呼吸科

肺磨玻璃結(jié)節(jié)的12大認知誤區(qū)， 肺癌是威脅我國居民健康的一大危險因素，其發(fā)病率和死亡率在我國均位居第一。 而診斷時的臨床分期將影響肺癌患者的5年生存。若診斷時結(jié)節(jié)小于1厘米的早期肺癌5年的生存率可達92%，原位癌和微浸潤癌治愈率幾乎100%，而晚期肺癌僅5.8%。所以，肺癌的篩查非常重要。 但是在臨床工作中，如何去提高磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）型病變的診斷準(zhǔn)確率，盡量避免將良性病變當(dāng)惡性腫瘤治療、避免將早期腫瘤當(dāng)進展期腫瘤治療以及避免延誤早期肺癌的診治呢？ 今天，“醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道“就為大家總結(jié)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)的12大誤區(qū)。 誤區(qū)一、發(fā)現(xiàn)GGO就意味著是肺癌 答：這可不一定，理由如下： 1.影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)最常見的是炎癥和早期肺癌，因此GGO常常被認為是早期肺癌的標(biāo)志。一般來說，持續(xù)存在的GGO往往預(yù)示著惡性病變，但是少數(shù)良性病灶也可能持續(xù)存在，比如肺內(nèi)淋巴結(jié)，瘢痕組織； 2.GGO型肺癌常見于年輕、女性和不吸煙人群； 3.鑒于實性結(jié)節(jié)中浸潤性肺腺癌的比例遠大于純GGO，代表結(jié)節(jié)密度的CT值可能與病理浸潤程度相關(guān)。 誤區(qū)二、發(fā)現(xiàn)GGO，為了明確良惡性，全都做穿刺活檢 答：一般不建議，理由如下： 1.參看2021.7版NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南建議：臨床高度懷疑I或Ⅱ期肺癌的患者（根據(jù)危險因素和影像學(xué)表現(xiàn)）術(shù)前無需活檢； 2.因為活檢會增加時間成本、費用和程序風(fēng)險，且不影響治療決策； 3.如果強烈懷疑非肺癌診斷，術(shù)前活檢可能是合理的，并可用空芯針活檢或細針穿刺(FNA)活檢確診。如果術(shù)中診斷看似困難或風(fēng)險很高，則行術(shù)前活檢可能就是合適的。 誤區(qū)三、GGO的良惡性做PET-CT檢查可以明確診斷 答：更多時候，PET-CT對GGO的診斷價值并還不如CT，理由如下： 1.PET-CT對于直徑大于1cm的肺結(jié)節(jié)有較高的診斷價值，尤其是混合性磨玻璃結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)，準(zhǔn)確率在80%～90%；但是對肺小結(jié)節(jié)的診斷價值明顯降低。對于直徑＜8mm的肺微結(jié)節(jié)，多無18F-FDG攝取，PET-CT掃描多為陰性，對其性質(zhì)的判定主要依賴于CT征象，因此PET-CT對直徑＜8mm的肺微結(jié)節(jié)的診斷價值并還不如CT。 2.美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)NCCN)、Fleischner學(xué)會、美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)指南均認為，對于直徑＞8mm的實性肺結(jié)節(jié)才需要行PET-CT檢查。 