湖南省兒童醫(yī)院

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疾?。? 敗血癥
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2023年SMFM《孕產婦膿毒癥》指南解讀作者：徐怡1、王曉燕1、王雪燕1、漆洪波2單位：重慶市婦幼保健院（重慶醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院），重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院孕產婦膿毒癥是指妊娠、分娩、產褥期或流產后因感染引起的危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克是在膿毒癥的基礎上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復蘇后仍需血管升壓藥來維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg以及血清乳酸濃度>2mmol/L。膿毒癥和膿毒性休克屬于醫(yī)療緊急情況，是孕產婦死亡的重要和可預防的原因。本次美國母胎醫(yī)學會總結了有關孕產婦膿毒癥的相關研究信息，并結合2021年SSC（拯救膿毒癥運動:膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南），旨在為妊娠期和產后膿毒癥的管理提供最新指導。孕產婦膿毒癥的概述在非妊娠人群中，膿毒癥相關序貫器官衰竭（SOFA）評分較基線上升≥２分可診斷為膿毒癥（表1）。但由于妊娠和產后的正常生理變化（如血容量增加、心輸出量增加、外周血管擴張等）以及分娩時的影響（麻醉、產后出血等），使得膿毒癥的現(xiàn)有定義無法解釋正常妊娠的生理變化，因此使用非妊娠標準時可能會發(fā)生膿毒癥的過度診斷或診斷不足：一方面：孕期和產后生命體征參數(shù)正常范圍與異常范圍重疊，并且缺乏關于在此期間用于篩查和診斷膿毒癥的標準的研究，可能導致假陽性診斷；另一方面：產科醫(yī)生習慣了正常妊娠時出心率增快或白細胞增多，可能對膿毒癥的癥狀反應不足。因此建議臨床醫(yī)生對妊娠或產后患者在疑似或確診感染過程中出現(xiàn)無法解釋的終末器官損傷，無論是否存在發(fā)熱，考慮診斷膿毒癥（推薦1，推薦等級：1C）。表1.序貫器官衰竭評分（SOFA）孕產婦膿毒癥的識別早期發(fā)現(xiàn)妊娠期和產后膿毒癥是降低嚴重并發(fā)癥和死亡率的關鍵。指南建議將妊娠期膿毒癥和膿毒性休克視為醫(yī)療緊急情況，并立即開始治療和復蘇（推薦2，推薦等級：最佳實踐）。實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)的第一步是對患者進行教育，讓她們了解孕產婦膿毒癥的緊急警告信號，并在懷孕早期與患者建立信任，使她們能夠沒有擔憂地向醫(yī)生進行反饋。同時建議醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)使用帶有膿毒癥篩查工具和指標的妊娠膿毒癥質量改善程序（推薦3，推薦等級：1B）。