普外科

腹壁疝是外科常見(jiàn)的疾病，以腹股溝疝和切口疝的發(fā)病率居高。術(shù)后疝的復(fù)發(fā)一直是腹壁疝治療過(guò)程中需要解決的難題，術(shù)有效地解決了這一問(wèn)題，降低了疝術(shù)后的復(fù)發(fā)率，被譽(yù)為疝修補(bǔ)術(shù)的“里程碑”。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)是將疝環(huán)兩側(cè)的腹壁組織強(qiáng)行牽拉縫合，以封閉缺損。這樣雖然也能去除疾患，但是由于是強(qiáng)行牽拉組織，往往術(shù)后產(chǎn)生牽拉疼痛。而且牽拉的組織本來(lái)就是很薄弱的結(jié)構(gòu)，容易撕裂，也就為以后的復(fù)發(fā)留下了隱患。而無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)則是利用補(bǔ)片來(lái)修補(bǔ)腹壁缺損，補(bǔ)片是高科技生物材料，和人體組織有高度相容性，我們可形象的稱之為能長(zhǎng)入人體的高級(jí)補(bǔ)丁。補(bǔ)片修補(bǔ)的強(qiáng)度更高、更牢固，不易復(fù)發(fā)，且術(shù)后無(wú)牽拉疼痛。具體優(yōu)點(diǎn)如下：1.修補(bǔ)牢靠，復(fù)發(fā)率低，傳統(tǒng)術(shù)式復(fù)發(fā)率約為10﹪-15﹪，而無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)不足1﹪.2.創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短。3.下床活動(dòng)快，恢復(fù)正?；顒?dòng)、勞動(dòng)時(shí)間快。4.術(shù)后尿潴留、陰囊水腫等并發(fā)癥少。5.可治療傳統(tǒng)術(shù)式治療困難的巨大疝、復(fù)發(fā)疝。無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)很簡(jiǎn)單，技術(shù)無(wú)難度，手術(shù)痛苦小。我院外一科開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)以來(lái)，已成功為二百余例的患者解除了痛苦，目前反映良好，無(wú)復(fù)發(fā)的病例。附：預(yù)防腹壁疝小知識(shí) 盡早解除腹腔內(nèi)壓增高的因素，具體就是：兒童要避免長(zhǎng)時(shí)間劇烈哭鬧、咳嗽；青中年要避免方式不正確的重體力勞動(dòng)；老年人要避免劇烈咳嗽、便秘。

一、肝囊腫常識(shí)肝囊腫屬肝臟良性疾病，可分為寄生蟲(chóng)性和非寄生蟲(chóng)性兩類。后者常見(jiàn)，多為先天性，少數(shù)為創(chuàng)傷性、炎癥性和腫瘤性，可發(fā)生于任何年齡。大多數(shù)肝囊腫患者沒(méi)有癥狀，多系超聲或CT等影像學(xué)檢查或其他腹部手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。然而，當(dāng)囊腫逐漸增大，壓迫肝臟或鄰近臟器時(shí)，可出現(xiàn)腹部不適、腹痛、黃疸，甚至門脈高壓等癥狀。B型超聲檢查是診斷肝囊腫的首選方法，常用于常規(guī)體檢和初步診斷，是經(jīng)濟(jì)可靠而簡(jiǎn)單的檢查方法，在囊腫處呈液性暗區(qū)，與肝癌和肝血管瘤不同。X線檢查可有肝臟明顯增大，膈肌抬高和胃腸受壓移位等征象。放射性核素肝血池掃描顯示肝占位性病變，邊界光整；而肝海綿狀血管瘤病變區(qū)放射性增強(qiáng)，肝癌則放射性減低。CT檢查對(duì)肝囊腫的診斷幫助很大，可以發(fā)現(xiàn)1-2cm的肝囊腫，注射造影劑進(jìn)行增強(qiáng)CT有助于鑒別肝血管瘤和原發(fā)性肝癌。增強(qiáng)后病變區(qū)不變是肝囊腫，病變區(qū)縮小是肝血管瘤，病變區(qū)更明顯是肝癌。多發(fā)性肝囊腫病人還應(yīng)檢查腎、肺、胰以及其他臟器。小的肝囊腫如直徑1-5cm左右，而又無(wú)明顯癥狀者不需特殊處理；對(duì)大的肝囊腫如直徑5--10cm，而又出現(xiàn)壓迫癥狀者應(yīng)給予適當(dāng)治療。二、肝囊腫的治療方法傳統(tǒng)治療非寄生蟲(chóng)性肝囊腫的方法包括開(kāi)腹行囊腫開(kāi)窗術(shù)和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺囊腫抽液術(shù)，前者患者創(chuàng)傷重，痛苦大，病程長(zhǎng)，手術(shù)并發(fā)癥較多；后者雖然不開(kāi)腹，患者創(chuàng)傷輕，痛苦小，但容易復(fù)發(fā)。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡手術(shù)的領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，肝囊腫排除寄生蟲(chóng)性肝囊腫、腫瘤性肝囊腫及肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張者均可在腹腔鏡下手術(shù)治療。用腹腔鏡治療肝囊腫，具有療效確切、患者創(chuàng)傷小、病程短、痛苦輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。三、 腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證術(shù)前需充分了解囊腫的性質(zhì)和位置，這是能否行腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗術(shù)的主要因素。對(duì)于診斷明確，排除寄生蟲(chóng)性、腫瘤性的肝囊腫及肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)展的病例，在腹腔鏡視野范圍內(nèi)位于肝表面的單發(fā)或多發(fā)單純性肝囊腫及多囊肝?、裥停ù蟮亩喟l(fā)性囊腫主要位于肝臟表面Ⅱ～Ⅳ段）均可行腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗術(shù)。手術(shù)的禁忌證主要是：（１）術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)與膽道相通；（２）懷疑囊腫惡變；（３）囊腫位于右肝后葉或與膈肌之間廣泛粘連，腹腔鏡下難以接近囊腫；（４）囊腫有活動(dòng)性出血；（５）囊腫位于肝臟深部或囊腫表面肝組織較厚。四、腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗術(shù)的注意事項(xiàng)為降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者盡快康復(fù)，手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（１）病變廣泛的多發(fā)性肝囊腫不宜一次切除或開(kāi)窗過(guò)多，以防術(shù)后發(fā)生頑固性腹水、肝功衰竭等并發(fā)癥，一般一次可開(kāi)窗4～5 個(gè)較大的囊腫；（２）術(shù)前選擇病例和確定囊腫類型，可提高療效，降低復(fù)發(fā)率；（３）術(shù)中要充分顯露游離的囊壁，緊靠囊壁與正常肝實(shí)質(zhì)的交界處將游離面的囊壁完全切除，充分敞開(kāi)囊腔，再用電凝棒仔細(xì)電凝囊腔或用無(wú)水酒精注入囊腔，破壞其內(nèi)壁表皮細(xì)胞，電凝過(guò)程中切勿損傷囊壁表面的膽管或血管；（４）較大的囊腔，可將大網(wǎng)膜填塞于腔內(nèi)，用鈦夾或縫合固定，使大網(wǎng)膜與囊腔粘連，以防復(fù)發(fā)；（５）疑有惡變的囊腫，術(shù)中應(yīng)作病理檢查。若有惡變，可行肝部分切除，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，以免延誤治療。作者介紹：劉學(xué)軍， 男， 安陽(yáng)市中醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師，安陽(yáng)市普外學(xué)會(huì)常務(wù)委員 安陽(yáng)市胃腸腫瘤學(xué)會(huì)常務(wù)委員 。從事外科臨床20余年，擅長(zhǎng)甲狀腺、乳腺、肝膽疾病的診治，尤其擅長(zhǎng)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。中醫(yī)院南院外一科病區(qū)候診。