誤區(qū)四、GGO先抗炎治療 答：因為良性的GGO是不需要開刀的，所以首次發(fā)現(xiàn)的GGO，一般要經(jīng)過3個月以上的隨訪期，以確認結(jié)節(jié)的非短時性存在。在這段時間里，正常的機體免疫力即可自行消除或緩解如此小的感染、炎癥病灶，無需抗生素治療。 ? ?盲目相信所謂的“中藥和偏方”可以消除結(jié)節(jié)的虛假宣傳而長期服用。 誤區(qū)五、GGO手術(shù)前需要做氣管鏡檢查 答：術(shù)前不需要進行骨掃描和支氣管鏡檢查，部分患者也不需要腦部磁共振檢查。 誤區(qū)六、GGO建議越早手術(shù)越好 答：手術(shù)時機需要看具體情況，更多的時候是由患者自己確定時間： 1.對于高度懷疑浸潤性肺腺癌的GGO以及隨訪過程中直徑增大或者實性成分增多的GGO，積極的外科治療是必要的； 2.原位腺癌和微浸潤腺癌患者接受手術(shù)切除后，5年總生存率達到或接近100%，而一旦進展至Ⅰ期肺癌，其5年總生存率則降至73%～90%。所以，影像學(xué)考慮為AIS、MIA和貼壁亞型為主的浸潤性腺癌是外科手術(shù)介入的最佳時機，患者能夠獲得最佳的治療效果； 3.GGO是否需行手術(shù)治療應(yīng)結(jié)合患者的預(yù)期壽命。對于老年合并其它基礎(chǔ)疾病的GGO患者，如果他們的預(yù)期壽命短于GGO的進展時間，建議隨訪即可。對于年輕的GGO患者，考慮到這部分患者預(yù)期壽命很長，因此推薦在不需切除過多肺組織的時候選擇合適的時間點進行手術(shù)治療； 4.需結(jié)合GGO的具體位置，對于亞肺葉切除能夠根治的周圍型GGO，可以采取積極手術(shù)干預(yù)；對于因結(jié)節(jié)位置較深而必須行肺葉切除的GGO，則建議在安全期內(nèi)隨訪，延長高質(zhì)量生活的時間； 5.合理選擇GGO型肺癌的手術(shù)時機，GGO型肺癌進展緩慢，是一種“懶癌”，和傳統(tǒng)肺癌不同，外科處理窗口期長，疾病自然史研究表明，約20%的純GGO和40%的部分實性結(jié)節(jié)將在隨訪期間進展。一些GGO進展迅速，而另一些GGO可以保持多年甚至幾十年不變，因此手術(shù)時機的選擇應(yīng)以不影響人生軌跡和職業(yè)生涯為原則。除此之外，患者的心理因素也是決定GGO型肺癌手術(shù)時機的因素。部分患者可能由于存在GGO而患上焦慮癥，影響生活質(zhì)量，對于這種患者擇期手術(shù)或許是較為合適的治療方法。 誤區(qū)七、GGO型肺癌需要肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù) 答：肺葉切除可能并不適用于周圍型GGO肺癌患者。 1.術(shù)中冰凍指導(dǎo)亞肺葉切除的手術(shù)治療策略，是國際上早期肺癌個體化外科治療的重大進步； 2.結(jié)節(jié)大小和實性成分比例（CTR）是也能用于確定肺癌的手術(shù)方式。日本的JCOG080在2021年AATS年會上公布了部分研究結(jié)果：對于直徑≤2cm而且CTR＞0.5的周圍型非小細胞肺癌，肺段切除應(yīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療方式，不過這需要未來更多的研究去證實； 3.由于原位、微浸潤和貼壁亞型為主型的腺癌患者不發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此術(shù)中冰凍病理對淋巴結(jié)清掃也具一定指導(dǎo)作用?；谝陨涎芯?，GGO型肺癌患者無需系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。 