小兒內(nèi)分泌科

一、什么是身材矮?。糠矉胗變浩?3歲以下)生長(zhǎng)速率低于每年7厘米，兒童期(3歲-青春期)生長(zhǎng)速率低于每年5厘米，青春期生長(zhǎng)速率低于每年5.5-6.5厘米，可考慮為兒童生長(zhǎng)遲緩。當(dāng)您孩子的身高低于同年齡、同性別正常健康兒童平均身高（參照身高標(biāo)準(zhǔn)表）2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（-2SD）或者生長(zhǎng)曲線第3百分位以下者屬身材矮小。身高標(biāo)準(zhǔn)表（平均為正常身高）二、遺傳靶身高的計(jì)算：父母的平均身高即是遺傳潛力所確定的兒童預(yù)測(cè)成年身高，也稱為靶身高。--男孩：靶身高= (父身高+母身高+13)/2± 5(cm)--女孩：靶身高= (父身高+母身高-13)/2± 5(cm)三、體格生長(zhǎng)三個(gè)階段特點(diǎn)：嬰幼兒期3歲以內(nèi) (生長(zhǎng)快速期)：主要受生長(zhǎng)激素和營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)，出生后第一年生長(zhǎng)速度最快，可增長(zhǎng)25厘米，第二年可增長(zhǎng)10厘米。兒童期3歲－青春期（生長(zhǎng)速度減緩期）：此期間生長(zhǎng)主要由生長(zhǎng)激素和甲狀腺素調(diào)節(jié)，每年增長(zhǎng)5-7厘米。青春期女孩11-15歲，男孩12-16歲(生長(zhǎng)加速期) ：由于生長(zhǎng)激素及性激素的協(xié)同作用，男、女兒童進(jìn)入青春期生長(zhǎng)速度再次加快，但由于有性激素的參與，在增高的同時(shí)骨成熟也加快，導(dǎo)致骨骺閉合，身高增長(zhǎng)停止。男孩在整個(gè)青春期身高可增長(zhǎng)25-28厘米。女孩身高可增加25厘米左右。四、常見(jiàn)矮小病因：1.生長(zhǎng)激素缺乏癥（GHD）①生長(zhǎng)激素缺乏癥（GHD），又稱垂體性侏儒癥，是指下丘腦-垂體前葉功能障礙造成生長(zhǎng)激素分泌不足引起的生長(zhǎng)障礙。②臨床表現(xiàn)：出生5月后生長(zhǎng)減慢，1-2歲時(shí)明顯，隨年齡增長(zhǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育緩慢程度也增加。一般身高低于同性別，同年齡平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（-2SD）或低于第3百分位數(shù)；嚴(yán)重的低于3SD，或低于雙親中值高度的-1.5SD。③骨齡：GHD患兒骨齡均延遲，一般延遲2歲或2歲以上④實(shí)驗(yàn)室：a.GH峰值≤5ng/ml,則為完全性GH缺乏b.GH峰值在5.1-9.9ng/ml，則為部分性GH缺乏 c.GH峰值≥10ng/ml，則為反應(yīng)正常2.特發(fā)性矮?。↖SS）特發(fā)性矮小（ISS）是兒童矮小最常見(jiàn)的病因之一。指在相似環(huán)境下，兒童的身高較正常的同種族、同年齡、同性別人群的身高均值低兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（-2SD）以上或處于第3百分位一下，暫時(shí)無(wú)明確原因，排除了其他一些疾病如生長(zhǎng)激素分泌低下、先天性卵巢發(fā)育不全癥、性早熟、慢性器質(zhì)性疾病、甲狀腺功能低下等引起的矮小。其發(fā)病率在身高低于第3百分位的矮小兒童中占20%左右。3.中樞性性早熟（CPP）中樞性性早熟（CPP）是源于下丘腦提前增加了促性腺激素釋放激素（GnRH）的分泌和釋放量，提前激活性腺軸功能，導(dǎo)致性腺發(fā)育和分泌性激素，使內(nèi)、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現(xiàn)。