風濕免疫科

高尿酸血癥、痛風性關節(jié)炎患者就診須知 據(jù)調查，我國高尿酸血癥患者已達1.2億人，隨著生活水平的提高，體檢的普及和人們對健康越來越重視，高尿酸血癥和痛風性關節(jié)炎已經(jīng)十分常見。很多患者專門到風濕科普通門診就診，但因為初次就診，宣教很重要，需要更多的時間，普通門診難以滿足患者的需求，為此我們科設立了痛風專病門診，時間為每周二的上午。如果有需求的患者可以掛此號或預約，目前號源相對充裕。還有很多患者出門就忘記了大半內容，為此我們將其做成科普知識推送到微信平臺上以供翻閱。 1、什么是尿酸，它從何而來，為何會升高。 尿酸是人體嘌呤代謝的產(chǎn)物，人體嘌呤來源有兩種，內源性為經(jīng)自身合成或核酸降解（最終形成尿酸大約600mg/d），外源性為嘌呤飲食攝入（最終形成尿酸大約100mg/d）。嘌呤經(jīng)過肝臟代謝形成尿酸，2/3通過腎臟隨尿液排出，1/3通過糞便和汗液排出。正常情況下，體內的尿酸大約有1200毫克，每天新生成約750毫克，同時排泄掉800-1000毫克，處于平衡的狀態(tài)。但如果體內產(chǎn)生過多來不及排泄或者尿酸排泄機制退化就會導致高尿酸血癥。隨年齡增加、男性、一級親屬中有高尿酸血癥、靜坐生活方式為主及存在心血管危險因素和腎功能不全患者容易發(fā)生高尿酸血癥。進食高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內臟、濃肉湯、飲酒（白酒、啤酒），以及劇烈的體育鍛煉可導致血尿酸升高。此外長期服用某些藥物也可以導致尿酸升高，比如阿司匹林每日300mg以上、袢利尿劑（如呋塞米）、噻嗪類利尿劑（常見的為海捷亞，建議換為科素亞）復方降壓片、抗結核藥吡嗪酰胺等等。 2、如何知道自己是否為高尿酸血癥 單位組織的體檢，或者因為其他疾病門診就診抽血化驗“生化”項目中就包括了血尿酸這一項，它屬于腎功能檢查項目之一，尿酸的英文縮寫為UA，我院化驗單標記為URIC，參考值149-416umol/L。umol/L是國際單位?，F(xiàn)在有些書籍或宣傳材料中仍然保留以往的mg/dl，怎么換算呢，mg/dl×60=umol/L。高尿酸血癥（HUA）是指正常嘌呤飲食狀態(tài)（避免短期攝入大量高蛋白、高膽固醇食物）下， 非同日（2個月內間隔1周以上測定2次）兩次空腹血尿酸水平男性或絕經(jīng)后女性高于420umol/L（7mg/dl），絕經(jīng)前女性高于360umol/L(6mg/dl)。 3、那類人群容易出現(xiàn)呢，有什么危害呢。 高發(fā)人群為中老年男性和絕經(jīng)后女性，近年來年輕化趨勢加劇。 高尿酸血癥，可導致痛風性關節(jié)炎的發(fā)作（典型的為第一足趾突發(fā)劇烈的紅腫熱痛）、腎臟損害（慢性尿酸性腎病、急性尿酸性腎病和尿酸性結石），增加心血管疾病風險，是冠心病的獨立危險因素。 4、就診時可能需要做哪些檢測 血常規(guī)、肝腎功 尿常規(guī)，24h尿尿酸，泌尿系超聲（為了評估尿酸的高低，肝腎功能的情況，尿液的酸堿度和有無結石幫助醫(yī)生判斷患者應用哪些藥物更合適） 5、我們?yōu)槭裁匆獪y24h尿尿酸，怎么留取呢。 24h尿尿酸為低嘌呤飲食狀態(tài)下，留取患者1天的尿，測定其中尿酸的含量，從而幫助醫(yī)生判斷患者高尿酸的原因是屬于那種類型（A、尿酸排泄不良型；B、尿酸生成過多型；C、混合型）考慮到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐清除率Ccr校正。