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子宮腺肌癥
要說(shuō)子宮腺肌癥（adenomyosis，AM），我們就不得不提子宮肌瘤，子宮腺肌癥和子宮肌瘤是一對(duì)歡喜冤家，它們均為子宮的包塊，特別是子宮腺肌癥中的子宮腺肌瘤與子宮肌瘤長(zhǎng)的很像，它們的癥狀雖然有差異，但是臨床上其實(shí)不好區(qū)分，治療上更是大不一樣。 ” 子宮腺肌癥與子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)可根據(jù)如下表格進(jìn)行鑒別： 為什么單純的子宮腺肌癥病人的子宮很少超過(guò)孕12周大小子宮，給大家出一個(gè)思考題？ 除了臨床表現(xiàn)，我們需要做什么檢查來(lái)協(xié)助診斷？ CA125 CA125是來(lái)源于體腔上皮的表面抗原，是一種大分子多聚糖蛋白，主要存在于子宮內(nèi)膜、宮頸上皮、輸卵管、腹膜。有報(bào)道血清CA125在卵巢上皮良性腫瘤、子宮腺肌癥、子宮肌瘤、盆腔炎等疾病都有不同程度的升高【1】。子宮腺肌癥的CA125增多是由肌間異位的子宮內(nèi)膜所分泌，異位的子宮內(nèi)膜有較強(qiáng)的分泌CA125的功能，通常是正常子宮內(nèi)膜分泌的2-4倍【2】。如果CA125明顯增高的子宮包塊，我們應(yīng)該可以協(xié)助診斷子宮腺肌癥而不是子宮肌瘤。當(dāng)然，如果子宮肌瘤合并子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥或惡性腫瘤導(dǎo)致的CA125升高我們也要綜合考慮，做出正確的診斷。 超聲學(xué)聲像圖 王玉慶【3】將二維聯(lián)合三維超聲應(yīng)用于診斷子宮腺肌癥取得了滿(mǎn)意的效果。 具體內(nèi)容如下：子宮腺肌癥的聲像圖表現(xiàn)直接征象為：①子宮外形飽滿(mǎn)或呈球形增大，肌壁呈彌漫性或局限性增厚，肌層回聲不均，其內(nèi)散在斑點(diǎn)狀或不規(guī)則片狀高回聲，有時(shí)可見(jiàn)片狀高回聲與內(nèi)膜相連之處，偶可見(jiàn)小的無(wú)回聲區(qū)；②彩色多普勒超聲高回聲內(nèi)可見(jiàn)星點(diǎn)狀血流信號(hào)；③三維超聲成像，內(nèi)膜與肌層分界不清，形態(tài)失常，可見(jiàn)以?xún)?nèi)膜為中心的不規(guī)則樹(shù)枝狀、禮花狀、扇貝狀或蘑菇狀等高回聲，向肌層內(nèi)延伸，周邊呈毛刺狀或蟹足狀，統(tǒng)稱(chēng)為“珊瑚征”。間接征象為：①子宮內(nèi)膜回聲增強(qiáng)不均，與肌層分界不清；② 卵巢與子宮粘連；③卵巢內(nèi)可見(jiàn)含細(xì)密光點(diǎn)的囊性包塊。 CT和MRI 胡旭宇【4】研究12例子宮腺肌癥的CT和MRI的圖像特點(diǎn)后得出：12例子宮腺肌癥的CT征象表現(xiàn)為子宮體積不同程度增大,增強(qiáng)后延遲期示較明顯強(qiáng)化的子宮肌壁內(nèi)見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)狀低密度影,診斷準(zhǔn)確率75.0%;MRI征象表現(xiàn)為T(mén)2WI序列中子宮結(jié)合帶均勻或不均勻增厚,其中見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)狀及小囊狀高信號(hào)灶,T1WI和DWI序列可見(jiàn)子宮肌壁多發(fā)斑點(diǎn)狀高信號(hào)出血影,增強(qiáng)后病灶與子宮肌層分界不清,病變內(nèi)散在多發(fā)斑點(diǎn)狀低信號(hào)無(wú)強(qiáng)化影,診斷準(zhǔn)確率94.4%。故而CT和MRI對(duì)子宮腺肌癥診斷具有重要的臨床診斷價(jià)值,尤其是MRI診斷更有優(yōu)勢(shì)。但是因其費(fèi)用較貴，限制了其在子宮腺肌癥的臨床應(yīng)用。 