CPP又稱為GnRH依賴性性早熟，其過(guò)程呈進(jìn)行性性發(fā)展，直至生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟。性早熟是女性8周歲之前出現(xiàn)第二性征，男性9周歲之前出現(xiàn)第二性征。性早熟的危害主要是心理行為和體格發(fā)育兩方面的危害：①孩子可能因自己在體型上與周圍小伙伴不同，而產(chǎn)生自卑、恐懼和不安。②過(guò)早的來(lái)月經(jīng)的女孩子往往精神十分緊張，影響其正常生活好學(xué)習(xí)。③性早熟患兒在性征提前出線的同時(shí)，往往伴有骨骼生長(zhǎng)的加速，身材雖暫時(shí)較同齡兒童高，但由于骨骺提前閉合，成年后身材比正常人矮小?，F(xiàn)在對(duì)于性早熟的患兒往往使用促性腺激素釋放激素類似物聯(lián)合生長(zhǎng)激素進(jìn)行治療，改善患兒成人身高。4.特納綜合癥（TS）①特納綜合癥(TS)又名先天性卵巢發(fā)育不全癥，為女性矮小常見(jiàn)病因，發(fā)病率約為活產(chǎn)女?huà)?/2000~1/5000。本癥由于X染色體的畸變，有多種核型。這個(gè)病是1938年，由一個(gè)叫特納的外國(guó)人報(bào)告的，所以此病又稱為特納綜合癥。②通過(guò)檢查血染色體就能確認(rèn)特納綜合癥③患有特納綜合癥的孩子，主要特征是先天性卵巢發(fā)育不全，性發(fā)育呈幼稚型，或原發(fā)性閉經(jīng)，有時(shí)合并心、腎的畸形。B超檢查子宮小，始基子宮狀，卵巢發(fā)育不全呈條索狀。5.小于胎齡兒（SGA）又稱宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）或小樣兒：出生體重低于同胎齡，同性別平均體重的第10百分位以下或低于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或出生身長(zhǎng)在標(biāo)準(zhǔn)化生長(zhǎng)各表中對(duì)應(yīng)胎齡的第3-第10百分位。所有人類胎兒中有3%-10%出生時(shí)為SGA，至2歲時(shí)大多數(shù)SGA兒童身材將會(huì)正?；?，有10%-15%的SGA兒童無(wú)法充分出生后追趕生長(zhǎng)，造成兒童期身材矮小，其中50%病例導(dǎo)致成年矮小。五、矮身材一般需要做哪些檢查？項(xiàng)目目的骨齡剩余生長(zhǎng)潛力，預(yù)測(cè)孩子終身高血常規(guī)是否貧血血糖糖代謝異常甲功甲狀腺功能低下肝腎功慢性疾病，物質(zhì)吸收不好乙肝乙肝病毒生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)缺乏生長(zhǎng)激素顱內(nèi)MRI腦垂體病變、腫瘤性染色體先天性卵巢發(fā)育不全B超子宮、生殖器異常IGF-1、IGFBP3 生長(zhǎng)激素及抵抗

生長(zhǎng)激素發(fā)展主要經(jīng)歷了三個(gè)階段：第一階段是從垂體源性到基因工程技術(shù)表達(dá)，避免了外源性病毒的安全隱患；第二階段是從粉劑到水劑，實(shí)現(xiàn)了空間結(jié)構(gòu)與天然結(jié)構(gòu)一致，抗體零檢出；第三階段是從短效到長(zhǎng)效，大大提升了患者用藥依從性。不管是醫(yī)生還是患者，對(duì)于一個(gè)長(zhǎng)期治療的藥品，更關(guān)注的是藥品的安全性，其次才是療效和便利性。而水劑之所以費(fèi)用高于粉劑，就是因?yàn)樗陌踩苑矫娴膬?yōu)勢(shì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于粉劑。國(guó)內(nèi)外近千例注冊(cè)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示：目前已上市的生長(zhǎng)激素水劑，抗體均為零檢出，而粉劑均有抗體產(chǎn)生。