血液風濕免疫科

1、什么是慢粒？慢性粒細胞性白血?。–ML）是一類表現(xiàn)為人體骨髓中的粒細胞不受管制地增長，并在血液中積累而形成。這種獲得性骨髓造血干細胞，即成熟的粒細胞進行惡性克隆衍生。這種疾病源自一種稱為費城染色體的染色體移位現(xiàn)象（即9號染色體長臂移至22號染色體短臂上）。CML具有特征性的費城染色體，使9號染色體上的原癌基因c-abl與22號染色體上的bcr基因融合形成bcr-abl嵌合基因，是惡性克隆的基因標志。由于是多能造血干細胞的惡性增殖，故粒系、紅系、巨核系等多系受累，急變期可轉(zhuǎn)變?yōu)榱馨图毎籽?。大多?shù)患者的病因不明，電離輻射是CML惟一明確的危險因素。據(jù)報道日本核爆炸幸存者中， CML的發(fā)病率增加了7倍，而且在這個群體中年輕人的發(fā)病率最高，特別是5歲以下的兒童。 其主要臨床表現(xiàn)為大多數(shù)患者在診斷時處于慢性期，發(fā)病緩慢，開始時癥狀和體征比較輕微，常見的癥狀包括：全身不適、乏力、體重減輕、發(fā)熱、骨關節(jié)疼痛。少數(shù)患者無癥狀，僅在血常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)白細胞數(shù)增高而診斷此病。劇烈骨及關節(jié)疼痛、出血、不明原因的高熱或髓外浸潤多見于急變期。（1）肝脾淋巴結(jié)腫大：可見巨脾、肝臟腫大、淋巴結(jié)輕度腫大、上腹飽滿或左上腹有腫塊。約90%的患者脾臟腫大，其程度不一，肋下可及，巨脾者質(zhì)硬常有切跡。脾區(qū)劇痛或脾區(qū)有摩擦音是發(fā)生脾梗死的征兆。50%的患者有輕至中度的肝臟腫大。淋巴結(jié)腫大罕見。（2）CNS受累：視網(wǎng)膜病變、視盤水腫等。（3）皮膚：少數(shù)患者有皮膚浸潤，出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)。（4）其他：肺功能障礙與關節(jié)炎、陰莖異常勃起也可出現(xiàn)。約14%的患者易伴發(fā)潰瘍病，多由嗜堿性細胞增多所致。由于原始細胞數(shù)過高引起的白細胞滯留癥在兒童ACML中常見，但癥狀輕微。實驗室檢查1、周圍血象：主要為白細胞增多，80%在100×10/L以上。血色素在80g/L左右。血小板增多。分類可見粒系增多，包括嗜酸、嗜堿粒細胞增多。原始粒細胞增多不明顯，以中、晚幼和成熟粒細胞為主。2、血液檢查：白細胞堿性磷酸酶減低。3、骨髓檢查：增生活躍，以粒系增生為主，原始粒細胞＜10%，多為中、晚幼粒細胞及桿狀核細胞?！眉t為10～50∶1。部分患者可見骨髓纖維化。骨髓巨核細胞明顯增多，以成熟巨核細胞為主。骨髓培養(yǎng)集落與叢落皆增多。4、染色體檢查發(fā)現(xiàn)Ph染色體。5、bcr-abl融合基因陽性。診斷標準國內(nèi)（1）Ph1染色體陽性和（或）bcr-abl融合基因陽性：并有以下任何一項者可診斷。①外周血：白細胞升高，以中性粒細胞為主，不成熟粒細胞>10%，原始粒細胞＜10%。②骨髓：粒系高度增生，以中性中幼、晚幼粒細胞、桿狀粒細胞增多為主，原始細胞（Ⅰ Ⅱ型）＜10%。（2）Ph1染色體陽性和（或）bcr-abl融合基因陰性：須有以下①～④中的3項加第⑤項可診斷。①脾大。②外周血：白細胞計數(shù)持續(xù)升高>30×109/L，以中性粒細胞為主，不成熟粒細胞>10%，嗜堿性粒細胞增多，原始細胞（Ⅰ Ⅱ型）＜10%。③骨髓象：增生明顯至極度活躍，以中性中幼粒細胞、晚幼粒細胞、桿狀粒細胞增多為主，原始細胞（Ⅰ Ⅱ型）＜10%。④中性粒細胞磷酸酶（NAP）：積分降低。⑤能排除類白血病反應、JMML或其他：類型的骨髓增生異常綜合征（MDS）、其他類型的骨髓增殖性疾病。分期臨床上按疾病的發(fā)展過程可分為慢性期、加速期和急變期。（1）慢性期分期標準為：①無癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕等癥狀。②白細胞計數(shù)增高，主要為中性中、晚幼和桿狀粒細胞，原始細胞（Ⅰ Ⅱ型）＜5%～10%，嗜酸粒細胞和嗜堿粒細胞增多，可有少量有核紅細胞。