不隨意運動型腦癱頭控不良原因及物理治療探討
不隨意運動型腦癱是錐體外系受損引起的，是一種常見的腦癱類型，約占腦癱的10%～30%【1】。常見病因為膽紅素腦病、重癥缺氧缺血性損傷、早產(chǎn)、低體重等，臨床上主要表現(xiàn)為隨意運動障礙而不自主運動增多，常見扭轉(zhuǎn)痙攣、張力障礙、舞蹈、手足徐動、原始反射殘存、頭和軀干張力降低、姿勢控制缺陷等，多數(shù)患兒治療效果較差，運動殘疾程度較重，行走困難，屬于中、重度殘疾。腦癱患兒的早期異常癥狀常首先出現(xiàn)在頭部，如果小兒不能充分的控制自己的頭部，將會阻礙他學習高一級的運動功能【2】，并因頭部的異常姿勢和運動導致全身的異常姿勢和運動。在不隨意運動型腦癱患兒的發(fā)育過程中，頭部姿勢的控是最易受到阻礙的，因此探討不隨意運動型腦癱頭控不良原因分析及物理治療方法具有重要的意義。1 頭部控制的重要性頭部控制是小兒發(fā)育過程中的第一個有里程碑意義的粗大運動，兒童在完成各種姿勢時都是以頭部控制為先行的，不能控制頭部的兒童是難以完成其他動作的，因此，頭部控制對于小兒的整體運動發(fā)育及日常生活活動等高級運動功能發(fā)育有著相當重要的作用。自小兒生后到抬起頭來，約需3個月的時間才能完成。一般所說的頭部控制，是指用手扶緊小兒胸部進行支持時，將小兒前、后、左、右的緩慢傾斜，而頭能保持垂直位而言。只有頭與頸的中間位控制很好的完成，才能為翻身運動完成與軀干控制打下良好的基礎(chǔ)[3]。因此，進行功能訓練時，頭部的控制常常放在最優(yōu)先的地位。2 不隨意性腦癱頭控不良的主要原因穩(wěn)定的頭部控制需滿足的條件：脊柱的對稱性伸張，體軸回旋，上肢的支撐和保護性伸展，仰臥，俯臥與坐位的平衡反應的建立，擁抱反射消失等。腦癱患兒阻礙頭部控制的常見因素有：頸部肌肉肌力不足，角弓反張，異常姿勢反射，頸直立反射未能建立，肘支撐的不能完成，軀干回旋障礙等[3]。而不隨意運動型腦癱由于主要是錐體外系病變，肌張力異常和不自主運動往往表現(xiàn)為全身性。患兒頭控運動差的主要原因是由于全身異常姿勢及異常運動的影響。異常姿勢必然產(chǎn)生異常運動，影響和控制了正常運動的發(fā)育。導致頭控不良的主要異常姿勢有：2.1 非對稱性姿勢 由于非對稱性緊張性頸反射的存在，患兒在緊張時很難保持頭部的中立，多表現(xiàn)為頭扭向一側(cè)，四肢為一側(cè)屈曲、一側(cè)伸展，呈“拉弓射箭”或“茶壺狀”姿勢。2.2 仰臥位呈過度伸展姿勢 仰臥位時，患兒脊柱與髖關(guān)節(jié)伸展，頭背屈，頭部與兩肩非對稱性后伸，側(cè)臥位時頭頸軀干過度后伸，呈角弓反張姿勢。2.3 俯臥位時呈屈曲模式 受緊張性迷路反射的影響，患兒不能抬頭，脊柱與髖關(guān)節(jié)不能伸展，上肢不能支撐，這種俯臥位低頭、屈髖、屈膝的原始反射控制的姿勢，即使年齡很大都會存在。2.4 張力低下的姿勢 部分患兒的張力低下，特別在安靜狀態(tài)下，表現(xiàn)為軟弱無力，如坐位時頭部的下垂。2.5 姿勢穩(wěn)定性差 由于相反神經(jīng)支配障礙，缺乏維持姿勢張力、關(guān)節(jié)固定、身體近位端同時收縮的能力，因而不能維持抗重力姿勢，不能維持中間體位，特別是頭部的控制調(diào)節(jié)能力最差，不能保持穩(wěn)定的姿勢。