誤區(qū)八、多發(fā)的GGO，手術(shù)切除大的病灶就可以 答：依然需要看具體病灶情況，如下： 1.同側(cè)的多發(fā)GGO盡量通過單次手術(shù)進行切除。GGO的手術(shù)切除需以主病灶優(yōu)先，同時兼顧次要病灶（但是考慮炎癥結(jié)節(jié)就不需要切除）。手術(shù)方案的選擇應(yīng)該基于腫瘤直徑、位置、CT表現(xiàn)、患者體力評分和心肺功能等，在腫瘤根治的前提下盡可能多地保留肺實質(zhì)； 2.術(shù)前定位可幫助術(shù)者確定多發(fā)GGO的具體位置，減小手術(shù)切除范圍。 誤區(qū)九、多發(fā)GGO手術(shù)后續(xù)需要化療或者口服靶向藥控制腫瘤 答：多發(fā)GGO手術(shù)后幾乎都是多原發(fā)的早期肺癌，化療、靶向治療和免疫治療作為晚期肺癌的治療手段，不建議在多發(fā)GGO中采用。 誤區(qū)十、冷熱消融是治療多發(fā)GGO的好辦法 答：冷熱消融并非是一種根治性的腫瘤治療手段，但是慎重對多發(fā)GGO采用冷熱消融治療。 誤區(qū)十一、臟層胸膜浸潤是影響GGO的預(yù)后因素 答：傳統(tǒng)觀點認為，臟層胸膜浸潤與非小細胞肺癌患者的不良預(yù)后密切相關(guān)，并被納入了肺癌的第8版TNM分期中，但是臟層胸膜浸潤不是混合GGO的預(yù)后因素。 誤區(qū)十二、GGO型肺癌的術(shù)后需要長期復(fù)查 答：GGO型的肺癌不需要像肺癌術(shù)后的復(fù)查時間那么頻繁： 1.接受根治性治療的肺癌患者應(yīng)該在術(shù)后2年內(nèi)每6個月接受1次術(shù)后隨訪檢查，在2年后每年接受1次術(shù)后隨訪檢查； 2.對于原位腺癌和微浸潤腺癌以及純GGO的浸潤性肺腺癌患者，考慮到其5年無復(fù)發(fā)生存率接近100%，他們可能在術(shù)后3～5年內(nèi)不需要術(shù)后隨訪復(fù)

兒童支原體肺炎，有關(guān)阿奇霉素使用的十問十答 醫(yī)學(xué)界兒科頻道?2021-12-12 19:45 以下文章來源于冀連梅藥師 ，作者舒暢、楊玉亞 冀連梅藥師 . 關(guān)心兒童安全用藥的朋友都在關(guān)注 僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 趕快收藏~ 每隔幾年，肺炎支原體感染就會有一次流行。從當(dāng)前各地兒童醫(yī)院公布的情況看，今年又是一個流行年份。 阿奇霉素這個藥物，因其具有每天一次給藥使用方便、用藥前不需要做皮試、組織濃度高藥效維持時間長等特點，在兒童肺炎支原體感染中使用頻率較高，是許多兒科醫(yī)生和家長的寵兒。 但隨著阿奇霉素的使用越來越廣泛，不合理使用阿奇霉素的現(xiàn)象也屢見不鮮，對于這個藥的科學(xué)使用注意事項，大家關(guān)切的問題，今天我們來一一解答。 一 問題：肺炎支原體IgM抗體-0.03弱陽性，有必要服用阿奇霉素嗎？服用多久呢？ 答：肺炎支原體IgM抗體檢測只是臨床診斷肺炎支原體感染的一種實驗室檢查，有沒有必要吃阿奇霉素進行治療還需要結(jié)合孩子的癥狀表現(xiàn)、病程、影像學(xué)的檢查結(jié)果等綜合判斷。 同時，支原體感染也有一定的自限性，也就是不吃藥也可能自愈，所以更需要專業(yè)人員綜合評估后才能知道要不要服用。 二 問題：阿奇霉素吃三天停4天，停藥的4天期間，是否需要吃其他紅霉素類抗生素呢？ 答：阿奇霉素停藥4天期間，不需要再服用其他紅霉素類抗生素。在用藥3天后，阿奇霉素會在人體中保持一個有效的抑菌濃度，并且可持續(xù)4天以上。 因此，雖然看似停了4天藥物，但體內(nèi)仍有足以抑制病原菌的藥量在發(fā)揮著抗菌的作用。? 