③增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主，中、晚幼粒細胞核桿狀核粒細胞增多，原始細胞（Ⅰ Ⅱ型）＜10%。④有Ph1染色體。⑤CFU-GM培養(yǎng)呈集落或集簇較正常明顯增加。（2）加速期：幼年型與成人型的差別。確診后第1年約10%的患兒進入加速期，少數(shù)患者于短期內(nèi)即發(fā)展為急性白血病，常于數(shù)周內(nèi)死亡。約2/3的患者確診后2～3年間發(fā)展為加速期。本期的主要表現(xiàn)為進行性貧血和由于溶骨性損害而發(fā)生骨痛、關節(jié)痛。凡出現(xiàn)下述2項者考慮已進入本期：①不明原因的發(fā)熱、貧血、出血加重及（或）骨骼疼痛。②脾進行性腫大。③非藥物引起的血小板進行性降低或增高。④血中及（或）骨髓中原始細胞（Ⅰ加Ⅱ型）>10%。⑤外周血嗜堿粒細胞>20%。⑥骨髓中有顯著的膠原纖維增生。⑦出現(xiàn)Ph1染色體以外的其他染色體異常。⑧對傳統(tǒng)的抗慢粒藥物治療無效。⑨CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高。（3）急變期：75%～85%患兒持續(xù)1～5年(平均3.5～4.5年)進入急變期。少數(shù)病例在確診后僅數(shù)月即發(fā)生急變。偶有病例10多年后才發(fā)生急變。具備下述之一者可診斷為本期：①外周血或骨髓中原始細胞（Ⅰ加Ⅱ型）或原淋加幼淋，或原單加幼單>20%。②外周血中原始粒加早幼粒細胞>30%。③骨髓中原始粒加早幼粒細胞≥50%。④有髓外原始細胞浸潤。此期臨床癥狀、體征比加速期更惡化，CFU-GM培養(yǎng)呈小簇生長或不生長。急變中以急髓變?yōu)橹鳎绷Ｗ?、急單變，偶見急紅變及急性巨核細胞變等。急淋變約占20%。治療方法2、慢粒怎么治？ 骨髓移植是惟一可使CML患兒獲得治愈的治療方法。Gluckman 1990年統(tǒng)計980例CML，經(jīng)異基因骨髓移植，其5年無病生存率達到50%。 但2000年以后，TKI治療的出現(xiàn)，伊馬替尼是專門研制出來針對bcr-abl基因的一個藥物，出現(xiàn)了之后能夠很好的控制住bcr-abl這個基因的蛋白產(chǎn)物，控制住疾病的進展。現(xiàn)在絕大部分的病人都能夠獲得長期的生存，現(xiàn)在10年以上的生存超過90%。如果效果不好的話再轉(zhuǎn)換成二代藥的治療，又可以有一半以上的病人再獲得疾病的控制。在現(xiàn)代靶向藥物治療的時代，慢粒這個病已經(jīng)從血癌、惡性腫瘤的疾病概念轉(zhuǎn)化成慢性、可控制性的疾病，大部分的病人，更準確地說絕大部分的病人不會因為慢粒這個病影響他們的壽命、影響他們的生存期，和正常人一樣，可以有相似的生存期。但是很少部分的人可能還會有疾病的不穩(wěn)定、還是有疾病的進展，但是大部分的病人這個病控制了，就像高血壓、糖尿病一樣，只要持續(xù)用藥，疾病就得到很好的控制，就能有正常的生存期、正常的工作和生活。慢粒的治療目標：慢粒是一個血液腫瘤或者血癌，它的治療目標和所有的腫瘤是一樣的，延長患者生存，改善生活質(zhì)量，這個是我們最終的目標。慢粒里面特點重要的還有減少疾病進展，延長慢性期，不要進入到加速和急變期，減少疾病進展，延長生存期，同時要提高患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)在的研究發(fā)現(xiàn)，只有血象都正常了、染色體都轉(zhuǎn)陰了、要在國際標準化的實驗室做出來的基因小于0.001，才可能獲得長生存。3、哪些表現(xiàn)可能患有慢粒？1、起病緩慢最早出現(xiàn)乏力、低熱、多汗、盜汗或體重減輕等代謝亢進表現(xiàn)。2、因脾腫大引起左上腹沉重不適、食后飽脹。3、有因脾臟梗塞出現(xiàn)左上腹或左下胸劇痛。4、白細胞過多導致白細胞在血管內(nèi)“阻滯”或栓塞，有時可出現(xiàn)視力模糊、呼吸窘迫、陰莖異常勃起等瘀滯癥狀。5、無原因發(fā)現(xiàn)白細胞、血小板異常增高。6、無原因出現(xiàn)脾臟腫大。

