益陽市人民醫(yī)院

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一文弄懂，冠心病治療藥物！

冠心病的藥物治療，主要分為兩個部分：①改善預(yù)后藥物；②減輕癥狀、改善供血藥物。 冠心病的藥物治療，主要分為兩個部分： ①改善預(yù)后藥物 抗血小板聚集藥物、β受體阻滯劑、調(diào)脂藥物 ACEI。 ②減輕癥狀、改善供血藥物 β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、鈣離子拮抗劑。 改善預(yù)后的藥物 1.抗血小板聚集藥物： 所有患者只要沒有用藥禁忌證（胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏、有不能耐受阿司匹林病史）都應(yīng)該服用阿司匹林。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療。 2、β受體阻滯劑： β受體阻滯劑可降低MI后患者病死率并可減輕心肌缺血,無禁忌證的MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應(yīng)服用。心力衰竭患者使用β受體阻滯劑。 β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)從個體化，從小劑量開始，逐漸增加劑量，以心率＞50次/分為宜。 3.調(diào)脂藥物 他汀類藥物調(diào)脂治療是近年來冠心病治療里程碑式的進(jìn)展,可明顯降低心血管事件和死亡。指南推薦所有冠心病患者均應(yīng)服用,使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平降至2.60mmol/L(100 mg/dl)以下；對極高?；颊?如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者)應(yīng)強(qiáng)化他汀類藥物調(diào)脂治療,使LDL-C降至2.07mmol/L(80 mg/dl)以下。糖尿病或代謝綜合征合并低LDLC和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療。 為達(dá)到更好地降脂目標(biāo)，在應(yīng)用他汀的基礎(chǔ)上可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布10mg/d。甘油三酯明顯升高患者可應(yīng)用貝特類藥物或煙酸。 使用他汀類藥物時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)。及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟或肌病，尤其是采用強(qiáng)化治療室，更應(yīng)該注意監(jiān)測藥物的安全性。 4、ACEI類藥物 ACEI類藥物能夠減輕左室重構(gòu)改善心功能、減少病死率前壁心?；蛴行墓Ｊ?、心衰和心動過速等高危病人受益更大 指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者均應(yīng)使用ACEI。有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI。 減輕癥狀、改善供血藥物 減輕癥狀及改善缺血藥物應(yīng)和預(yù)防心肌梗死及死亡的藥物聯(lián)合應(yīng)用，β受體阻滯劑同時有兩方面作用。 目前減輕癥狀、改善缺血的藥物共有三類： 1、β受體阻滯劑 β受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加活動耐量。 使用β受體阻滯劑并逐步增至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時抗心肌缺血。 當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用鈣離子拮抗劑、長效硝酸酯類或尼可地爾作為減輕癥狀的治療藥物。 當(dāng)β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗藥或長效硝酸酯類藥物 禁忌證：嚴(yán)重心動過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣、支氣管哮喘的患者禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及要種抑郁癥是相對禁忌證，慢性肺心病可小心使用高度選擇性β受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠脈痙攣造成的缺血，如變異型心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，建議首選鈣拮抗劑。 