婦科

葉**，35歲，2011年順產(chǎn)一次，甲狀腺癌手術(shù)后6年。近3年生化妊娠4次，在長(zhǎng)沙就診多家三甲醫(yī)院未果，于2020年5月8日經(jīng)朋友介紹就診于衡陽(yáng)市蒸湘區(qū)吳煩門(mén)診部。檢查發(fā)現(xiàn)1.HPV58+，宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變累腺（癌前病變）于2020年5月14日行宮頸LEEP刀錐切術(shù)后病檢：宮頸椎體--CIN2累腺，錐尖、切緣慢性宮頸炎2.AMH1.02,卵巢功能減退，中成藥改善卵巢功能3.25-羥D缺乏：補(bǔ)充治療4.17-OHP 4.83: 降雄治療5.血栓前狀態(tài)：抗血栓治療6.封閉抗體陰性2020年5月21日啟動(dòng)封閉抗體治療一療程患者末次月經(jīng)2020年9月7日10月12日查HCG:45.5, E2:391, P:43.2,血栓前四項(xiàng)指標(biāo)正常，封閉抗體+，于保胎治療至HCG>100000,定期檢查；于2021年6月2日平產(chǎn)一6斤男嬰。

胚胎停育發(fā)生率近年來(lái)有上升趨勢(shì)，除了可能與疾病、環(huán)境污染、輻射等多種因素有關(guān)，也有人們的關(guān)注度有關(guān)。在醫(yī)學(xué)上，妊娠全過(guò)程從末次月經(jīng)的第1日開(kāi)始計(jì)算，孕齡為280日，即40周。自古瓜熟蒂落，如果胚胎或胎兒在媽媽的子宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育的時(shí)間過(guò)短，即為自然流產(chǎn)。用數(shù)據(jù)說(shuō)話，胚胎著床后31%發(fā)生自然流產(chǎn)，其中80%為早期妊娠，也就是發(fā)生在妊娠12周前的妊娠，稱(chēng)為早期流產(chǎn)。正所謂她來(lái)得靜悄悄，走的也是靜悄悄。近年采用β-hCG于月經(jīng)周期對(duì)已婚女性進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)有30%~40%的受精卵在著床前發(fā)生流產(chǎn)，而在臨床上僅表現(xiàn)為月經(jīng)稍延遲、經(jīng)量稍增多，這就是生化妊娠或隱性流產(chǎn)。第一次懷孕就胎停，也就是自然流產(chǎn)了，尤其是發(fā)生在早期的自然流產(chǎn)，考慮病因主要就是胚胎和胎兒染色體異常，下次懷孕，絕大多數(shù)女性會(huì)懷個(gè)好孩子。下次備孕前最好去婦科做個(gè)基礎(chǔ)的查體，比如需要查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、盆腔超聲（了解子宮和附件的形態(tài)學(xué)）、婦科檢查、陰道分泌物、宮頸防癌涂片檢查。她的丈夫也最好做個(gè)基礎(chǔ)查體，評(píng)價(jià)一下二人的身體狀況是否健康。對(duì)于年齡偏大、月經(jīng)不調(diào)或者過(guò)少，在月經(jīng)經(jīng)期的2~4天，建議她查個(gè)女性激素，看卵巢儲(chǔ)備功能如何？同時(shí)可查個(gè)甲狀腺功能，甲狀腺功能異常的女性也會(huì)導(dǎo)致不孕和流產(chǎn)。必要時(shí)可考慮TORCH篩查（TORCH一詞是由多種引起宮內(nèi)感染的微生物和病毒英文名稱(chēng)的第一個(gè)字母組成的。準(zhǔn)備懷孕的夫妻雙方，應(yīng)盡量避免接觸有毒、有害物質(zhì)。如X射線、鉛、殺蟲(chóng)劑等。孕前3個(gè)月（至少1個(gè)月）至孕后三個(gè)月小劑量（0.4~0.8 mg）葉酸的補(bǔ)充，可以有效預(yù)防神經(jīng)管畸形的發(fā)生。此外，高危人群應(yīng)加大補(bǔ)充葉酸的劑量。如果有條件，建議在圍孕期進(jìn)行孕婦專(zhuān)用維生素的補(bǔ)充。孕婦還應(yīng)該減少咖啡因的攝入。研究表明，吸煙和飲酒影響男性的生殖功能。而孕婦吸煙和飲酒危害更大，會(huì)造成胎兒畸形、增加流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)的可能性。過(guò)量的咖啡因也會(huì)增加胎兒流產(chǎn)的可能。如果準(zhǔn)備懷孕，就應(yīng)對(duì)圍孕期用藥采取慎重態(tài)度，必須服藥時(shí)，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，考慮到妊娠的可能，選擇公認(rèn)比較安全，對(duì)胎兒沒(méi)有傷害的藥物。尤其要特別慎用新藥。對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，也就是與同一性伴侶連續(xù)遭受2次或2次以上妊娠20周前的胎兒（體重≤500 g）丟失者。除了遺傳因素，還有解剖異常、內(nèi)分泌異常、感染因素、免疫紊亂和血栓前狀態(tài)等。發(fā)生了復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，患者必須對(duì)各種可能的病因進(jìn)行全面排查，并根據(jù)病因進(jìn)行針對(duì)性治療。