解讀原發(fā)性干燥綜合征系列之十六－－－怎么治療干燥綜合征目前，國內(nèi)外醫(yī)師對干燥綜合征是否需要治療以及如何治療認識不一。治療上的誤區(qū)主要是認為該病無法治療或無需治療。由于長期坐等病情發(fā)展，不少患者的病情日趨嚴重，最終出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化、高球蛋白血癥、全血細胞減低，以及肝、腎功能受損等。因干燥綜合征系統(tǒng)而受累的病變，病理基礎是B細胞功能亢進及由此而致的抗體產(chǎn)生過多等免疫異常，進而引起淋巴細胞浸潤外分泌腺體（如淚腺、舌下腺、頜下腺等），損傷肺臟和肝臟，甚至發(fā)生淋巴瘤。因此，在治療上除對癥治療外，重癥患者及有臟器損傷的患者，治療的關鍵在于抑制過度異常的免疫反應，并應遵循個體化用藥原則。患者應該在醫(yī)生的指導下，根據(jù)自己的病情選擇免疫抑制劑進行治本治療。主要治療包括——1.對輕癥患者，即口眼干燥癥狀輕微、無腺體外器官受累、血清抗體及免疫球蛋白正?；騼H輕度升高者，可選用羥氯喹、白芍總苷及其他溫和的植物藥治療。2.對于有臟器受累等系統(tǒng)損傷的中重度患者，應給予硫唑嘌呤、環(huán)孢素、來氟密特等，嚴重內(nèi)臟受累者可考慮使用環(huán)磷酰胺，以及早期控制患者的B細胞功能亢進狀態(tài)。3.強調(diào)激素規(guī)范應用。對癥狀明顯的患者可給予小劑量激素，及時減量則不會帶來明顯不良反應。需要強調(diào)的是，應用激素的患者應加用適量的免疫抑制劑，盲目認為一律不用激素反而會延誤病情。4.對癥及其他治療。應強調(diào)針對干燥綜合征患者口干、眼干等癥狀進行局部治療，這些措施對緩解癥狀，減少并發(fā)癥有重要意義。對血清中有廣譜或高滴度自身抗體且對內(nèi)科治療反應不佳者，可考慮行免疫吸附機血漿置換治療，但必須嚴格掌握適應證，避免該方法的濫用。在干燥綜合征的長期治療中，首先要針對口眼干燥對癥治療，如玻璃酸鈉眼液滴眼治療，不僅能緩解眼部不適，同時預防了干燥性角結(jié)膜炎等危害。值得注意的是，多數(shù)干燥綜合征的患者不一定需要應用激素治療。部分中草藥對本病可能緩解口眼干燥或關節(jié)疼痛等癥狀，但免疫抑制作用不明確，盲目使用有害無益。而且，中草藥也有一定的副作用，應用過程中應注意監(jiān)測有無肝臟、腎臟及性腺的損傷。干燥綜合征不是不能治，采用科學的方法進行治療，可以達到長期緩解，預防或減少肝臟、肺臟及腎臟受累，阻止腺外臟器等并發(fā)癥發(fā)生的目的。解讀原發(fā)性干燥綜合征系列之十七------眼干的對策干燥綜合征眼干是因淚液分泌不足引起角膜細胞間聯(lián)結(jié)破壞，嚴重者出現(xiàn)點狀潰瘍，角膜上皮失去屏障作用致通透性增加，使角膜呈脫水狀態(tài)，表現(xiàn)為眼干澀感、異物感、燒灼感、癢感、視物模糊和眼紅等癥狀。其治療目標是穩(wěn)定淚膜（由3層組成：最外層為蠟質(zhì)和膽固醇酯構(gòu)成的脂質(zhì)層；第二層為較厚的淚液層，含無機鹽、葡萄糖、尿素、酶類、蛋白質(zhì)、糖蛋白和使淚液有緩沖作用的碳酸氫鹽離子；第三層為粘蛋白層），保持潤滑，減少磨擦，增加水液生成和瞼板腺分泌，減輕炎癥反應，為角膜上皮愈合創(chuàng)造正常的淚液環(huán)境，恢復視功能。主要治療方法如下： 1.病因治療：針對干燥綜合征進行治療如使用口服和（或）外用激素和免疫抑制劑等。這些藥物通過抑制免疫效應細胞的產(chǎn)生，減少免疫因子對眼表組織和淚膜的破壞。常用藥物包括糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A或FK506 、羥氯喹、非甾體抗炎藥(NSAIDs)等2．避免使眼干加重的因素：避免長期在空調(diào)環(huán)境內(nèi)工作、少用電腦或少夜間駕車，防止因瞼裂暴露面積增大、瞬目頻率減少, 淚液蒸發(fā)增加使癥狀加重。