2、硝酸酯類藥物 硝酸酯類為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經(jīng)張力使心率增快，因此常聯(lián)合負(fù)性心律藥物，如β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。 舌下含服或噴霧型硝酸甘油即用于心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥物，也可用于活動前數(shù)分鐘使用，以減少心絞痛發(fā)作。（Ⅰ類適應(yīng)證 證據(jù)水平B）長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而用于慢性長期治療。每天用藥時應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。 不良反應(yīng)：頭痛、面色潮紅、心率反射性增快、低血壓（服用短效硝酸酯類藥物時更明顯）。嚴(yán)重的主動脈狹窄或肥厚性梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜使用硝酸酯類藥物。因硝酸酯類藥物能降低心臟前負(fù)荷和減少左室容量，能進(jìn)一步加重左室流出道的梗阻程度，而嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄患者可因前負(fù)荷的降低進(jìn)一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險。 3、鈣離子拮抗劑 鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有房顫或房撲的心絞痛患者。不應(yīng)用于已有嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。 穩(wěn)定性心絞痛合并慢性心衰患者必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑時，建議選擇氨氯地平或非洛地平。 不良反應(yīng)：外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑的不良反應(yīng)。低血壓也時有發(fā)生，頭痛、頭暈、疲乏無力也可能發(fā)生。 合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物 當(dāng)使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合β受體阻滯劑治療效果不滿意時，將長效鈣拮抗劑換為或加用長效硝酸酯類藥物或尼可地爾，使用硝酸酯類藥物應(yīng)避免耐藥性產(chǎn)生。 鈣拮抗劑與β受體阻滯劑聯(lián)用：β受體阻滯劑可減輕二氫吡啶類鈣拮抗藥引起的反射性心動過速，非二氫吡啶類鈣拮抗藥地爾硫卓和維拉帕米可作為β受體阻滯劑有禁忌患者的替代藥物，但非二氫吡啶類鈣拮抗藥與β受體阻滯劑聯(lián)用能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更加明顯，老年人、已有心動過緩或左室功能不良的患者要避免使用。 4、其他藥物治療 1、代謝性藥物：曲美他嗪通過調(diào)解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛，可與β受體阻滯劑聯(lián)用，常用劑量60mg/d。分三次口服。 2、尼可地爾是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類藥物具有相似藥理特性，對穩(wěn)定性心絞痛可能有效。常用劑量為6mg/d，分三次口服。

胸口疼痛也可能會是這些疾病。

1.更年期女性易受的X綜合征 目前認(rèn)為，該病是心臟小動脈功能障礙所致，又稱為微血管性心絞痛。 臨床表現(xiàn)： ①近70%的X綜合征患者為中年女性，有典型或不典型的勞力型心絞痛發(fā)作史； ②抗缺血治療反應(yīng)差，舌下含服硝酸甘油常不能快速緩解胸痛； ③心電圖檢查可有心肌缺血的表現(xiàn)，左心室功能正常； ④運(yùn)動平板試驗(yàn)呈陽性（ST段缺血型壓低＞0.1毫伏)； ⑤放射性核素心肌灌注有心肌缺血征象； ⑥超聲心動圖、心臟X線檢查無心腔擴(kuò)大等異常發(fā)現(xiàn)； ⑦心功能檢查大多正常； ⑧冠狀動脈造影正常。 2.主動脈夾層 被稱為人體內(nèi)的“炸彈”，是一類相對少見但極其危重的心血管疾病，死亡率極高。主動脈夾層即主動脈動脈壁夾層形成，過去曾稱為主動脈夾層動脈瘤(dissection aortic aneurysm)。系指由各種原因造成的主動脈壁內(nèi)膜破裂，血流進(jìn)入主動脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層，剝離的內(nèi)膜片分隔形成“雙腔主動脈”。 