穩(wěn)且血腫徹底吸收后再考慮擇期行腦血流重建術(shù)，時間間隔一般為1～3個月。推薦意見3：手術(shù)策略選擇上，(1)不推薦對煙霧病進(jìn)行血管內(nèi)干預(yù)，包括球囊擴(kuò)張或支架成形術(shù)。(2)聯(lián)合血流重建術(shù)可能同時兼有較好的近期和遠(yuǎn)期效果。(3)兒童煙霧病建議行間接血流重建術(shù)，條件允許下也可考慮行聯(lián)合血流重建術(shù)。(4)對于術(shù)前已經(jīng)形成的顱內(nèi)外自發(fā)吻合血管(如腦膜中動脈或顳淺動脈等)應(yīng)予妥善保護(hù)。(5)伴發(fā)動脈瘤的治療：①Willis環(huán)動脈瘤建議采用血管內(nèi)治療或顯微外科夾閉直接處理。②周圍型動脈瘤，如短時間內(nèi)反復(fù)出血，建議直接栓塞或顯微外科切除；如無出血跡象也可行顱內(nèi)外血流重建手術(shù)并密切隨訪，此類動脈瘤有術(shù)后自發(fā)閉塞的可能。(6)在原有術(shù)式的基礎(chǔ)上合理改良可能有助于降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。推薦意見4：需對手術(shù)治療的資質(zhì)進(jìn)行認(rèn)證，年手術(shù)量較少(<10例/年)的臨床中心可以將患者轉(zhuǎn)診至經(jīng)驗(yàn)豐富的大型醫(yī)療中心治療或者在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生指導(dǎo)下開展腦血流重建手術(shù)。(三)康復(fù)治療煙霧病的康復(fù)治療總體參考卒中康復(fù)的治療方案，主要包括肢體康復(fù)鍛煉、缺血預(yù)適應(yīng)[101]等方案。近年來，經(jīng)顱磁刺激等神經(jīng)調(diào)控技術(shù)也逐步應(yīng)用于卒中的康復(fù)治療[102]。然而目前針對煙霧病的康復(fù)治療尚無高級別臨床證據(jù)，值得進(jìn)一步研究。四、圍手術(shù)期管理煙霧病腦血流重建術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥主要包括短暫性神經(jīng)功能缺損(transientneurologicaldysfunction,TND)、卒中(缺血性和出血性)及癲癇。其中TND最常見，文獻(xiàn)報道發(fā)生率為16.5%～38.2%[103,104,105]。TND的臨床癥狀主要包括失語、肢體麻木和偏癱、面癱、構(gòu)音障礙、吞咽困難等，其中失語與肢體麻木最常見，可能與相關(guān)語言功能區(qū)腦血流灌注變化有關(guān)[106]。發(fā)生TND的中位時間為3～4d，癥狀常于2周內(nèi)緩解，平均持續(xù)7d[107]。TND的發(fā)生機(jī)制可能與腦血流重建術(shù)后再灌注損傷、分水嶺移位導(dǎo)致新的低灌注區(qū)域形成相關(guān)，其中再灌注損傷的危險因素包括出血起病、CVR功能不足及后循環(huán)受累[104,108]。早期頭顱CT及MRI檢查有助于診斷TND，其中SPECT或PET定量腦血流檢測更為準(zhǔn)確。目前，TND尚無規(guī)范的治療方法。早期血壓控制于適宜水平，給予氧自由基清除劑(依達(dá)拉奉)、滲透性利尿劑(甘露醇)、米諾環(huán)素等可能有助于縮短TND的持續(xù)時間及改善癥狀[104]。煙霧病腦血流重建術(shù)圍手術(shù)期卒中包括出血性及缺血性卒中，輕者可能導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，重者甚至可導(dǎo)致植物生存、死亡。一項(xiàng)關(guān)于成人煙霧病術(shù)后卒中的危險因素薈萃分析結(jié)果顯示，術(shù)前腦缺血事件顯著增加術(shù)后卒中的風(fēng)險，PCA累及與術(shù)后腦梗死風(fēng)險相關(guān)，合并糖尿病增加了術(shù)后卒中的風(fēng)險[109]。缺血性卒中常發(fā)生于術(shù)側(cè)半球，少數(shù)情況發(fā)生于手術(shù)對側(cè)半球。近期關(guān)于煙霧病術(shù)后腦梗死危險因素的研究顯示，TIA頻發(fā)、陳舊性腦梗死及左側(cè)半球手術(shù)是發(fā)生腦梗死的獨(dú)立危險因子[110,111]。圍手術(shù)期維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、給予抗血小板藥物、積極擴(kuò)容補(bǔ)液等措施有助于預(yù)防缺血性卒中。出血性卒中是煙霧病術(shù)后少見的并發(fā)癥，出血部位常見于吻合口遠(yuǎn)心端。一項(xiàng)關(guān)于煙霧病腦血流重建術(shù)后急性期腦出血研究顯示，術(shù)前高血壓、CTP分期大于Ⅲ期及后循環(huán)受累是術(shù)后腦出血的獨(dú)立危險因素[112]。嚴(yán)格控制血壓、給予氧自由基及外科手術(shù)(顳淺動脈結(jié)扎、開顱清除血腫)可有效地改善腦出血后的臨床預(yù)后。煙霧病術(shù)后癲癇根據(jù)時間分為超早期(<24h)、早期(1～7d)、晚期(8～30d)及遲發(fā)型癲癇(≥1個月)，其中術(shù)后早期癲癇最常見且可逆[113]。研究表明，癲癇可能與皮質(zhì)腦組織刺激，再灌注損傷導(dǎo)致腦細(xì)胞異常代謝、放電及腦水腫有關(guān)，術(shù)前陳舊性及新發(fā)腦梗死與煙霧病腦血流重建術(shù)后癲癇密切相關(guān)[113,114]。煙霧病術(shù)后一旦發(fā)生癲癇應(yīng)盡早予以藥物控制，行頭顱CT檢查明確有無顱內(nèi)出血、腦水腫、顳肌腫脹壓迫等，同時進(jìn)行持續(xù)腦電監(jiān)測等處理。推薦意見：(1)對于煙霧病腦血流重建術(shù)后新發(fā)TND患者，建議及時行頭顱CT、MRI等影像學(xué)評估明確診斷，并盡早予以控制血壓和血容量至適宜水平、氧自由基清除劑、滲透性利尿劑等處理。(2)推薦對煙霧病腦血流重建術(shù)后可能發(fā)生腦梗死的高?；颊撸瑖中g(shù)期盡可能保證血流動力學(xué)穩(wěn)定(維持適當(dāng)血壓及水、電解質(zhì)平衡)。(3)對于煙霧病腦血流重建術(shù)后腦出血患者，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓、必要時給予鎮(zhèn)靜及外科處理。(4)推薦對于煙霧病術(shù)后發(fā)生癲癇的患者盡早給予以藥物控制，并行頭顱CT檢查，明確有無顱內(nèi)出血、腦水腫、顳肌腫脹壓迫等異常，如有條件行持續(xù)腦電監(jiān)測等處理。煙霧病的診斷以及治療相關(guān)研究在不斷發(fā)展，雖然仍有許多尚未解決的問題，但專家共識的更新有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇目前最有效的煙霧病治療和管理策略。本共識在制訂過程中參考了最新研究進(jìn)展及相關(guān)指南，并通過專家組多次討論審閱而最終成稿，但目前高級別證據(jù)的研究還相對較少。隨著相關(guān)研究的深入及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷累積，專家共識也將不斷完善。執(zhí)筆倪偉(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、蘇佳斌(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)