宮腔鏡 夏恩蘭【5】老師研究宮腔鏡診治子宮腺疾病時(shí)指出：宮腔鏡下檢查，在黏膜菲薄時(shí)，宮腔可見(jiàn)異位腺體的開(kāi)口，呈點(diǎn)狀憩室，小積血腔呈紫藍(lán)色斑點(diǎn)，增粗的薄壁血管和粘連、瘢痕等變化。宮腔鏡下單一后壁取材不僅能診斷腺肌病，而且能同時(shí)判斷腺肌病的侵及深度。 病理的區(qū)別就不講了，畢竟那是病理科醫(yī)生的專(zhuān)長(zhǎng)。 可選擇的治療方案？ 子宮腺肌癥傳統(tǒng)上根治的方法是切除子宮，然而，現(xiàn)在可選擇的替代治療方案包括口服避孕藥、達(dá)那唑、GnRH-a、LNG-IUS，子宮內(nèi)膜消融/切除術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞、磁共振引導(dǎo)聚焦超聲等。 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（L N G -I U S ) LNG -IUS 是一個(gè)T 形裝置，白色筒狀藥物核心架在裝置縱臂上，含左炔諾孕酮（Levonorgestrel，LNG ) 52mg，每天釋放20yg的LNG進(jìn)入宮腔，可維持5年有效。在我國(guó)，經(jīng)批準(zhǔn)的應(yīng)用指征包括避孕以及非器質(zhì)性病變引起的月經(jīng)過(guò)多。使用LNG-IUS患者血清中的LNG濃度低，但子宮內(nèi)膜及臨近組織中LNG局部濃度高，可抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，使子宮內(nèi)膜變薄、蛻膜化，處于非活動(dòng)狀態(tài)，從而達(dá)到避孕和減少出血的目的。 LNG -IUS是治療子宮腺肌癥痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多的有效方法，為患者提供了一種子宮切除之外的長(zhǎng)期有效的替代方法【6，7】。 譚紅【8】通過(guò)meta分析得出結(jié)論：曼月樂(lè)與孕三烯酮在減少子宮體積、月經(jīng)改善率、不規(guī)則陰道流血不良反應(yīng)發(fā)生率及長(zhǎng)期降低子宮內(nèi)膜厚度等方面的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。曼月樂(lè)較孕三烯酮在治療子宮腺肌病患者痛經(jīng)及短期降低子宮內(nèi)膜厚度方面優(yōu)勢(shì)明顯。因受納入研究的數(shù)量和質(zhì)量所限,曼月樂(lè)的遠(yuǎn)期療效仍需更多高質(zhì)量、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）來(lái)加以驗(yàn)證。 宮腔鏡手術(shù) 1998年McCausland等指出子宮腺肌病侵及深度2.5mm者預(yù)后較差。2000年Keckstein報(bào)道經(jīng)宮頸電凝或切除子宮內(nèi)膜足以治療有癥狀的淺表腺肌病，但是可以導(dǎo)致醫(yī)源性腺肌病，后者在術(shù)后二探時(shí)可以治療。 子宮腺肌病也可因子宮內(nèi)膜切除或去除不全而致病。對(duì)有選擇的病例宮腔鏡有可能治療局灶性腺肌病。2011年李氏研究子宮內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合曼月樂(lè)治療子宮腺肌病，既解決了患者單一放置曼月樂(lè)引起的不規(guī)則出血及依從性差的問(wèn)題，又彌補(bǔ)了子宮內(nèi)膜切除術(shù)后復(fù)發(fā)的問(wèn)題。兩者結(jié)合可起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用。子宮內(nèi)膜切除同時(shí)腹腔鏡阻斷子宮動(dòng)脈，或術(shù)后用汽化電極再次電凝切面，均可以加強(qiáng)手術(shù)效果【5】。 