目前已有多種妊娠專用的早期預警工具如改良產科預警評分系統(tǒng)（ModifiedObstetricEarlyWarningScoringSystems，MOEWS）、產科改良SOFA（omSOFA）評分，但均具有局限性，因此建議機構制定自己的程序和方案來識別孕產婦膿毒癥，避免單獨使用單一篩查工具（推薦4，推薦等級：1B）。孕產婦膿毒癥的處理1．初步處理?如果病史或體格檢查支持可能存在膿毒癥不伴休克，建議3小時內進行評估，包括：病史、臨床檢查、感染性和非感染性原因的檢測，以及對類似膿毒癥的病癥（例如糖尿病酮癥酸中毒、腎上腺危象、胰腺炎、過敏反應、心肌?。┑牧⒓粗委?；如果病史和體格檢查支持膿毒癥伴休克，建議在1小時內進行評估，實驗室檢查包括：全血細胞計數(shù)、培養(yǎng)(血、痰、尿等)、血清乳酸水平、肝腎功、凝血功能、動脈血氣和外周血涂片等。建議對可能患有膿毒癥的孕產婦進行檢測，以評估感染性和非感染性原因導致危及生命的器官功能障礙（推薦5，推薦等級：最佳實踐）；只要抗生素的使用沒有實質性的延誤，在開始抗菌治療前，要對懷疑或確診為膿毒癥的孕婦或產后患者進行感染原因評估，包括適當?shù)奈⑸锱囵B(yǎng)（推薦6，推薦等級：最佳實踐）。同時建議對疑似或確診膿毒癥的孕婦或產后患者進行血清乳酸水平檢測（推薦7，推薦等級：1B）。需要特別提出的是產科醫(yī)生在解讀乳酸結果時需要慎重，因為乳酸＞2mmol/L提示可能存在膿毒癥，但產時乳酸＞2mmol/L是常見的，一些健康孕產婦在分娩后期乳酸可能＞4mmol/L。如果僅僅是在分娩時乳酸升高，要保持密切監(jiān)測，考慮補充液體以降低乳酸水平，復查乳酸。2.抗菌治療??2.1抗菌藥物的啟動?早期給予適當抗菌藥物是降低膿毒癥患者死亡率的關鍵干預措施。在與膿毒癥有關的孕產婦死亡研究中發(fā)現(xiàn)即使在確診后，73%的患者開始使用的抗生素覆蓋范圍不足。因此建議對于膿毒性休克或極有可能發(fā)生膿毒癥的孕產婦，建議最好在發(fā)現(xiàn)后1小時內進行經驗性廣譜抗菌藥物治療（推薦8，推薦等級：1C）。由于目前的研究結果顯示降鈣素原引導的方案在孕婦或產后患者抗生素啟動中沒有作用，與單獨使用臨床評估相比，不推薦聯(lián)合PCT評估抗菌藥物的啟動時機。???2.2抗菌藥物的選擇?由于導致孕產婦膿毒癥的感染通常是多種微生物感染，因此最初的抗菌藥物選擇應涵蓋厭氧和需氧革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌；對于感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的膿毒癥或膿毒性休克孕產婦，使用具有能有效覆蓋MRSA的廣譜藥物；如果有MDR高風險，建議使用2種不同類型的抗菌藥物對革蘭氏陰性菌進行覆蓋。???2.3抗菌藥物的調整?對患有不同感染（例如尿路感染和菌血癥）的非產科患者進行的較短療程與較長療程的隨機試驗表明：較短療程與較長療程一樣有效，且不良反應較少。最新的SSC指南建議每天評估抗菌藥物的降級，一旦確定了病原體或臨床有所改善，就應縮小并集中廣譜抗生素的覆蓋范圍。2.4感染源的控制?建議在診斷出妊娠期膿毒癥后，建議快速識別或排除感染源，并在有需要時進行緊急感染源控制（推薦9，推薦等級：最佳實踐）。例如去除殘留的妊娠組織或引流膿腫；如果懷疑感染源來自血管內通路裝置，建議在建立替代通路后立即移除該裝置；原則上應采用最有效且生理紊亂可能性最小的干預措施（例如，經皮引流優(yōu)于更廣泛的手術），但如果是壞死性軟組織感染，需要進行廣泛的清創(chuàng)，包括在懷疑或確診子宮肌層感染或壞死的情況下進行子宮切除術。?3.