從而結合患者有無腎結石的情況幫助醫(yī)生選擇適合患者的降尿酸藥物。 如何留?。盒枰獪蕚湟粋€大礦泉水桶（我們推薦患者去超市里買的那種2.5L以上的），來醫(yī)院的前一天早7Am（晨起第一次尿不要，因為是前一天夜間積攢下來的）至次日晨7Am（晨起的第一次尿要收集），這期間所有的尿液均收集到礦泉水桶里（注意：不是每次留一點，是所有），因為我們建議患者每日飲水大于2000ml，所以容器要足夠大。如果有量杯的患者可以混勻之后取一管（尿管可以 從醫(yī)院檢驗處領取），把全天尿液總體積多少ml記錄到化驗單上，注意不要和單獨查的尿常規(guī)（隨機的1管尿）混淆（建議分開查，尿常規(guī)很快就可以出結果）。如果無量杯的患者可以將所有尿液帶至門 診3層化驗。 6、降尿酸藥物的分類 目前國內的降尿酸藥物主要分為兩類： 第一類是抑制尿酸生成藥物：國內代表藥物是別嘌醇片（100mg/片）和別嘌醇緩釋膠囊（250mg/粒），此類藥物應用須注意：對別嘌醇過敏者慎用，如初次使用，建議從最小劑量（低于每日半片），每周可遞增50-100mg至每日200-300mg，分2-3次服用，如出現(xiàn)過敏反應（如皮疹、皮膚瘙癢、紅斑）應立即停藥，如過敏癥狀輕微通常自行緩解，如癥狀未緩解，可去皮膚科，告知別嘌醇過敏所致，遵醫(yī)囑處理。偶有超敏反應綜合征，是別嘌醇的致命性不良反應，表現(xiàn)為重癥藥疹，剝脫性皮炎，進行性肝腎功能衰竭，甚至死亡。目前國內有些機構可以協(xié)助檢測HLA-B5801基因幫助患者預測是否為過敏高危人群。目前國內還有一種藥物非布司他，給患者提供了更多一種選擇，尤其是對于別嘌醇過敏高危人群（高齡、中重度腎功能不全），目前尚未納入醫(yī)保，如每日服用1片40mg（降尿酸效果相當于或大于別嘌醇每日300mg），目前費用大致每月600-800元左右。 第二類是促進尿酸排泄藥物：國內代表藥物是苯溴馬隆，（50mg/片），目前大多數(shù)每日服用半片至每日1片，主要用于尿酸排泄不良的患者，絕大多數(shù)患者屬于此類型，中重度腎功能不全或伴有尿路結石禁用。保證每日飲水量大于2000ml。 以上藥物不論哪種藥物，起始都應從小劑量開始，逐漸加量（一般2-4周后調整劑量），用藥期間監(jiān)測血尿酸，血常規(guī) 肝腎功。 7、碳酸氫鈉起到什么作用 碳酸氫鈉起到堿化尿液、增加尿酸排出和輕度降低血尿酸的作用，每日3次，1次1-2片，使用期間監(jiān)測尿PH值，維持在6.2-6.9最為合適，避免超過7.0，以防形成草酸鈣或其他類結石。副作用：腹脹、噯氣、加重胃潰瘍、長期大量服用可引起堿血癥及電解質紊亂，對于慢性心力衰竭、水腫、腎功能不全患者慎用。 8、尿酸高于多少需要開始服藥。 無癥狀高尿酸血癥合并心血管危險因素或心血管疾病時（包括高血壓、糖耐量異常或糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦卒中、心力衰竭或腎功能異常），血尿酸大于8mg/dl(480umol/L)應給與藥物治療，無痛風發(fā)作且無心血管危險因素或心血管疾病時，如血尿酸7-9mg/dl(420-540umol/L)可生活方式改善3-6月，無效者藥物治療，如血尿酸高于9mg/dl(540umol/L)，生活方式改善聯(lián)合藥物治療。 9、痛風性關節(jié)炎急性期的治療 a、臥床休息、抬高患肢，忌關節(jié)熱敷，避免劇烈活動。 b、低嘌呤飲食（避免攝入高嘌呤食物如：動物內臟、海鮮、濃肉湯、香菇）、多飲水（白開水、礦泉水），每日飲水量2000ml以上，嚴禁飲用各種酒類。 