內(nèi)生性子宮腺肌癥的手術(shù)治療，可參考宮腔鏡電切肌瘤手術(shù)技巧，僅僅參考而已，畢竟腺肌癥沒(méi)有明顯的邊界。具體的宮腔鏡電切肌瘤的五步手法【9】：(1)切割：用環(huán)行電極在肌瘤游離最大徑線(xiàn)的兩端順行或逆行切割，縮小肌瘤體積，并切出X的蜂腰狀凹陷，以適合卵圓鉗鉗葉夾持。如肌瘤>4 cm，可先用水平電極將肌瘤縱向分割成數(shù)條，以利鉗夾。(2)鉗夾：在B超引導(dǎo)下將卵圓鉗置入宮腔內(nèi)鉗夾肌瘤，并向下?tīng)坷?。在向下?tīng)坷瓡r(shí)如B超聲像圖顯示子宮隨之下移，術(shù)者手中有沉重感，這提示肌瘤已被夾住；如肌瘤較大，難以?shī)A住或夾住又滑脫，則需繼續(xù)電切，縮小肌瘤體積。(3)捻轉(zhuǎn)：順時(shí)針或逆時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)動(dòng)卵圓鉗的手柄，以使肌瘤自其基底分離。(4)牽拉：基本與捻轉(zhuǎn)肌瘤同時(shí)進(jìn)行，只是在開(kāi)始階段捻轉(zhuǎn)的成分多，牽拉的成分少，在后期則牽拉的成分多，捻轉(zhuǎn)的成分少。(5)娩出：在向下?tīng)坷倪^(guò)程中，B超提示肌瘤逐漸下降娩出，如肌瘤較大，不易通過(guò)宮頸管，可在肌瘤部分顯露在宮頸外口時(shí)，用常規(guī)手術(shù)刀或剪刀仿“脫香蕉皮”法剪切肌瘤，縮小體積后娩出。 腹腔鏡保留子宮的手術(shù) 子宮腺肌癥的腹腔鏡保守性手術(shù)，效果絕對(duì)沒(méi)有子宮肌瘤剔除術(shù)好，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，故而我們總在尋找提高療效減少?gòu)?fù)發(fā)的保守治療方案。目前主要有如下幾種： 1、熊薇【10】的研究表明：腹腔鏡下局灶切除術(shù)后聯(lián)合GnRH-a藥物治療可以改善子宮腺肌病患者的痛經(jīng)癥狀,與單純行腹腔鏡下局灶切除術(shù)相比,聯(lián)合治療的妊娠率更高,短期內(nèi)減少?gòu)?fù)發(fā)。 2、彭存旭【11】比較腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)（UAB）、子宮腺肌病痛灶切除術(shù)、子宮神經(jīng)去除術(shù)（LUNA））聯(lián)合應(yīng)用治療子宮腺肌?。ˋM）的臨床效果后得出結(jié)論：UAB、病灶切除術(shù)、LUNA聯(lián)合治療AM近期安全有效，可提高痛經(jīng)緩解率，延緩復(fù)發(fā)。 3、黃瓊施【12】采用改良雙瓣法病灶切除術(shù)切除彌漫性子宮腺肌病獲得了良好的效果（具體方案請(qǐng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)）。 4、劉祿斌【13】采用腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷結(jié)合子宮體三角形切除術(shù)治療子宮腺肌病取得了良好的效果。具體操作如下：雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷方法：于闊韌帶后葉近子宮頸2mm、輸尿管上方0.5cm處打開(kāi)腹膜，暴露子宮動(dòng)脈后，采用雙極電凝將雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷，術(shù)中最好能游離開(kāi)輸尿管以保障其安全。三角形子宮切除方法：用超聲刀在兩側(cè)子宮角內(nèi)側(cè)約lcm處向子宮峽部方向，三角形切除子宮體部。三角形的下角在子宮膀胱腹膜反折上方1cm，保留的子宮兩側(cè)壁厚度約0.8～1cm。創(chuàng)面用雙極電凝止血，然后用1-0可吸收線(xiàn)由三角形的下角開(kāi)始，將子宮前、后壁分別間斷縫合，重建子宮，縫合后形成小子宮形狀。切除的宮體部分用子宮旋切器取出。 