三 問題：國產(chǎn)的阿奇霉素腸溶膠囊如果吃半粒，會不會破壞腸溶這個結(jié)構(gòu)??？? 答：您的顧慮是對的。腸溶膠囊是一種特殊的劑型，通常不推薦掰開吃半粒。如果針對的是小寶寶，選用顆粒劑或者干混懸劑，先用溫水溶開，然后根據(jù)所需要的劑量折算相應(yīng)的毫升數(shù)給寶寶服用。 四 問題：如果阿奇霉素有不良反應(yīng)，有其他藥物可以替代嗎？ 答：一般服用阿奇霉素可能會出現(xiàn)常見的胃腸道反應(yīng)，如果癥狀較輕，建議繼續(xù)服用，且用藥期間繼續(xù)觀察有無加重或不能耐受，實在不能耐受時，才考慮換藥，這時可能會涉及到在知情同意的情況下超說明書使用喹諾酮類抗生素。 五 問題：前段時間開了阿奇霉素，沒有做細菌培養(yǎng)，大夫說吃三天或者五天，看孩子的狀況，也沒有說要吃幾個療程，我也沒怎么看說明書，現(xiàn)在才知道吃了五天藥，原來是超量的，我的內(nèi)心總是在不經(jīng)意中受到暴擊。 答：阿奇霉素說明書上有2種吃法，一種是三日療法，另一種是五日療法。通常三日療法每日服用劑量一樣，即每公斤體重10mg阿奇霉素；而五日療法會建議第一日每公斤體重10mg，第2日至第5日每公斤體重5mg，所以你寶寶服用的劑量可能是五日療法劑量，不用太擔(dān)心。 另外，病情嚴(yán)重的特定情況下，無論是三日療法劑量還是五日療法劑量，都可能增加幾日的療程。因此，臨床中還有診療規(guī)范中建議的吃三停四以及吃五停二等用法。 選用哪種用法，主要取決于病程的長短，以及病情的輕重。 根據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》，阿奇霉素劑量為每天每公斤體重10mg，一天一次。 輕癥建議口服，3天為1個療程，停4 天后重復(fù)1次；重癥建議先選擇靜脈應(yīng)用，連用5~7天， 2~3 天后可重復(fù)第2個療程。 之后如果感染癥狀明顯改善，病情穩(wěn)定，可改為口服治療，總療程不超過10 天。 其他常用的大環(huán)內(nèi)酯類藥物包括紅霉素、克拉霉素等。紅霉素每天每公斤體重20~30 mg，克拉霉素每天每公斤體重15 mg，療程 10~14 天，嚴(yán)重者可適當(dāng)延長天數(shù)。 停藥依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及炎癥指標(biāo)決定，不宜以肺部實變完全吸收、抗體陰性或 MP-DNA 轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。 六 問題：6個月寶寶肺炎住院中，連續(xù)咳嗽超過3個月，肺功能檢測顯示小氣道中度阻塞。醫(yī)生開了紅霉素輸液。請問為何不是首選阿奇霉素呢？這個跟病程有關(guān)系嗎？ 答：紅霉素和阿奇霉素屬于同一類抗生素，從抗感染的細菌的種類來說差別不大。如果醫(yī)生考慮支原體肺炎時，阿奇霉素的抗菌活性的確要比紅霉素更強一些，可能效果會更好。但是，我國藥典和阿奇霉素說明書均提示注射劑型不推薦16歲以下兒童使用，因此醫(yī)生才會選擇紅霉素注射劑型。 七 問題：不推薦16歲以下兒童使用阿奇霉素的注射劑型的原因是什么？? 答：在2015年版《中華人民共和國藥典》臨床用藥須知及阿奇霉素藥品說明書中，均在注意事項部分注明 —— 不推薦16歲以下的兒童患者使用本品注射劑型。 不推薦的原因主要是缺乏在這一部分人群的高質(zhì)量臨床研究數(shù)據(jù)，但在病情危重，醫(yī)生權(quán)衡利弊后認為獲益大于風(fēng)險的情況下，也是可以使用的，比如重癥支原體肺炎或衣原體肺炎。 八 問題：四歲男寶斷斷續(xù)續(xù)一月，咳嗽初期有看過兩次醫(yī)生，吃過紅霉素，咳嗽還是清不了，請問我該怎么