不吸煙、少游泳，不要長期使用多種眼藥，不用鎮(zhèn)靜劑、解痙藥和減充血劑等。停止在瞼緣附近使用化妝品，避免白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)（使淚膜穩(wěn)定性下降）。 3.淚液成分的替代治療 （1）使用人工淚液、潤滑劑和修復劑：是最基本的治療措施。（2）應用自體血清：血清中含與淚液中相同的生長因子，自體血清無排斥、過敏反應及毒副作用，成分與正常淚液最接近，是最好的淚液替代品。N 4.減少淚液丟失：應用硅膠眼罩及濕房鏡, 提供一密閉環(huán)境, 減少眼表面的空氣流動, 減少眼表面淚液的蒸發(fā)以達到保存淚液的目的。5．促進淚液分泌藥 有許多藥物能刺激淚腺分泌淚液，口服匹羅卡品5 mg，每天兩次, 可促進淚液的分泌, 改善干眼病人的癥狀。匹羅卡品和西維美林已被FDA 批準用于治療原發(fā)性干燥綜合征的口干癥狀，也可刺激淚液分泌，但不如對口干癥狀改善明顯。必嗽平和溴己新(溴芐環(huán)己胺) 在臨床試驗中亦取得了類似的效果。 6. 性激素治療有研究通過補充雄激素來治療眼干的報道，局部應用雌激素和雄激素改善淚腺和瞼板腺的分泌功能。 7.中醫(yī)治療 臨床以滋陰生津，清肝明目為治則，治療本病療效滿意。高衛(wèi)萍等將56例干眼癥（112 只眼）分為A、B 兩組。A 組32 例（64 只眼）采用中醫(yī)辨證治療；B 組24 例（48 只眼）給予外用人工淚液治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)A 組有效率為78．13％；B 組有效率為58．33％，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。在淚膜破裂時間、眼部癥狀積分方面，明顯優(yōu)于B 組（P＜0．01）。 解讀原發(fā)性干燥綜合征系列之十八------常用人工淚液使用人工淚液、潤滑劑和修復劑是治療干眼最基本的治療措施。人工淚液由各種多聚物制成，能較長較多地粘附在角膜上皮表面，如同天然粘蛋白一樣產(chǎn)生親水性膜,以穩(wěn)定淚膜，同時補充水分，濕潤眼表面，改善癥狀。應選擇合適的人工淚液，即使人感到舒服和療效維持時間長的人工淚液，這種人工淚液應具備：①成份、形狀和功能真正接近自然淚液；②最大限度降低附加成份如防腐劑，尤其是苯扎氯銨（可破壞角膜上皮細胞間的緊密聯(lián)結(jié)帶，使角膜通透性增加，還可與角膜上皮細胞膜的脂質(zhì)膜結(jié)合，使細胞膜對水和各種離子的通透性增加）。多數(shù)人認為，防腐劑三氯叔丁醇對角膜上皮的通透性無不良影響。③選擇良好的緩沖系統(tǒng)：NaHCO3緩沖液（組成成分及pH值接近天然淚液）明顯好于硼酸鈉緩沖劑。目前，比較理想的人工淚液有：①聚乙烯吡咯烷酮(polyvinyl pyrrolidone)人工淚液：20g/L聚乙烯吡咯烷酮人工淚液能潤滑眼球，并可彌補細胞間聯(lián)結(jié)遭到破壞導致的角膜通透性增加，恢復上皮屏障作用。采用不加防腐劑的20g/L聚乙烯吡咯烷酮人工淚液治療6周后，患者角膜上皮通透性可降低63%。②淚然(tears natural)滴眼液 由愛爾康(Alcon)眼藥廠研制，含3g/L羥丙甲基纖維素和1g/L右旋糖酐70，根據(jù)所含防腐劑成分的不同分為淚然I(含苯扎氯銨，可破壞角膜上皮細胞間的緊密聯(lián)接帶，引起角膜上皮損傷)和淚然Ⅱ(含Alcon公司的專利防腐劑Polyquaternium-1)，淚然Ⅱ?qū)τ诮悄ど掀び懈玫男迯妥饔?，能使角膜上皮基本恢復正常。③透明質(zhì)酸(hyaluroinic acid)人工淚液：透明質(zhì)酸能促進細胞遷移從而使角膜上皮得以修復。1995年日本參天制藥株式會社上市了含1g/L透明質(zhì)酸而無防腐劑的人工淚液（愛麗眼液）白天每2小時用1次(每天5次)，2周后角膜上皮通透性有明顯降低，但繼續(xù)用藥至4周時，通透性不再進一步降低。