水劑采用蛋白質(zhì)液體穩(wěn)定技術(shù)，保持了生長(zhǎng)激素的天然構(gòu)象，2007年歐盟藥品審評(píng)中心頒布了免疫原性評(píng)價(jià)指導(dǎo)原則：抗體所引起的免疫原性反應(yīng)應(yīng)以風(fēng)險(xiǎn)管理為基礎(chǔ)，需要長(zhǎng)期評(píng)估；處方制劑最佳選擇是天然結(jié)構(gòu)的蛋白質(zhì)藥物；兒童是抗體發(fā)生的高危人群，免疫復(fù)合物的危害可能反應(yīng)很小也可能嚴(yán)重到威脅生命。生長(zhǎng)激素藥物的主要應(yīng)用群體是兒童，更應(yīng)關(guān)注免疫原性帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。水劑采用卡式瓶包裝和注射筆系統(tǒng)，避免了使用過(guò)程中玻璃碎屑、微粒及微生物的污染，提升患者用藥依從性的同時(shí)又確保了注射過(guò)程更安全。評(píng)價(jià)一個(gè)生長(zhǎng)激素產(chǎn)品的療效，最為關(guān)鍵的指標(biāo)是比活。國(guó)家權(quán)威機(jī)構(gòu)中檢所的檢測(cè)結(jié)果顯示：“賽增水劑”的比活高達(dá)3.87 IU/mg，遠(yuǎn)高于國(guó)際和國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)。比活值越高，則臨床療效越高。臨床上由于遺傳，起始治療年齡，骨齡，病種，生活環(huán)境，營(yíng)養(yǎng)等等個(gè)體差異，導(dǎo)致不容易看到水粉比活差異在臨床的實(shí)際體現(xiàn)，但如果選擇同宗同源的個(gè)體來(lái)進(jìn)行比較，水劑的臨床療效一定是優(yōu)于粉劑的。水劑替代粉劑是生長(zhǎng)激素發(fā)展的必然趨勢(shì)，賽增水劑具有良好的安全性和依從性，更適合矮小兒童長(zhǎng)期安全使用。矮小是需要長(zhǎng)期治療的疾病，患者家長(zhǎng)選擇生長(zhǎng)激素治療也是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，要堅(jiān)持1-2年的治療時(shí)間。實(shí)際上患者需要仔細(xì)考慮，堅(jiān)定治療信心，才能取得好的療效。醫(yī)生有責(zé)任將治療中的一切影響因素充分告知患者，包括治療的必要性，不治療的危害，治療中可能遇到的各種情況，藥品之間的區(qū)別，不良反應(yīng)，治療效果如何評(píng)估等等，最后的治療選擇應(yīng)有患者來(lái)判斷。這是患者的知情權(quán)。相信大部分患者愿意選擇“水劑”這樣一個(gè)更安全，更有效，更便利的生長(zhǎng)激素，配合醫(yī)囑，堅(jiān)持治療，取得理想終身高。

家長(zhǎng)都希望自己的孩子健康生長(zhǎng)，尤其是對(duì)孩子的身高倍加關(guān)注。身高是評(píng)價(jià)兒童生長(zhǎng)的簡(jiǎn)便而重要的指標(biāo)，家長(zhǎng)注意孩子的身高生長(zhǎng)是非常正確的，這樣做能夠及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并處理。在生長(zhǎng)過(guò)程的每一年齡上，兒童身高的分布總是身高在平均數(shù)左右的最多，但也總有部分矮身高和高身高的孩子。那么，當(dāng)家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)孩子身高異常該怎么辦呢？可以考慮以下幾個(gè)步驟：1、判斷孩子的身高是否正常 使用表1來(lái)進(jìn)行判斷。表1中的P3、P97百分位數(shù)分別說(shuō)明了兒童正常身高的下限和上限，P50說(shuō)明的是平均身高。首先根據(jù)孩子的年齡確定在哪一行，再根據(jù)孩子的性別確定列，如果孩子的身高在P3、P97百分位數(shù)值之間，說(shuō)名身高正常，假如低于P3百分位數(shù)值，則說(shuō)明確實(shí)是矮身高。 