冠心病中心

在我自己的冠心病患者中，很多造影顯示冠心病三支病變患者推薦其搭橋，但他們一下子難以接受心臟搭橋術(shù)，特別是還伴有糖尿病的患者，理由是恐懼開(kāi)胸及糖尿病傷口不易愈合，所以拒絕搭橋，強(qiáng)烈要求做支架?！捌鋵?shí)這是一個(gè)很大誤區(qū)，”心臟搭橋已經(jīng)發(fā)展了幾十年，是非常安全成熟的技術(shù)。對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，如果血管病變復(fù)雜而勉強(qiáng)去做支架的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，預(yù)后更差！而且對(duì)于預(yù)后的正確理解應(yīng)該是看長(zhǎng)期效果，特別是長(zhǎng)期壽命，生活質(zhì)量等。舉個(gè)簡(jiǎn)單例子：本來(lái)適合搭橋的病人，你選了搭橋可以活到20年，而你如果違背治療指南選擇支架，盡管支架手術(shù)很成功，你第2天就下地出院了，但你可能只活到15年，而且在這15年過(guò)程中，你可能還會(huì)反復(fù)植入支架。而且這種患者支架手術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)和意外遠(yuǎn)高于搭橋。2018最新的國(guó)際指南包括歐洲的和美國(guó)的指南，均推薦糖尿病患者更加適合搭橋。所以糖尿病患者開(kāi)刀傷口愈合不好等理由完全是誤解，另外從我們專業(yè)醫(yī)生角度而言開(kāi)胸創(chuàng)傷大不等于危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)大！更不等于預(yù)后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇！支架和搭橋其實(shí)都是殊途同歸，實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建，改善心肌供血如果用道路來(lái)比喻血管，那么心臟支架手術(shù)無(wú)疑是一項(xiàng)疏通工程：穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，將堵塞或即將堵塞的血管支撐開(kāi)、疏通，從而改善病人心臟供血，使瀕危病人維持生命正常，支架創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。而心臟搭橋術(shù)（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）則是放棄擁堵不堪的老路，搭一座新的橋梁：在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過(guò)狹窄部位而到達(dá)遠(yuǎn)端，猶如一座橋梁使公路跨過(guò)山壑江河暢通無(wú)阻一樣。不過(guò)所用的材料不是鋼筋水泥，而是自身的大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈等。開(kāi)胸創(chuàng)傷大不等于危險(xiǎn)，不等于預(yù)后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇心臟支架手術(shù)看似簡(jiǎn)單，微創(chuàng)，但并非說(shuō)沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后就好，要看具體情況。對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，如冠狀動(dòng)脈多支多處、迂曲、鈣化、分叉多及慢性閉塞病變患者，支架手術(shù)不僅難度大，需要植入支架多，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)也擔(dān)重，更為重要的是出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯增高，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，再狹窄的概率也比較高，尤其合并糖尿病患者,從長(zhǎng)期預(yù)后看不如冠狀動(dòng)脈搭橋，所以如果有經(jīng)驗(yàn)職業(yè)素養(yǎng)高的心內(nèi)科醫(yī)生一旦評(píng)價(jià)認(rèn)為適合搭橋的，千萬(wàn)別勉強(qiáng)做支架，那是拿自己的生命去賭！冠狀動(dòng)脈搭橋和支架手術(shù)其實(shí)都是一項(xiàng)成熟安全的技術(shù)，臨床應(yīng)用時(shí)間也遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于支架，而且一直為支架技術(shù)保駕護(hù)航，做支架手術(shù)過(guò)程中患者一旦出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，往往求助心外科醫(yī)生來(lái)解決保命?？