④維生素A人工淚液：含1×106IU/L的維生素A人工淚液（瑞士諾華眼科公司研制的優(yōu)樂沛）每天4次，連續(xù)使用4周，用于一般人工淚液治療無效的患者，能使角膜的角質(zhì)化細胞數(shù)明顯減少，杯狀細胞明顯增多，改善干眼癥狀，但中斷使用則可能引發(fā)角膜潰瘍和角膜杯狀細胞分化異常和減少。另外，鑒于維生素A對于正常角結(jié)膜上皮的生長分化十分重要，維生素A缺乏最常見的眼部表現(xiàn)是眼干燥癥，故結(jié)合全身補充維生素A可能更為有效。⑤卡波姆凝膠(carbomer gel)：由愛爾康(Alcon)眼藥廠研制，含3g/L的卡波姆凝膠940和0.08g/L的苯扎氯銨作為防腐劑，商品名為“立寶舒“?？ú肥且环N水溶性的凝膠，能顯著延長粘滯時間，并可促進角膜上皮愈合，降低通透性，治療中型眼干10天比對照組有明顯改善，重型干眼病患者42天顯著改善癥狀和體征(不適感、異物感、燒灼感、視覺模糊、淚膜破裂時間等)，極少數(shù)有過敏反應。⑥聚乙烯醇(PVA)人工淚液：由美國眼力健(Allergan)公司開發(fā)生產(chǎn)的利奎芬，含14g/L聚乙烯醇，能明顯改善和緩解干眼病患者的癥狀和體癥，并不伴有粘眼和視力模糊和燒灼感等，較易被患者接受。⑦殼聚糖(chitosan)人工淚液：殼聚糖是甲殼素脫乙?；漠a(chǎn)物，具有良好的生物相容性，止血、消炎和抗菌，能促進血管內(nèi)皮生長，無毒無刺激性，可被人體完全吸收，制成5g/L濃度的人工淚液，每日滴3次，用藥后眼球濕潤、充血、干澀等明顯減輕或緩解，轉(zhuǎn)動靈活，有效率100%。⑧生長因子滴眼液：重組人表皮生長因子衍生物滴眼液（商品名：金因舒）可用于干燥綜合征引起的淺層點狀角膜病變，可促進角膜上皮細胞的再生，從而縮短受損角膜的愈合時間。重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液（商品名：貝復舒，還含聚乙烯醇）對角膜上皮的再生、角膜基質(zhì)層和內(nèi)皮層的修復均有促進作用，用于干燥綜合征引起的角膜上皮缺損和點狀角膜病變，促進角膜愈合。⑨小牛血去蛋白提取物眼用凝膠（商品名：速高捷）：含20%的小牛血去蛋白提取物（多種游離氨基酸、低分子肽和寡糖），可修復角膜及營養(yǎng)眼表，用于干燥綜合征引起的角膜潰瘍和損傷變性等。⑩還原型谷胱甘肽滴眼液（商品名：天億）：有快速修復受損角膜和全面營養(yǎng)眼部組織作用，治療干燥綜合征引起的角膜潰瘍、角膜上皮剝離和角膜炎等。總之，對于輕癥者,可選擇黏稠度較小的人工淚液，不引起一過性視物模糊。而中重度患者可選擇黏稠度較大的人工淚液，使其在眼表面停留時間延長，減少用藥次數(shù)。對于眼表面炎性反應較重、淚液動力學異?；蛑|(zhì)層異?；颊咭诉x用不含防腐劑的人工淚液,以減小防腐劑對眼表面上皮細胞的影響。對于有角膜潰瘍損傷的患者，選擇一些能促進角膜修復的制劑；對于有絲狀角膜炎的患者，為防止粘液絲黏附外部灰塵和細菌,導致視物困難、異物感和疼痛，用鑷子去掉后，滴入黏液溶解藥5%乙酰半胱氨酸及促進角膜修復的貝復舒,有助于溶解這些細絲,恢復角膜,緩解癥狀。人工淚液的用藥次數(shù)最好不要超過每日6次，過頻的滴用眼藥會將正常的淚膜完全沖走，加快淚液蒸發(fā)。解讀原發(fā)性干燥綜合征系列之十九------干燥綜合征患者日常注意事項干燥綜合征是一種以侵犯唾液和淚腺為主的慢性炎性自身免疫病，日常生活中所注意的細節(jié)很重要。 1．保持心情愉快，聽從醫(yī)囑，定期復查。 2．飲食：多吃滋陰清熱生津的食物，包括絲瓜、芹菜、黃花菜、藕和山藥等，避免吃辛辣、油炸、過咸和過酸的食物，平時的營養(yǎng)品不能限制太嚴。 3．盡可能避免使用的藥物：能使外分泌腺體分泌減少引起口干的藥物包括： （1）抗膽堿類藥； （2）抗高血壓藥：α-阻滯劑(可樂定)，β-阻滯劑(心得安)； （3）利尿劑； （4）抗抑郁藥：阿米替林、去甲阿米替林等； （5）肌痙攣藥：胺苯環(huán)庚烯、美索巴莫； （6）泌尿系用藥：烏拉膽鹼、羥丁寧； （7）帕金森用藥：卡比多巴、左旋多巴； （8）減充血劑：撲爾敏、左旋麻黃鹼等。 4．