液體復蘇?如果出現(xiàn)低血壓或灌注不足，液體復蘇應作為初始干預的一部分。建議在膿毒癥并發(fā)低血壓或疑似器官灌注不足時，最初3小時內靜脈給予1–2L晶體溶液（推薦10，推薦等級：1C）。由于膠體液導致腎損傷、凝血機制異常等，且價格較高，羥乙基淀粉和明膠與急性腎損傷和死亡率增加有關，因此推薦使用晶體溶液作為一線液體，用于孕婦和產后膿毒癥或膿毒性性休克患者的復蘇（推薦11，推薦等級：1B）；建議不要使用羥乙基淀粉或明膠進行復蘇（推薦12，推薦等級：1A）。同時建議在動態(tài)前負荷測量的指導下，對患者對液體復蘇的反應進行持續(xù)、詳細的評估（推薦13，推薦等級：1B），如被動抬腿試驗、脈壓變化等等。4.血管活性藥物?對于沒有液體反應或不適合進一步液體復蘇的低血壓患者(如肺水腫患者)，需要使用血管升壓藥和正性肌力藥物來增加血壓和心臟收縮力。推薦將去甲腎上腺素作為妊娠期和產后膿毒性休克的一線血管升壓藥（推薦14，推薦等級：1C）。血管活性藥物管理流程見圖2，特別強調對于膿毒性休克患者，建議在外周靜脈通路建立后立即使用血管活性藥物，而不是在中心靜脈通路開通后才使用。圖1.血管活性藥物的管理5.補充治療?全身性的糖皮質激素可加速休克的緩解，建議對持續(xù)需要血管升壓治療的孕婦或產后膿毒性休克患者使用靜脈使用糖皮質激素（推薦15，推薦等級：2B）。持續(xù)需要血管升壓治療指去甲腎上腺素或腎上腺素≥0.25mg·kg-1·min-1至少4h，糖皮質激素的典型方案是氫化可的松200mg/d（50mgq6h）。由于膿毒癥和膿毒癥休克發(fā)生靜脈血栓栓塞的風險增加，建議在妊娠和產后膿毒癥休克患者中使用藥物性VTE預防（推薦16，推薦等級：1B），推薦使用低分子肝素。建議合并膿毒癥的危重妊娠患者在血糖水平＞180mg/dL（10mmol/L）時開始胰島素治療（推薦17，推薦等級：2C），目標血糖值為8~10mmol/L。目前不推薦的治療有:多粘菌素B血液灌流或血液透析等其他血液凈化技術、靜注免疫球蛋白、靜注維生素C、碳酸氫鈉治療乳酸血癥。6.終止妊娠?首先需要明確的是，除了羊膜腔感染外，膿毒癥本身并不是終止妊娠的直接指征。治療主要目標應該是對孕婦有益的血流動力學支持治療和適當?shù)母腥驹纯刂频目咕委煛Ｔ诖蠖鄶?shù)情況下，復蘇改善孕婦血流動力學可以改善子宮胎盤灌注和胎兒狀況。但是，如果懷疑或確認膿毒癥來源于子宮，無論胎齡如何，建議及時分娩或排出子宮內容物以實現(xiàn)感染源控制（推薦18，推薦等級：1C）。
無聲的殺手——膿毒癥膿毒癥是一種嚴重的全身性感染反應，通常由細菌感染引起，但也可由病毒、真菌或其他微生物引起。膿毒癥可導致組織損傷、器官功能障礙甚至死亡。特別是在高齡、患有糖尿病、慢性腎臟病、慢性肝病以及接受化療和使用免疫抑制劑的腫瘤患者中，膿毒癥的死亡風險更高。高危人群：1.高齡患者：老年高齡人群的免疫系統(tǒng)功能通常較弱，更容易受到感染。2.糖尿病患者：糖尿病影響身體的免疫應答，使得患者更易感染。3.慢性腎臟病患者：腎功能不全影響體內毒素清除和免疫功能。4.慢性肝病患者：肝臟疾病可減弱身體對感染的防御能力。5.腫瘤患者：腫瘤本身及其治療（如化療、放療）均可削弱免疫系統(tǒng)。6.使用免疫抑制劑的患者：免疫抑制劑會降低身體的抗感染能力。