偟膩?lái)說(shuō)，搭橋雖然需要開(kāi)胸，開(kāi)胸不等于危險(xiǎn)，以前做個(gè)膽囊手術(shù)還需要開(kāi)腹，但是是安全有效的常規(guī)手術(shù)！糖尿病也絕對(duì)不是搭橋的禁忌癥！相反冠心病合并糖尿病的患者更適合搭橋,因?yàn)樘悄虿』颊吖诿}病變的程度往往會(huì)比較嚴(yán)重,病變的范圍更彌漫,更復(fù)雜，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，支架再狹窄的概率更高，從長(zhǎng)遠(yuǎn)獲益和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)看，冠狀動(dòng)脈搭橋遠(yuǎn)優(yōu)于支架。至于傷口愈合問(wèn)題，糖尿病的對(duì)它的影響也是微乎其微，很少出現(xiàn)傷口愈合不好的問(wèn)題。

無(wú)論門診還上網(wǎng)上咨詢，做了支架如何用藥也是患者最常咨詢的問(wèn)題之一。其實(shí)冠心病患者做了支架的用藥套路比較固定，就是在原來(lái)冠心病治療藥物的基礎(chǔ)上為了防止支架血栓必須多加一種抗血小板藥物，這也常被老百姓誤解為做了支架就離不開(kāi)吃藥了，這也是心理上抵觸支架的一個(gè)重要原因。其實(shí)一旦確診了冠心病，供應(yīng)心臟的血管堵塞嚴(yán)重，不管是否做支架都需要長(zhǎng)期終身服用藥物。是因?yàn)槟愕昧斯谛牟⌒枰L(zhǎng)期服用藥物，而不是做了支架就離不開(kāi)吃藥了！如果血管堵塞嚴(yán)重，該做支架不做，狹窄不解除，反而需要服用更多種類，更大劑量的藥物來(lái)維持改善心肌缺血癥狀。針對(duì)患者朋友最常咨詢的問(wèn)題和最想知道的答案，為了滿足這些需求，結(jié)合自己的積累的經(jīng)驗(yàn)和參考有關(guān)資料書籍，總結(jié)歸納以下幾點(diǎn)，希望這篇短文能夠?yàn)樽隽酥Ъ艿幕加汛鹨山饣螅僮邚澛罚偃メt(yī)院反復(fù)咨詢這些問(wèn)題。1.第1年的強(qiáng)化抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）是重中之重（簡(jiǎn)稱雙抗治療）。冠狀動(dòng)脈支架植入冠脈后會(huì)暴露在血液中，支架作為異物可能激發(fā)血液中的多種凝血物質(zhì)，特別是血小板的聚集繼發(fā)血栓形成，引起急性心梗事件發(fā)生。因此，支架術(shù)后應(yīng)雙聯(lián)抗血小板治療，是預(yù)防支架血栓形成的最重要一步。對(duì)于支架術(shù)后的患者，抗血小板藥物的應(yīng)用是重中之重，而且需要兩種以上抗血小板藥物同時(shí)應(yīng)用，如阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+倍林達(dá)，原則上需接受一年的雙聯(lián)抗血小板治療，至少三個(gè)月，并根據(jù)患者未來(lái)出血和缺血事件風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化調(diào)整療程，1年后支架完全內(nèi)皮覆蓋后，支架和血管組織融合為一體，這時(shí)可以停氯吡格雷或替格瑞洛，單用阿司匹林治療即可，因此雙聯(lián)抗血小板治療至少1年。2.阿司匹林如沒(méi)有禁忌需終身服用對(duì)于支架術(shù)后患者一年阿司匹林應(yīng)終身服用，阿司匹林的應(yīng)用并不單純減少支架后血栓形成的概率，因?yàn)楣?yīng)心臟血管類似一根大樹(shù)，支架只是解決了局部血管狹窄，其他部位血管隨著年齡增加也會(huì)老化、硬化、出現(xiàn)斑塊增多，相比正常人群，做過(guò)支架的患者再次發(fā)生心腦血管卒中事件發(fā)生率高于正常人群，所以服用阿司匹林的抗血小板治療能夠預(yù)防心腦血管事件的再次發(fā)生，如果對(duì)阿司匹林有禁忌，可以服用氯吡格雷或替格瑞洛替代治療。3．無(wú)論血脂水平高低，他汀等降血脂的藥物需要終身服用無(wú)論是否支架，他汀類藥物是冠心病治療的重要組成部分。他汀是目前最有效的降膽固醇藥，而膽固醇是冠心病的元兇，甚至可以這樣說(shuō)沒(méi)有膽固醇就沒(méi)有冠心病，他汀也能在一定程度上也可以降低甘油三酯，所以他汀可以通過(guò)控制血脂有效延緩冠心病的發(fā)生發(fā)展；其次他汀能夠預(yù)防冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄斑塊的破裂，后者是引發(fā)心肌梗死的直接原因。所以無(wú)論是否做支架，所有冠心病患者均應(yīng)該接受中等強(qiáng)度他汀類藥物治療作為起始，如果冠狀動(dòng)脈病變彌漫，多支多處血管病變的患者應(yīng)該盡早啟用中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合依折麥布和/或PCSK9單抗，降脂目標(biāo)：LDL-C較基線降低至少50%且降低至＜1.4mmol/L以下。4．