姜維是三國(guó)時(shí)期蜀國(guó)的文武全才，諸葛孔明的繼承者，蜀國(guó)護(hù)國(guó)的希望所在。然而卻因病誤事，自殺身亡?！度龂?guó)演義》一百九十回“維領(lǐng)命，方欲行動(dòng)，忽然一陣心疼，昏倒在地；左右扶起，半晌方蘇?！薄熬S拔劍上殿，往來(lái)沖突，不幸心疼轉(zhuǎn)加?！本S仰天大叫曰：“吾計(jì)不成，乃天命也！”遂自刎而死?！拔罕鵂?zhēng)欲報(bào)仇，共剖維腹，其膽大如雞卵。”上述描述如屬實(shí)，則我們可推測(cè)姜維病情：一、有心絞痛，二、膽囊增大，多系膽囊炎或\和膽囊結(jié)石。綜合評(píng)測(cè)應(yīng)系膽心綜合征?？梢?jiàn)關(guān)鍵時(shí)刻，膽心綜合征毀了一代英才。膽心綜合征：是膽道系統(tǒng)疾?。懩已住⒛懡Y(jié)石）等，并通過(guò)神經(jīng)反射引起引起冠狀動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足（供氧-需氧失衡），從而引起心絞痛、心率不齊，甚至心肌梗塞等癥狀的臨床綜合癥。發(fā)生機(jī)制：1..心、膽同受植物神經(jīng)支配，二者在胸4，5脊神經(jīng)處有交叉。當(dāng)膽囊感染，膽道阻力增加時(shí)，發(fā)射性引起冠狀動(dòng)脈收縮。2.膽石癥與冠心病發(fā)生與脂質(zhì)代謝失衡有關(guān)。臨床癥狀特點(diǎn)：1.先有膽系疾病再繼發(fā)心臟癥狀； 2.膽疾加重，心臟癥狀也加重，膽疾好轉(zhuǎn)，心臟癥狀也好轉(zhuǎn)； 3.心前區(qū)有程度不同的悶痛或絞痛，每次發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，有的可持續(xù)數(shù)小時(shí)，常有心悸、心跳不規(guī)則及心電圖出現(xiàn)心肌缺血改變； 4.心臟癥狀多由吃油膩食物或情緒激動(dòng)而誘發(fā)，使用硝酸甘油或救心丸不易緩解，而用阿托品、杜冷丁則可緩解。膽心綜合征的治療：1.膽心綜合征的治療，要先治療膽系疾病，控制膽系的炎癥，去除誘發(fā)炎癥的因素，炎癥反復(fù)發(fā)作或膽結(jié)石的患者可考慮手術(shù)治療。2.如果只處理心臟情況，容易造成本末倒置，原發(fā)病得不到處理，延誤治療時(shí)間。因此膽心綜合征患者應(yīng)早期及時(shí)進(jìn)行針對(duì)膽系疾病的治療，避免心臟因長(zhǎng)期受損害發(fā)生不可逆的器質(zhì)性病變。3. 膽心綜合征只有手術(shù)治療才能使繼發(fā)的心臟損害得以改善。全身情況允許者應(yīng)積極考慮手術(shù)治療，但在發(fā)作期不宜手術(shù)，心臟癥狀、心肌缺血明顯，應(yīng)積極進(jìn)行擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療，提高心臟對(duì)手術(shù)的耐受性，手術(shù)采用全麻以阻斷膽心反射弧，避免因牽拉膽囊或膽管探查時(shí)發(fā)生膽心反射，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)全身刺激小，是首選術(shù)式。大部分患者術(shù)后心絞痛及心律失常的發(fā)作明顯下降或消失，。