注意口腔衛(wèi)生：口干、唾液少、齲齒和舌皸裂者要注意口腔衛(wèi)生，防止口腔細菌增殖，有齲齒者要及時修補。每天早晚至少刷牙2次，選用軟毛牙刷為宜，飯后漱口。 5．忌煙酒，減少物理因素的刺激，平日用麥冬、沙參和甘草等中藥泡水代茶飲保持口腔濕潤。 6．保護眼睛：眼淚少使眼干澀，防御功能下降，可引起角膜損傷，易發(fā)生細菌感染、視力下降及其它眼病，應注意防止眼干燥，可用人工淚液點眼，但作用時間短；病情嚴重者用可的松眼藥水點眼，能較快緩解癥狀，但停藥后易復發(fā)，不能長期使用，以免角膜變薄穿孔；有眼刺激癥者用2%乙酰半胱氨酸眼液，3-4次/日。另外1%環(huán)孢素眼液滴眼，2-3次/日，可顯著增加淚液分泌。解讀原發(fā)性干燥綜合征系列之二十------干燥綜合征的預后和預防干燥綜合征目前仍無根治療法。并且因病情進展快慢不一，預后差別很大。本病預后主要取決于病變累及范圍是否伴有其他疾病，如果是淚腺和唾液腺分泌少，未累及其他系統(tǒng)，經(jīng)治療后有好轉(zhuǎn)，預后較好；而伴有結(jié)締組織病，如類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、膽汁性肝硬化、慢性活動性肝炎，尤其是對假性淋巴瘤則需要密切觀察其病情變化，伴發(fā)有惡性淋巴瘤者預后差。有效預防干燥綜合癥應盡量做好以下幾點： 1．應有良好的生活習慣，按時作息，避免熬夜，定時定量進餐。 2．飲食要清淡，避免上火，要忌吃油炸食品，多吃清火食物，如新鮮綠葉蔬菜、黃瓜、橙子、綠茶等。 3．要多吃一些胡蘿卜，補充體內(nèi)必需的維生素B，避免口唇干裂。 4．吃補藥時不宜吃鹿茸、肉桂等燥性很大的食物。 5．要保持平和的心態(tài)。心態(tài)平和有利于氣血通暢，可避免因情緒受到刺激而導致的上火。 6．預防干燥綜合征除增強體質(zhì)，提高抗病能力外，最好的方法就是多喝水。秋冬季每天的補水量應達到2000至2400毫升，由于早上人體血濃度非常高，容易形成血栓，所以早上起床先喝700毫升水，這杯水可起到稀釋血液、清洗腸道的作用。

解讀原發(fā)性干燥綜合征系列之六------腎臟受累不少見干燥綜合征腎損害的發(fā)生率約為40－50％。其腎臟受損的病理學表現(xiàn)為腎實質(zhì)淋巴細胞的浸潤或免疫復合物的沉積，間質(zhì)淋巴細胞的浸潤伴小管的萎縮和纖維化是最常見的腎臟病理學變化。腎小球損害為主者，多數(shù)報告為膜性腎病及局灶節(jié)段性腎小球損害，另外尚有膜增生性腎炎及系膜增生性腎炎。臨床上干燥綜合征腎損害，主要為間質(zhì)性腎炎，受累部右多為遠端腎小管，引起Ⅰ型腎小管酸中毒，近端腎小管及腎小球受累少見。遠端腎小管病變占90%以上，主要表現(xiàn)為肌肉軟癱無力，喪失自主活動能力。先從四肢開始，繼而導致翻身、抬頸、坐起困難，甚至呼吸困難，補鉀后癥狀消失，癥狀經(jīng)常復發(fā)，易診為周期性低血鉀麻痹.遠端腎小管受累后，對抗利尿激素的反應降低，水重吸收功能障礙，引起多尿、煩渴，尿量可達3000毫升/天以上，尿濃縮功能下降，夜尿增多。嚴重的干燥綜合征還可引起腎性骨病和泌尿系結(jié)石。少數(shù)病人有腎小球腎炎，表現(xiàn)為高血壓、少尿、蛋白尿等。腎組織活檢可見腎間質(zhì)有大量淋巴細胞及漿細胞浸潤，腎鈣質(zhì)沉著，腎小管上皮細胞退行性病變，并被浸潤的淋巴細胞和增生的纖維結(jié)締組織所代替。腎小管內(nèi)可見到蛋白管型，基底膜有IgG和補體C3的沉積，腎小球大多有系膜性改變，基質(zhì)增多，偶可見新月體形成和腎小球纖維硬化。另外，長期慢性患者中，藥物引起的腎臟損害也不在少數(shù)，特別是某些輕信“江湖郎中”、“偏方驗方”治病的患者更為多見。所以建議罹患干燥綜合征的患者朋友要到正規(guī)大醫(yī)院就診，以免貽誤病情，悔之晚矣。解讀原發(fā)性干燥綜合征系列之七------血液系統(tǒng)五花八門原發(fā)干燥綜合征患者可以出現(xiàn)各種各樣的血液系統(tǒng)異常表現(xiàn)，包括貧血、白細胞減少、血小板減少、高γ球蛋白血癥、單克隆免疫球蛋白病等。