但是，在對(duì)孩子身高的關(guān)注中，一般家長(zhǎng)只注意孩子是否矮，卻往往忽視了身高顯著高于同齡兒童的孩子。如果孩子的身高高于P97百分位數(shù)值，也說(shuō)明了身高的異常，其中有部分孩子可能早熟，雖然在小年齡上明顯高于同伴，但其成年身高卻可能受到很大的損失。所以，當(dāng)孩子的身高大于年齡身高的P97百分位數(shù)值時(shí)，也要引起家長(zhǎng)的特別關(guān)注。 之后，可在下述幾個(gè)方面進(jìn)一步分析： ⑴評(píng)價(jià)孩子出生體重與身長(zhǎng)：根據(jù)出生體重和身長(zhǎng)可以判斷孩子出生前的生長(zhǎng)狀況。如果男孩出生時(shí)體重低于2.58kg、女孩低于2.54kg，或是根據(jù)表2男孩出生身長(zhǎng)低于46.9cm、女孩低于46.4cm，則可初步認(rèn)為是小于孕齡兒（SGA）。大部分小于孕齡兒（90%）出生的嬰兒在2歲前出現(xiàn)趕上生長(zhǎng)，身長(zhǎng)和體重達(dá)到正常范圍，但有小部分小于孕齡兒（10%）出生的嬰兒持續(xù)生長(zhǎng)延遲而矮身高。所以，可以根據(jù)家長(zhǎng)掌握的孩子2歲以前的身長(zhǎng)數(shù)據(jù)，使用表2來(lái)評(píng)價(jià)。如果在2歲前的數(shù)次身長(zhǎng)數(shù)值大于相應(yīng)年齡的-2SDS列的數(shù)值，則說(shuō)明出現(xiàn)了趕上生長(zhǎng)，而如果仍然低于-2SDS列的數(shù)值，則可初步判斷為持續(xù)生長(zhǎng)延遲的小于孕齡兒出生兒童，應(yīng)當(dāng)去醫(yī)院就醫(yī)。 ⑵回憶孩子的病史：應(yīng)當(dāng)回顧是否存在胎兒期生長(zhǎng)異常、圍產(chǎn)期并發(fā)癥，曾患較重大疾病或慢性疾病、有無(wú)使用影響生長(zhǎng)的治療藥物、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（偏食，厭食等）、以及心理和智力情況。 ⑶判斷有無(wú)遺傳的可能性：父母應(yīng)回憶自己兒童期和青春期的生長(zhǎng)，并觀察親屬的身高，是否有矮身高家族史。家族性矮身高兒童患有影響生長(zhǎng)疾病的可能性很低。 ⑷觀察孩子青春期發(fā)育跡象：父母應(yīng)注意觀察孩子的第二性征的發(fā)育，如果女孩在12歲乳房仍未開(kāi)始發(fā)育，男孩13歲陰莖和睪丸仍未開(kāi)始發(fā)育，則可能是青春期延遲。但反過(guò)來(lái)，如果女孩在8歲前乳房開(kāi)始發(fā)育、男孩在9歲前睪丸開(kāi)始發(fā)育增大，則有可能為性早熟，這些異常狀況都將影響孩子的成年身高，因此應(yīng)盡早就醫(yī)。 ⑸測(cè)骨齡：通過(guò)骨齡評(píng)價(jià)了解兒童的發(fā)育成熟狀況，對(duì)身高生長(zhǎng)作出估價(jià)，同時(shí)與其它觀察結(jié)果一起，對(duì)兒童生長(zhǎng)是否正常作出初步的判斷。 （表1中P3為矮小、P50為正常、P97為高大）2、計(jì)算孩子的靶身高（即遺傳身高） 靶身高能夠預(yù)測(cè)兒童身高的遺傳潛力，可依下列公式（中國(guó)城市兒童靶身高公式）計(jì)算： 男孩靶身高 =（父身高+母身高）/2 ＋ 6cm 女孩靶身高 =（父身高+母身高）/2 － 6cm 靶身高預(yù)測(cè)的是兒童的遺傳身高，并未涉及個(gè)體兒童特異的環(huán)境影響因素；而使用兒童現(xiàn)身高和骨齡所預(yù)測(cè)的成年身高則反映了兒童的遺傳和所受到的環(huán)境因素（疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況等）的影響。因此，如果預(yù)測(cè)成年身高低于靶身高范圍，則孩子可能存在有生長(zhǎng)的異常，也應(yīng)及早就醫(yī)檢查。本文系秦建平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。