膿毒癥的常見癥狀：發(fā)熱或低體溫，心率增快，呼吸急促，意識模糊或混亂，極度疼痛，尿量減少，精神食欲差。對于上述高?；颊呷后w，即使是輕微的發(fā)熱或精神食欲不振，也可能是膿毒癥的早期跡象。這些癥狀不應被忽視，因為早期識別和治療對預防膿毒癥進展至膿毒性休克及多臟器功能衰竭至關重要。膿毒癥的治療措施：1.抗感染治療：早期經驗性使用抗生素是治療膿毒癥的關鍵。2.支持性治療：包括補液、維持電解質平衡、支持血壓和器官功能。3.識別和治療感染源：如手術排膿、去除感染源等。特別提醒：高?；颊呷后w出現(xiàn)膿毒癥的早期癥狀時，應立即到醫(yī)院急診科就診。早期識別和及時的經驗性抗感染治療是預防嚴重并發(fā)癥和提高生存率的關鍵。
世界膿毒癥日——你知道拯救膿毒癥運動么？今天是第12個“世界膿毒癥日”，很多人對“膿毒癥”這個名字比較陌生。也有人聽說過，但感覺膿毒癥離自己很遙遠：拯救膿毒癥很有我什么關系呢？2012年9月13日，在全球膿毒癥聯(lián)盟(GSA)號召下，第一個世界膿毒癥（WorldSepsisDay，WSD）在倫敦、紐約、柏林、北京等40余個城市同時啟動。自此，將每年的9月13日定為世界膿毒癥日，旨在提高公眾及專業(yè)人士對膿毒癥的認知，提高膿毒癥患者的生存率。首先，我們講講什么是“膿毒癥”？膿毒癥有哪些危害？通俗來就，就是病原體感染引起的器官功能受損。據(jù)報道，全球每年膿毒癥會危害數(shù)千萬人，死亡率達1/6~1/3。而每年膿毒癥的發(fā)病率仍在持續(xù)上升，主要與人口老齡化、慢性病患者數(shù)量增加、免疫缺陷患者增加、免疫抑制藥物的使用、留置導管等因素有關。膿毒癥的常見病因有哪些？膿毒癥是由于病原體感染引起的，這些病原體包括細菌、真菌、病毒等，其中也包括我們熟悉的新冠病毒。而感染部位比較多見的有肺部感染、腹腔感染和尿路感染等。哪些人是膿毒癥的高危人群？老年人，有糖尿病、肝病、腎病病、惡性腫瘤等基礎病人群，免疫力低下人群（如艾滋病、使用免疫抑制劑）等，這些人群一旦發(fā)生疑似膿毒癥的早期癥狀應立即就醫(yī)膿毒癥的早期癥狀有哪些？膿毒癥早期診斷比較困難，但有些癥狀可以高度提示膿毒癥可能，包括：發(fā)熱或低體溫、呼吸急促、心動過速、惡心嘔吐腹瀉、血壓下降、意識障礙、尿量減少，白細胞增加或減少。在某些人群比如老年、免疫抑制人群可出現(xiàn)不典型癥狀，比如有些老年人在嚴重感染時沒有發(fā)熱，只表現(xiàn)為胃口不好，或者乏力嗜睡等非特異癥狀，應提高警惕。懷疑有膿毒癥了怎么辦？一句話，身體有異常盡早去醫(yī)院，不要小病拖成大病。由?？漆t(yī)生判斷病情。如果診斷為膿毒癥，應在1小時的時間窗內積極治療，因此膿毒癥的救治是爭分奪秒的，不宜拖延。因此，增強公眾對膿毒癥的意識非常重要。膿毒癥的預防措施有哪些？因膿毒癥是感染引起的，因此預防感染源頭很重要。我們日常生活環(huán)境中細菌、病毒數(shù)不勝數(shù)，自身抵抗力成了預防感染的關鍵因素。1.適量運動，保持健康體重，增強體質2.注意飲食，監(jiān)測血糖，預防糖尿病，糖尿病病人應控制好血糖水平3.避免大量飲酒，酒精會導致抵抗力下降4.如有慢性肝病應及時診治，避免進展至肝硬化5.易感人群及時接種疫苗，預防感染或預防重癥化6.勤洗手，戴口罩，尤其是免疫力低下人群7.注意水和飲食的衛(wèi)生，避免不潔飲食8.提高對膿毒癥的認識，有身體不適及時就醫(yī)