血液科

兩周前一位老年女性因胃部不適、浮腫就診消化科，完善生化、血常規(guī)、便潛血后發(fā)現(xiàn)生化乳酸脫氫酶(LDH) 異常升高，1230U/ml(正常250U/ml), 膽紅素正常，輕度貧血（HB 93g/L），便潛血陰性。當(dāng)日因貧血轉(zhuǎn)到血液科就診，完善體檢：結(jié)膜略蒼白，鞏膜無黃染，淋巴結(jié)不大，肝脾不大。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對值、比例正常，抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)（直接、間接）正常。沒有明顯溶血發(fā)生。貧血組合顯示鐵蛋白偏低，予補(bǔ)充鐵劑、維生素C治療。乳酸脫氫酶升高是由于細(xì)胞大量破壞后從胞漿中釋放入血，常見原因溶血性貧血、腫瘤增殖旺盛期、急性心肌梗死。經(jīng)相關(guān)檢查患者沒有溶血性貧血和急性心肌梗死的表現(xiàn)，立即與患者溝通完善胸腹部CT的重要性。一周后患者CT顯示胃壁彌漫性不均勻增厚，伴周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)（由于腫瘤向腹腔內(nèi)生長，患者癥狀不明顯）。一周的時(shí)間可以讓一個(gè)原發(fā)病灶癥狀不典型的胃癌浮出水面，真是很開心的一件事！由此也讓我們更堅(jiān)定了對于某些不能解釋的化驗(yàn)指標(biāo)異常，一定要執(zhí)著地去尋找可能的病因，特別是某些可能與腫瘤相關(guān)的指標(biāo)。

多發(fā)性骨髓瘤在診斷、檢測上的新方法包括：1）遺傳學(xué)方面：CD38分選+間期FISH、免疫FISH、多色FISH及預(yù)后基因、耐藥基因檢測；2）骨病監(jiān)測方面：全身低劑量CT、全身MRI、磁共振彌散加權(quán)成像、DWI-CT、PET-MRI；3）血清學(xué)方面：血清游離輕鏈、血清重輕鏈檢測；3）下一代流式檢測微小殘留病；4）循環(huán)腫瘤DNA和循環(huán)腫瘤游離DNA檢測微小殘留病和疾病進(jìn)展。多發(fā)性骨髓瘤在治療方面的新方法主要是在免疫治療方面：1）單克隆抗體2）靶向PD1的免疫治療3）CAR-T治療

血小板是血細(xì)胞的一種，在止血過程中起著重要作用。一般波動(dòng)在100~300×10^9/L，外周血血小板超過450×10^9/L稱為血小板增多癥。血小板增多癥分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類。繼發(fā)性血小板增多癥是與其他血液疾病及內(nèi)外科疾病相關(guān)，多見于慢性炎癥、急性感染恢復(fù)期 、腫瘤、大量出血后、缺鐵性貧血、脾切除術(shù)后等，這些病因使促血小板生長因子釋放增加，導(dǎo)致血小板增多。繼發(fā)性血小板增多癥常存在原發(fā)疾病的癥狀體征，當(dāng)原發(fā)疾病治愈后，增多的血小板可恢復(fù)正常。繼發(fā)性血小板增多癥多表現(xiàn)為血小板輕度增多。當(dāng)血小板持續(xù)增多且無明確病因時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)進(jìn)一步完善骨髓形態(tài)學(xué)、遺傳學(xué)、骨髓增殖性疾病相關(guān)基因及骨髓活檢檢查，排除原發(fā)性血小板增多癥。原發(fā)性血小板增多癥是骨髓增殖性疾病的一種，是多能造血干細(xì)胞克隆疾病，廣義的骨髓增殖性疾病包括慢性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥和骨髓纖維化。原發(fā)性血小板增多癥血小板計(jì)數(shù)常超過600×109/L，多數(shù)患者超過1000×109/L。血小板生成可達(dá)正常速率的15倍。血小板壽命通常正常，少數(shù)病例縮短可能系脾破壞血小板所致。骨髓巨核細(xì)胞數(shù)、平均巨核細(xì)胞容量均增高。原發(fā)性血小板增多癥最大的危害是血栓事件，早些年很多患者是在發(fā)生腦梗死、急性心肌梗死等疾病時(shí)才發(fā)現(xiàn)原發(fā)性血小板增多癥。原發(fā)性血小板增多癥早期無癥狀，主要需要通過常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)血小板增多或脾臟增大檢出?；颊呖捎衅７?、乏力等臨床癥狀，同時(shí)血栓的發(fā)生率較高，可出現(xiàn)局部肢體腫脹疼痛、心絞痛、腹痛等動(dòng)靜脈血栓栓塞表現(xiàn)，也可出現(xiàn)頭痛、視覺癥狀、紅斑肢痛等微血管血栓癥狀，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。出血也是多見的臨床表現(xiàn)，但一般出血癥狀不嚴(yán)重，出血可為自發(fā)性，也可因外傷或手術(shù)引起。自發(fā)性出血以鼻、口腔和胃腸道黏膜多見。泌尿道、呼吸道等部位也可有出血。腦出血偶有發(fā)生，可引起死亡。疾病發(fā)展到一定階段可出現(xiàn)脾臟明顯增大。主要控制的藥物是服用羥基脲或皮下注射干擾素。長期大量服用羥基脲可引發(fā)第二腫瘤，建議年輕患者皮下注射干擾素控制血小板。治療期間需要到醫(yī)院定期隨診，監(jiān)測血小板變化。如果是孕期可采用血小板單采術(shù)控制血小板數(shù)量。阿司匹林為有效的輔助治療藥物，可有效抑制血小板聚集減少血栓并發(fā)癥發(fā)生。缺點(diǎn)是在有些患者可引起嚴(yán)重出血，使出血時(shí)間顯著延長，因而使用時(shí)需謹(jǐn)慎。原發(fā)性血小板增多癥如果控制良好，患者可以長期生存多年。但一些病例可轉(zhuǎn)化為慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓纖維化或真性紅細(xì)胞增多癥等其他骨髓增殖性疾病，亦可轉(zhuǎn)為急性白血病。32P或烷化劑等化療藥物治療可能增加向白血病轉(zhuǎn)化。近些年原發(fā)性血小板增多癥研究的進(jìn)展主要在骨髓增殖性疾病的相關(guān)基因檢測和靶向藥物的研發(fā)上。目前已知的骨髓增殖性疾病的相關(guān)基因包括JAK-2V617、JAK-2exon12、MPL、CALR、CSF3R、PDGFR等。目前認(rèn)為JAK-2基因陽性和血栓事件相關(guān)性最大，JAK-2基因陽性建議血小板控制在400×10^9/L左右以減少血栓風(fēng)險(xiǎn)。如果相關(guān)基因全部陰性，并不建議花費(fèi)大力氣將血小板降到過低，維持在700-800×10^9/L即可。對于羥基脲無效、干擾素?zé)o效的患者可考慮采用JAK-2抑制劑盧可替尼治療。