此外，原發(fā)性干燥綜合征患者也易發(fā)生惡性淋巴增殖性疾病，主要為B細胞來源的非霍奇金氏淋巴瘤。1、貧血根據(jù)大多數(shù)文獻報道，約四分之一原發(fā)性干燥綜合征患者有貧血，多為輕度正細胞正色素性貧血。原發(fā)性干燥綜合征伴貧血者比不伴貧血者更易出現(xiàn)腎臟受累、皮膚血管炎、周圍神經(jīng)病變、抗核抗體、抗SSA、抗SSB、類風濕因子、冷球蛋白血癥和低補體血癥。也經(jīng)常有患者因為貧血首先就診于血液科門診。筆者曾在門診遇見一位誤診為再生障礙性貧血的原發(fā)性干燥綜合征患者。2、白細胞減少文獻報道30%原發(fā)性干燥綜合征患者的白細胞低于正常值，25%原發(fā)性干燥綜合征患者的嗜酸性粒細胞或淋巴細胞增多。有研究表明，與不伴白細胞減少者相比，原發(fā)性干燥綜合征伴白細胞減少者的周圍神經(jīng)病變、抗SSA、抗SSB、類風濕因子、冷球蛋白血癥和低補體血癥發(fā)生率更高，但是多因素分析發(fā)現(xiàn)只有抗SSA和類風濕因子為有意義的自變量。3、血小板減少癥筆者所在血液科經(jīng)常有患者因為血小板減少性紫癜住院治療，檢查發(fā)現(xiàn)SSA、SSB抗體高滴度陽性，后經(jīng)過唇腺活檢等確診原發(fā)性干燥綜合征。有研究分析發(fā)現(xiàn)原發(fā)性干燥綜合征伴血小板減低者比血小板正常者更易出現(xiàn)腎臟受累、抗SSB陽性，多因素分析也證實兩者均為有意義的自變量。4、單克隆免疫球蛋白病50%的原發(fā)性干燥綜合征患者白蛋白減少和多克隆球蛋白增高，三種主要免疫球蛋白皆可增高，以IgG最明顯，也可有IgA和IgM增高，但較少見，程度也較輕。巨球蛋白或混合性冷球蛋白血癥較少見，此類患者臨床常有高粘滯綜合征。5、淋巴增殖性疾病在自身免疫性疾病中，原發(fā)性干燥綜合征發(fā)生惡性淋巴增殖性疾病的幾率最高，因此SS被認為是自身免疫和淋巴增殖疾病之間的十字路口。在最新的關于非霍奇金淋巴瘤在自身免疫病中發(fā)生率的大系列研究薈萃分析中，共納入系統(tǒng)性紅斑狼瘡8700例（6項研究）、類風濕關節(jié)炎95104例（9項研究）及pSS 1300例（5項研究），發(fā)現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤在原發(fā)性干燥綜合征中的發(fā)生率最高，為18.8%，而系統(tǒng)性紅斑狼瘡為7.4%，類風濕關節(jié)炎僅3.9%。由于所依據(jù)的診斷標準不同，隨診時間不同，造成各研究中淋巴瘤的發(fā)生率和危險性不同。6、其它血液系統(tǒng)惡性腫瘤多發(fā)性骨髓瘤在原發(fā)性干燥綜合征中很罕見。曾有個例報道大唾液腺髓外IgG和IgA漿細胞瘤及原發(fā)性結(jié)性漿細胞瘤。其它血液系統(tǒng)惡性腫瘤如T細胞大顆粒性淋巴細胞性白血病、血管免疫母細胞性淋巴結(jié)病伴異常蛋白血癥以及多中心性Castleman病也可見于SS患者。解讀原發(fā)性干燥綜合征系列之八--------關節(jié)肌肉皮膚受累原發(fā)性干燥綜合征作為全身性疾病，同樣可以引起皮膚、肌肉和關節(jié)的受累。1、皮膚受累除表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、瘙癢外，可以出現(xiàn)血管炎，如過敏性紫癜樣皮疹，多見于下肢，米粒大小邊界清楚的紅丘疹，壓之不褪色，分批出現(xiàn)，持續(xù)約10 天可自行消退，往往被誤診為過敏性紫癜，實質(zhì)上這是干燥綜合癥高球蛋白血癥相關的IgA血管炎，一般來說成年人過敏性紫癜很少見，所以出現(xiàn)紫癜樣皮疹要注意排除原發(fā)性干燥綜合征，皮膚還可以出現(xiàn)蕁麻疹樣皮疹，環(huán)形紅斑，多形性紅斑，凍瘡樣紅斑，雷諾現(xiàn)象等。2、關節(jié)受累70%～80%有關節(jié)痛，甚至發(fā)生關節(jié)炎，但關節(jié)炎引起關節(jié)破壞甚至畸形者少見。