聚焦超聲 高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)治療為近年來(lái)興起的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)技術(shù)。HIFU治療AM的機(jī)制是將超聲波能量通過(guò)腹壁軟組織后聚集于治療的腺肌病灶靶區(qū)．主要利用其熱效應(yīng)，使超聲能量在組織內(nèi)轉(zhuǎn)化為分子熱運(yùn)動(dòng)能量并被其吸收，導(dǎo)致靶區(qū)組織蛋白質(zhì)變性并出現(xiàn)凝固性壞死即細(xì)胞死亡，而聲通道內(nèi)的組織及靶區(qū)周?chē)M織不損傷或損傷很小【14】。HIFU治療AM時(shí)使病灶組織能夠瞬間升溫達(dá)60℃以上，致使蛋白質(zhì)變性，組織凝固壞死，從而達(dá)到消除病灶的目的。 王燕【15】采用重慶海扶技術(shù)有限公司生產(chǎn)的JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)對(duì)子宮腺肌癥靶病灶進(jìn)行一次性超聲消融治療。具體治療方案為：治療頭發(fā)射頻率1MHz，焦距長(zhǎng)為134mm，治療頭直徑220mm，角為90°。超聲造影劑為“聲諾維”(注射用六氟化硫微泡)，經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注，劑量為每次2ml。在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下掃描、定位治療區(qū)域。治療掃描方式為點(diǎn)掃描，掃描速度3 mm/s，層厚5mm。治療過(guò)程中，根據(jù)腫瘤及聲通道中組織變化情況，以肉眼觀察到超聲圖像灰度回聲增強(qiáng)視為治療有效。治療范圍：對(duì)稱(chēng)彌散型，若前壁和后壁的厚度均超過(guò)30mm，前后壁均需要進(jìn)行消融；非對(duì)稱(chēng)彌散型，僅消融厚度超過(guò)30mm的子宮壁；局限型。僅消融局部病灶。將治療效果與腹腔鏡下子宮腺肌癥的保守手術(shù)相比較：采用超聲消融技術(shù)和腹腔鏡下病灶剔除聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)治療子宮腺肌病可以達(dá)到同等的治療效果。 目前對(duì)于HIFU治療AM的適應(yīng)證及禁忌證尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。適應(yīng)證：同意超聲消融治療；出現(xiàn)以痛經(jīng)為主的臨床癥狀；MRI檢查顯示單層子宮壁增厚≥ 30 mm：無(wú)實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的禁忌證：CA125值增高；年齡>18周歲至絕經(jīng)前；無(wú)再生育要求。禁忌證：合并急性感染性疾病未控制，或慢性盆腔感染至盆腔器官?lài)?yán)重粘連者：下腹部多次大手術(shù)及盆腔內(nèi)有金屬植入物；病灶可疑惡變者：下腹部惡性疾病放療史，放射劑量大于45GY者；嚴(yán)重心肺疾病史及患者不能俯臥2h以上者：AM患者合并子宮外臟器內(nèi)膜異位者。 總之，子宮腺肌癥的診斷較子宮肌瘤復(fù)雜的多，部分只有通過(guò)術(shù)后病理檢查明確診斷。治療療效較差，如保留子宮，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率高，建議手術(shù)聯(lián)合藥物或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。高強(qiáng)度聚焦超聲治療為近年來(lái)興起的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)技術(shù)，有較好的應(yīng)用前景，但其安全性及精準(zhǔn)性還需要進(jìn)一步的臨床觀察。