c、服用抗炎鎮(zhèn)痛藥物：秋水仙堿、非甾體鎮(zhèn)痛藥物、糖皮質激素（均為處方藥物，需要根據(jù)患者的藥物過敏史，消化性潰瘍史，是否有其它疾病或合并用藥情況，在醫(yī)師的指導下遵醫(yī)囑使用）。 多數(shù)患者關節(jié)腫痛能在一周內逐漸減輕或緩解，少部分患者可能因為各種原因使得病程延長。 10、痛風性關節(jié)炎間歇期和慢性期的治療 治療目的：主要為了防止急性發(fā)作，降低血尿酸、減少痛風石的形成和預防腎功能損害。 預防急性期發(fā)作：當有急性期發(fā)作趨勢或當尿酸很高，起始降尿酸時可給與秋水仙堿每日0.5mg-2.0mg或非甾體抗炎藥預防。 應用降尿酸藥指征：經(jīng)飲食控制后血尿酸420-480umol/L，每年發(fā)作痛風2次以上要求尿酸低于360umol/L；有痛風石或腎損害者要求尿酸低于300umol/L以下。 11、手術治療 對于巨大痛風石、形成潰瘍、瘺管者，應手術治療，改善肢體功能。 12、長期隨診 啟動降尿酸治療后，應遵醫(yī)囑服藥，定期復查，大多數(shù)患者需長期服藥，維持尿酸長期達標。

?痛風這個疾病大家并不陌生，想必你我身邊都有這樣的朋友，而且往往大部分是男性。當他們描述起痛風發(fā)作時的情況：非常痛、劇痛難忍……有些病人會積極的尋求醫(yī)生幫助，有些可能認為不疼就不用看醫(yī)生了。那么應該怎樣正確對待這個疾病呢？?????首先，痛風發(fā)病的生化基礎是高尿酸血癥。血液中的尿酸長期超過420umol/L就會沉積在關節(jié)表面、皮下或者腎臟等。流行病學顯示，大約每10個人就會有1個高尿酸血癥病人，每10個高尿酸血癥病人就會有1個發(fā)作過痛風性關節(jié)炎。如果不積極診治，日積月累，會逐漸出現(xiàn)痛風石，痛風性腎病等。高尿酸血癥的病人首先需要調整生活方式，建議限制高嘌呤食物（如動物內臟、濃肉湯、海鮮等）的攝入，戒酒、避免飲用甜飲料、果汁、濃茶，增加飲水量，建議每日2000ml左右白開水或礦泉水；如果3個月后復查血尿酸仍高，建議風濕免疫科就診（若當?shù)貨]有風濕免疫?？疲梢詫で髢确置卺t(yī)生或腎內科醫(yī)生診治）。????痛風急性發(fā)作期，建議腫痛的關節(jié)制動，穿寬松、軟一點、鞋底稍微厚一點的鞋子，忌熱敷或冰敷。處方抗炎鎮(zhèn)痛藥物（有過消化性潰瘍、肝腎功能異常、藥物過敏等不建議服用）。有時醫(yī)生會根據(jù)病人的具體情況決定是否應用秋水仙堿或糖皮質激素。????痛風關節(jié)腫痛緩解后仍需要就診，而不是不痛就不看病了。這個時期醫(yī)生會根據(jù)每個病人的情況開具相應的檢查，判斷是否需要應用降尿酸藥物？以及應用何種降尿酸藥物（目前國內市面上常用的有別嘌醇、苯溴馬隆、非布司他），這些藥物都是處方藥，不同特點的病人適合不同類型的降尿酸藥物，不建議病人自行加用（尤其是別嘌醇，亞洲人群過敏風險比較高，建議完善HLA-B5801基因檢測后再決定是否應用）。????最后建議病人朋友們一定要定期復查化驗，一方面監(jiān)測有無藥物的不良反應；一方面監(jiān)測血尿酸是否達標（國內外治療指南建議痛風病人血尿酸要長期控制于360umol/L以下，如果有痛風石建議控制于300umol/L以下）。痛風這個疾病的診斷和治療并不難，貴在規(guī)范用藥和定期隨訪，最終長期維持血尿酸達標，才能減少痛風關節(jié)炎發(fā)作次數(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生。