經(jīng)常有干燥綜合癥患者訴關節(jié)疼痛來醫(yī)院就診，但檢查常常發(fā)現(xiàn)除疼痛意外，較少出現(xiàn)關節(jié)腫脹，極少出現(xiàn)關節(jié)畸形，雖然部分關節(jié)疼痛患者甚至出現(xiàn)非常高滴度的類風濕因子，如果沒有關節(jié)炎（滑膜炎），還是不能診斷類風濕關節(jié)炎，而可能只是干燥綜合征關節(jié)受累而已。但臨床工作中，經(jīng)常也會遇到干燥綜合征患者合并關節(jié)畸形的病例，那是因為會有部分患者原發(fā)性干燥綜合征合并類風濕關節(jié)炎。3、肌肉受累原發(fā)性干燥綜合征患者常常出現(xiàn)肌肉疼痛、無力的表現(xiàn)，大多是非特異性的癥狀，但其疼痛程度往往與客觀檢查不符。需要注意有無腎小管酸中毒繼發(fā)的低鉀性周期性麻痹，同時還需了解有無神經(jīng)受累所致肌力下降或末梢神經(jīng)炎。解讀原發(fā)性干燥綜合征系列之九------為什么會“干燥”？迄今為止，原發(fā)性干燥綜合征病因和發(fā)病機制尚不明確。但醫(yī)學界認為至少與以下幾點有關 1、遺傳和性別HLA與SS有相關性，如在歐美人中SS患者DR3、DR2的頻率高于正常人，SS伴抗SSA和抗SSB抗體者的DQA1/DQB1的頻率增高。女性發(fā)病率高，提示該病與性激素有關。 2、病毒 （1）EB病毒原發(fā)性EB病毒感染常侵犯腮腺，但當時并不發(fā)生SS，然而從50％SS患者的腮腺液中可培養(yǎng)出EB病毒（正常人為20％）。病人腮腺內(nèi)EB病毒DNA增加，說明病毒被活化，但此現(xiàn)象也見于其他免疫紊亂疾病，并非SS病所特有。因此，EB病毒不是SSD直接病因，它是作為一多克隆B細胞活化劑，可能延續(xù)或加重SS病人的免疫紊亂。 （2）HIV—1病毒人類免疫缺陷病毒HIV—1感染可產(chǎn)生口干、眼干、但與SS不同點在于腮腺高度腫大，是CD8＋而非CD4＋淋巴細胞侵犯組織，自身抗體（RF，抗SS—A抗體，抗SS—B抗體，抗核抗體）頻率不增高，與HLA—DR5、DR6相關而不是同DR3、DR2相關。但SS患者血清與HIV蛋白—P24反應性增高。 （3）HTLV—1（人T淋巴細胞病毒）感染可導致口干，眼干及成人T淋巴細胞白血病。 3、免疫異?；颊咄僖合傩∪~出現(xiàn)大量淋巴細胞浸潤，主要是DR抗原陽性的CD4＋T細胞，B細胞占5％—10％。腺體內(nèi)T細胞產(chǎn)生白介素2、白介素10、γ干擾素，B細胞產(chǎn)生類風濕因子和免疫球蛋白，腺體上皮細胞有強HLA—Ⅱ抗原體表現(xiàn)（而正常情況下無此現(xiàn)象），并分泌白介素1、白介素6。這些現(xiàn)象表明腺體內(nèi)存在活躍的免疫反映，并參與組織損傷機制。解讀原發(fā)性干燥綜合征系列之十-------如何早期識別干燥綜合征原發(fā)性干燥綜合征是一種并不少見的疾病，其典型的臨床表現(xiàn)是口干、眼干。但一部分病人，尤其是年輕女性，在疾病早期無明顯癥狀，同時一部分老年女性，并沒認識到口干、眼干也是一種病。因此，從起病到確診往往少則幾個月，長可達10余年，并且常在出現(xiàn)明顯內(nèi)臟損害，如腎小管酸中毒、肺間質(zhì)纖維化后才確診，喪失了治療時機。如何早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性干燥綜合征是醫(yī)生和病人共同關心的問題。當出現(xiàn)以下情況時要考慮原發(fā)性干燥綜合征： （1）不典型的關節(jié)痛，尤其是老年女性，不符合類風濕關節(jié)炎診斷標準。 （2）近幾月或幾年迅速出現(xiàn)齲齒或牙齒脫落。 （3）成年人反復出現(xiàn)腮腺腫大。 （4）眼瞼反復出現(xiàn)化膿性感染。 （5）不明原因的高球蛋白血癥。 （6）遠端腎小管酸中毒，低鉀軟癱。 （7）不明原因的肺間質(zhì)纖維化。 （8）不明原因的肝膽管損害，慢性胰腺炎。所以筆者建議，如果同時出現(xiàn)以上一種或一種以上表現(xiàn)，應該高度懷疑原發(fā)性干燥綜合征，至少也要在風濕免疫門診排除原發(fā)性干燥綜合征。