改善心肌缺血，緩解癥狀的硝酸酯類藥物，具體情況具體分析硝酸酯類藥物如硝酸甘油、依姆多、欣康等，能夠有效的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善冠心病患者的心肌缺血癥狀。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題處理原則是應(yīng)該參考冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果和患者自身的臨床特點(diǎn)，如果患者冠脈病變簡(jiǎn)單，實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建，硝酸酯類藥物事實(shí)上也失去了其繼續(xù)發(fā)揮抗缺血療效的空間，對(duì)患者缺血癥狀和生活質(zhì)量的改善極其有限，長(zhǎng)期服用不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還有藥物本身的副作用，所以患者在實(shí)現(xiàn)充分有效的血運(yùn)重建后，沒(méi)有必要長(zhǎng)期使用。但是對(duì)于冠脈多支病變和臨床情況復(fù)雜的患者，冠狀動(dòng)脈支架并不能解決所有問(wèn)題，很難實(shí)現(xiàn)所有血管的再血管化，這類患者仍然需要服用硝酸酯類藥物控制心肌缺血癥狀。另一方面，微循環(huán)功能障礙、冠脈痙攣以及心肌冬眠導(dǎo)致的左室功能不全等因素也參與心肌缺血缺氧機(jī)制，在這種情況下硝酸酯類藥物仍然大有用武之地。對(duì)做過(guò)的冠狀動(dòng)脈支架患者，仔細(xì)閱讀術(shù)后造影光盤來(lái)決定是否長(zhǎng)期服用硝酸酯類藥物，盡可能讓患者少服用藥物！緩解癥狀、改善缺血的藥物，還包括鈣離子拮抗劑（合貝爽）以及其他抗心絞痛藥物（尼可地爾）等。5、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后相關(guān)合并癥患者嚴(yán)格遵循個(gè)體化治療原則1）合并高血壓患者：應(yīng)積極啟動(dòng)降壓治療，常用藥物包括ACEI/ARB、ARNI、β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑（CCB）、利尿劑等。血壓控制目標(biāo)：＜140/90mmHg；如合并糖尿病建議控制至＜130/80mmHg。優(yōu)先推薦使用ACEI/ARB/ARNI類藥物，若不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合其他種類降壓藥物。2）合并糖尿病患者:藥物治療推薦二甲雙胍基礎(chǔ)上聯(lián)合GLP-1受體激動(dòng)劑(如利拉魯肽1.8mgQD)或SGLT2i(如恩格列凈10mg每日早晨服用；達(dá)格列凈10mgQD)，有合并心力衰竭患者優(yōu)先選擇列凈類藥物。血糖控制目標(biāo)：普通人群：HbAc≤7%；年齡較大、糖尿病病程較長(zhǎng)、或存在低血糖高危因素患者，可放寬至＜8.0%。3）合并射血分?jǐn)?shù)下降的心衰患者：盡早啟用指南推薦的治療心衰的基礎(chǔ)四駕馬車藥物（ARNI/ACEI/ARB+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑+SGLT2i）。4）合并心房顫動(dòng)患者：由于房顫患者需要服用抗凝藥物如利伐沙班或達(dá)比加群酯等抗凝藥物預(yù)防腦卒中，而做了支架一年內(nèi)一般又必須服用兩種抗血小板藥物，而這三種藥物聯(lián)合使用會(huì)明顯增加嚴(yán)重出血事件的風(fēng)險(xiǎn)!所有這類人群需要有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生結(jié)合患者自身臨床情況充分權(quán)衡出血和血栓事件風(fēng)險(xiǎn)決定治療策略?？偠灾?，所有冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后患者出院時(shí)均應(yīng)接受包括抗血小板和降血脂的藥物；根據(jù)是否合并高血壓、糖尿病，心衰及房顫等相關(guān)合并癥以及冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后是否完全血運(yùn)重建接受個(gè)體化對(duì)癥治療。