病因 來(lái)源于多囊卵巢綜合征者約占34%，其次為腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，占29%，少數(shù)見(jiàn)于卵泡膜增生和腎上腺皮質(zhì)增生；約28%來(lái)源不明。近有報(bào)道高胰島素血癥能刺激卵巢分泌大量的雄激素而成高睪酮血癥。 發(fā)病機(jī)制 血液循環(huán)中的雄激素主要有脫氫表雄酮硫酸鹽(DHEAS)、脫氫表雄酮(DHEA)、雄烯二酮 (Δ4A)、睪酮(T)及雙氫睪酮(DHT)等。 血雄激素過(guò)高的原因：①由于卵巢或腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)量。②也可能是外周轉(zhuǎn)化異常造成。③是在甾體激素生物合成過(guò)程中酶系統(tǒng)紊亂，如芳香化酶缺乏，雄烯二酮就不能轉(zhuǎn)化為雌酮，睪酮也不能轉(zhuǎn)化為雌二醇，致雄烯二酮，尤其是睪酮堆積過(guò)量。④60%的睪酮在血中與β球蛋白相結(jié)合，稱(chēng)睪酮－雌二醇結(jié)合球蛋白(TEBG)，約38%(主要是雄烯二酮)與白蛋白結(jié)合，游離睪酮只占2%，但它有活性。如TEBG結(jié)合雌二醇增多，結(jié)合睪酮減少，則血液中游離睪酮增多。⑤由胰島素抵抗所致的高胰島素血癥能刺激卵巢分泌大量的雄激素。 高睪酮血癥引起不孕的原因：卵巢及腎上腺分泌過(guò)多的激素，經(jīng)血液循環(huán)，在外周脂肪組織經(jīng)芳香化酶作用轉(zhuǎn)化為雌酮，過(guò)多的雌酮持續(xù)作用于下丘腦及垂體，對(duì)LH的分泌呈正反饋而對(duì)FSH的分泌為負(fù)反饋，形成無(wú)周期性波動(dòng)的高LH水平，低FSH水平。LH/FSH比值增高≥2～3。低FSH使卵泡發(fā)育到一定程度，但不能成熟；LH持續(xù)性分泌增多，但無(wú)周期性波動(dòng)，即無(wú)LH高峰。因而不排卵，導(dǎo)致不孕。 臨床表現(xiàn) 比較常見(jiàn)的是月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)或功能失調(diào)性子宮出血等月經(jīng)改變，不排卵、不孕。有的有男性化改變，如多毛、喉節(jié)增大、音調(diào)低沉。有的肥胖、有痤瘡、乳房發(fā)育不良、子宮發(fā)育較差，卵巢增大，少數(shù)病例陰蒂肥大。 診斷 1．根據(jù)臨床表現(xiàn)，尤其是月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)或功能失調(diào)性子宮出血者，加某些男性化表現(xiàn)則應(yīng)考慮有本癥之可能。診斷根據(jù)是血睪酮的增高>7.0ng/m1或>2．44nmol/L。 2．為鑒別病變來(lái)源于卵巢或腎上腺皮質(zhì)，可用ACTH興奮試驗(yàn)：肌注ACTH 20mg，注射前、后分別測(cè)定24小時(shí)尿17—酮及17—羥類(lèi)固醇排泄量。如注射后的排泄量明顯增高，則證明腎上腺皮質(zhì)功能異常；如注射前后排泄量無(wú)明顯變化，則提示病變?cè)诼殉病? 3．B超可測(cè)定卵巢大小與子宮大小的比值，卵巢大于宮體1/4以上者，可考慮為多囊卵巢。 4．克羅米芬治療試驗(yàn)：連續(xù)服用克羅米芬3個(gè)周期，如有排卵多為多囊卵巢，如3周期均無(wú)排卵，則可考慮為卵泡膜增生。 5．腹后壁充氣造影，可檢查腎上腺的大小和形態(tài)，用以區(qū)別腎上腺皮質(zhì)增生或功能亢進(jìn)。 6．月經(jīng)周期第9d以放射免疫或酶標(biāo)法測(cè)卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)和睪酮(T)等。LH高，LH/FSH比值高，T高。 7．排除腎上腺皮質(zhì)腫瘤及卵巢腫瘤。