臨床表現(xiàn)： ①典型的急性主動脈夾層病人往往表現(xiàn)為突發(fā)的、劇烈的、胸背部、撕裂樣疼痛。嚴(yán)重的可以出現(xiàn)心衰、暈厥、甚至突然死亡；多數(shù)患者同時伴有難以控制的高血壓； ②主動脈分支動脈閉塞可導(dǎo)致相應(yīng)的腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血癥狀：如腦梗死、少尿、腹部疼痛、雙腿蒼白、無力、花斑，甚至截癱等。 ③除以上主要癥狀和體征外，因主動脈供血區(qū)域廣泛，根據(jù)夾層的累積范圍不同，表現(xiàn)也不盡相同，其他的情況還有：周圍動脈搏動消失，左側(cè)喉返神經(jīng)受壓時可出現(xiàn)聲帶麻痹，在夾層穿透氣管和食管時可出現(xiàn)咯血和嘔血，夾層壓迫上腔靜脈出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，壓迫氣管表現(xiàn)為呼吸困難，壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)Horner綜合征，壓迫肺動脈出現(xiàn)肺栓塞體征，夾層累及腸系膜和腎動脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征。胸腔積液也是主動脈夾層的一種常見體征，多出現(xiàn)于左側(cè)。 3.主動脈瓣狹窄 主動脈瓣狹窄主要由風(fēng)濕熱的后遺癥、先天性主動脈瓣結(jié)構(gòu)異?；蚶夏晷灾鲃用}瓣鈣化所致?；颊咴诖鷥斊诳蔁o癥狀，瓣口重度狹窄的病人大多有倦怠、呼吸困難（勞力性或陣發(fā)性）、心絞痛、眩暈或暈厥，甚至突然死亡。 臨床表現(xiàn)： ①心絞痛 ②眩暈或暈厥 ③呼吸困難 ④猝死 ⑤多汗和心悸 4.心臟血管痙攣 冠狀動脈痙攣是指各種原因所致的冠狀動脈一過性收縮，引起血管不完全性或完全性閉塞，從而導(dǎo)致心肌缺血，產(chǎn)生心絞痛、心律失常、心肌梗塞及猝死的臨床綜合征。它對心肌缺血性疾病的診斷、治療及預(yù)后判斷具有重要的臨床意義，現(xiàn)已引起廣泛重視。 臨床表現(xiàn)： 正常冠狀動脈和粥樣硬化性損傷的冠狀動脈均可發(fā)生痙攣，從而引起急性心肌缺血，表現(xiàn)為心絞痛、心律失常、心肌梗塞及猝死。 心電圖表現(xiàn)： ST段：冠狀動脈痙攣時相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段產(chǎn)生一過性改變。 QRS波：痙攣發(fā)作時，R波可增高增寬，嚴(yán)重時R波的降支與抬高的ST段融為一體。 T波：ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)T波高尖，原有的倒置T波可變低平或直立。 冠狀動脈造影： ①正常冠狀動脈出現(xiàn)一過性狹窄或完全閉塞，或者冠狀動脈粥樣硬化性狹窄部位出現(xiàn)一過性進(jìn)一步狹窄或完全閉塞。 ②硝酸鹽類或鈣拮抗劑類及其他擴(kuò)冠藥物使上述狹窄或閉塞迅速消失或自行消失。 胃食管反流病 胃食管反流病是指由于胃內(nèi)容物反流而引起的不適癥狀和并發(fā)癥。而這個病最主要的癥狀就是燒心。也就是一種源于胸骨后部，并向頸部和咽喉部延伸的燒灼感。 臨床表現(xiàn)： ①胃灼熱和反酸 ②吞咽疼痛和吞咽困難，反流物也可刺激機(jī)械感受器引起食管痙攣性疼痛，嚴(yán)重時可為劇烈刺痛，向背、腰、肩、頸部放射，酷似心絞痛。 ③其他，反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎，出現(xiàn)聲嘶，咽部不適或異物感。 乳頭樣彈力纖維瘤 乳頭樣彈性纖維瘤系原發(fā)性良性心臟腫瘤，瘤體自瓣膜的內(nèi)膜發(fā)生，主要以心內(nèi)膜的纖維組織、彈力纖維，平滑肌細(xì)胞及黏多糖基質(zhì)組成乳頭的軸心，外膜被以增生的心內(nèi)膜細(xì)胞，故稱乳頭樣彈性纖維瘤。 臨床表現(xiàn)： 多數(shù)病人可無明顯癥狀，極個別伴有充血性心力衰竭的表現(xiàn)或低熱，易誤診為感染性心內(nèi)膜炎，這類病人往往因冠狀動脈栓塞引起心絞痛，心肌梗死，或腦栓塞引起一過性腦缺血發(fā)作，偏癱以及其他體循環(huán)栓塞表現(xiàn)才引起重視，少數(shù)病人心臟聽診可聞及相關(guān)的心臟雜音或出現(xiàn)房顫心律。 某些心肌炎都能引起胸痛 不論心肌炎的病因，心肌炎的臨床癥狀與心肌損害的特點(diǎn)有關(guān)，如以心律失常為主要表現(xiàn)者可出現(xiàn)心悸、嚴(yán)重者可有黑蒙和暈厥；以心力衰竭為主要表現(xiàn)者可出現(xiàn)心力衰竭的各種癥狀如呼吸困難等；嚴(yán)重者發(fā)生心源性休克而出現(xiàn)休克的相關(guān)表現(xiàn)；若炎癥累及心包膜及胸膜時，可出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀；有些患者亦可有類似心絞痛的表現(xiàn)。