做了支架何時(shí)來(lái)復(fù)查和具體復(fù)查項(xiàng)目有哪些，這是冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)患者最關(guān)心、最想知道的問(wèn)題之一。經(jīng)常有患者做完支架后千里迢迢再次來(lái)到北京，費(fèi)盡周折掛號(hào)復(fù)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)就是抽個(gè)血，大夫咨詢幾分鐘完事，整個(gè)過(guò)程多花錢，還費(fèi)時(shí)費(fèi)力。一般來(lái)說(shuō)，如果支架手術(shù)順利，供應(yīng)心臟最主要的血管狹窄解決，實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建，做完支架患者也沒(méi)有再現(xiàn)做支架以前的心肌缺血癥狀，這種情況說(shuō)明支架有效的減除血管狹窄，手術(shù)成功，這種情況一般無(wú)需過(guò)多復(fù)查。其實(shí)做了支架以后最怕發(fā)生的是支架血栓，支架再狹窄，上消化道出血，支架術(shù)后第一年非常關(guān)鍵，如無(wú)可疑心肌缺血癥狀的話，可以參考以下時(shí)間復(fù)查。一般做完支架后的常規(guī)檢查醫(yī)院在基層醫(yī)院和甚至發(fā)達(dá)的社區(qū)醫(yī)院都可以完成，不一定都要到大城市，大醫(yī)院復(fù)查，遵循就近原則。減少不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。1、支架術(shù)后1個(gè)月冠心病患者常合并高血壓，糖尿病及高血脂等危險(xiǎn)因素，植入支架后需要強(qiáng)化抗血小板治療，即雙抗治療及強(qiáng)化降脂治療，一個(gè)月需要檢查血常規(guī)、便常規(guī)+潛血，尿常規(guī)，凝血功能、生化（血糖+血脂+腎功能+肌酸激酶）、心電圖、心臟超聲（心肌梗死患者）。血常規(guī)及便常規(guī)+潛血，目的主要觀察強(qiáng)化的抗血小板的治療是否會(huì)導(dǎo)致隱匿性消上化道出血，及抗血小板藥物會(huì)不會(huì)對(duì)血小板或白細(xì)胞數(shù)量造成影響。復(fù)查生化重點(diǎn)看血脂+肌酸激酶+肝功能，因?yàn)樗☆愃幬镌斐筛喂δ軗p傷和肌肉損傷，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶增高概率偏高，同時(shí)觀察血脂是否達(dá)標(biāo)，尤其低密度膽固醇（L-LDL),藥物是否會(huì)出現(xiàn)副作用，第一個(gè)月非常關(guān)鍵。復(fù)查項(xiàng)目：血常規(guī)、便常規(guī)+潛血，尿常規(guī)，凝血功能、生化（血糖+血脂+腎功能+肌酸激酶）、心電圖、心臟超聲（心肌梗死患者），是否需要復(fù)查檢測(cè)血小板聚集，如ADP,AA及血栓彈力圖等目前臨床證據(jù)不足，不常規(guī)推薦。2、支架術(shù)后3個(gè)月一般來(lái)說(shuō)從植入支架到三個(gè)月，患者整體狀態(tài)穩(wěn)定，包括服用藥物治療方案，藥物相關(guān)不良反應(yīng)和副作用已經(jīng)更小了，但是如果沒(méi)有不適癥狀也應(yīng)到醫(yī)院（就近原則，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）復(fù)查。復(fù)查項(xiàng)目：血常規(guī)、便常規(guī)+潛血，尿常規(guī)，凝血功能、生化（血糖+血脂+腎功能+肌酸激酶），心臟超聲（心肌梗死患者），初步問(wèn)診患者是否再現(xiàn)支架以前的心肌缺血的癥狀。檢查血常規(guī)、凝血功能以及生化的目的仍然是看看服用的藥物是否對(duì)身體產(chǎn)生副作用及血脂水平是否達(dá)標(biāo)，尤其LDL-L水平，詢問(wèn)患者生活方式和飲食習(xí)慣是否健康。3、支架術(shù)后6個(gè)月支架植入算起6個(gè)月，血管內(nèi)皮已經(jīng)完全覆蓋支架，血管內(nèi)膜修復(fù)，需要檢查血常規(guī)、便常規(guī)+潛血，尿常規(guī)，凝血功能、生化（血糖+血脂+腎功能+肌酸激酶）、心臟超聲（心肌梗死患者）。同時(shí)重點(diǎn)關(guān)注自己是否再現(xiàn)支架以前的典型的心肌缺血的癥狀及活動(dòng)耐力如何。4、支架術(shù)后1年植入支架術(shù)后夠一年后很多藥物需要調(diào)整，所以夠1年后一定要到醫(yī)院找醫(yī)生面診，根據(jù)每一個(gè)人具體情況至少1/3的藥物調(diào)整或減量，如停用氯吡格雷和一些抗心肌缺血藥物，盡可能減少藥物種類和劑量。對(duì)于心肌梗死患者需要行超聲心動(dòng)圖進(jìn)一步評(píng)價(jià)心功能并采取相應(yīng)措施。繼續(xù)復(fù)查血常規(guī)、便常規(guī)+潛血，尿常規(guī)，凝血功能、生化（血糖+血脂+腎功能+肌酸激酶）、心電圖、心臟超聲（心肌梗死患者）等指標(biāo)。一年以后降低復(fù)查頻率，沒(méi)有特別不是，半年復(fù)查以上指標(biāo)即可。5.至于是否需要復(fù)查冠脈造影或冠脈CT主要決定于是否再現(xiàn)做支架以前那種發(fā)作性胸痛、胸憋、氣短等心肌缺血癥狀，如果出現(xiàn)隨時(shí)復(fù)查冠脈造影，如果癥狀判斷拿不準(zhǔn)，也可以做個(gè)經(jīng)濟(jì)便宜的運(yùn)動(dòng)平板心電圖檢查評(píng)估，如果陽(yáng)性，建議復(fù)查冠脈CT或冠脈造影來(lái)判斷是否有支架再狹窄或其他血管是否有進(jìn)展。