中醫(yī)則認為該病為先天稟賦不足，腎水虛不能涵木，而致肝陽上亢，引起虛風內(nèi)動，出現(xiàn)肢體徐動等癥狀。后天護養(yǎng)失宜，患兒脾氣虛弱，脾損陰傷，土虛木賊，肝亢風生而發(fā)病。或素體心脾不足，氣血兩虧，肝血不足，肝失濡養(yǎng)，虛風暗動而發(fā)病【4】。腎主水，肝主筋，也可因肝腎陰虧，水不涵木，木失滋養(yǎng)，陰虛風動而肢體徐動、頭頸不穩(wěn)。本病病變部位主要在肝、脾、腎。其本為脾腎不足，標為肝亢有余。3 不隨意運動性腦癱頭控不良的物理治療由于其病變機理和臨床表現(xiàn)的特殊性，不隨意運動型腦癱治療不同于其它類型。在康復治療上應遵循適合本型腦癱的治療原則，采取相應的治療方法，才能取得較好的治療效果，頭部的控制訓練也是如此。因為不隨意運動腦癱患兒肌張力的異常及不自主運動往往表現(xiàn)為全身性，只有在全身治療的基礎(chǔ)上，其頭部的控制才能取得進步。臨床上很多患兒經(jīng)長時間治療而未見明顯的療效，往往是由于未能掌握其病變特點和治療原則所致。3.1 運動療法 以運動康復治療為主，采用以神經(jīng)發(fā)育學療法為主的綜合治療方法［5］。手法應輕緩、柔和，以緩解肌肉緊張性，減輕肌張力波動，控制肌張力障礙為目的。患兒只有在輕松、放松的治療中，主動運動時不再出現(xiàn)明顯的肌肉緊張、張力障礙，自主、隨意運動才能完成，頭部的控制才能實現(xiàn)。因此，任何情況下加重刺激、誘發(fā)緊張的治療手法都應禁用。抑制異常姿勢，打破原始反射的控制，是產(chǎn)生正常運動的基礎(chǔ)。姿勢的控制至關(guān)重要，保持穩(wěn)定的支撐，在治療過程中、日常生活中及各種體位時，都要避免異常姿勢的產(chǎn)生，保持患兒身體的對稱和頭部的正常位置。只有控制了異常姿勢，才能產(chǎn)生正常的自主運動。對于非對稱性緊張性頸反射尚存的患兒，治療師可在其仰臥位時用雙手握其肩部，使其頭頸屈曲，臀抬高，四肢對稱屈曲，或患兒坐位時，背靠于治療師胸前，治療師控制其上肢，使其頭頸屈曲，四肢對稱屈曲，似抱球狀，以抑制非對稱性緊張性頸反射或角弓反張模式，促進頭部中立位的擺放和控制。治療師也可在抱球的基礎(chǔ)上，鼓勵患兒自發(fā)做頭部的屈曲與伸展，增強頭部控制的穩(wěn)定性。治療師也可坐于床上，兩下肢伸展并靠攏，患兒背向治療師，兩腿分開，坐于其雙腿上。根據(jù)患兒的情況，將其頭部緊靠在治療師的肩、胸部令患兒上肢平舉，雙手交又于中間位，然后訓練士握住患兒的雙手，向前、下方牽拉其上肢，這時患兒的重心向前、下方移動，頭頸前屈。同時可抑制非對稱姿勢。 對于緊張性迷路反射亢進的患兒，要糾正這種異常姿勢切忌把手放在患兒枕后向上硬抬起頭部，這樣做會適得其反，使痙攣加重，使頭部后仰更甚。正確的操作方法是：患兒取仰臥位，操作者用雙手托住患兒頭部兩側(cè)，先使患兒頸部拉伸，再用雙手輕輕向上抬起頭部，與此同時，治療師用兩前臂輕壓患兒雙肩。反復訓練，可使患兒頭部的異常姿勢得到適當?shù)募m正。也可讓患兒俯臥位于治療師腿上或楔形墊上，治療師協(xié)助支撐患兒肩、肘、臂等部位，另一條腿可壓在患兒臀部，抑制患兒的緊張性迷路反射。姿勢穩(wěn)定性差及部分頸部無力的患兒，治療師可在其端坐位通過對其軀干的壓迫、抵抗來提高肌緊張，并在此基礎(chǔ)上對其頭部進行適當?shù)目棺栌柧?，增強頭部穩(wěn)定性。對于非緊張性手足徐動型腦癱患兒，治療師可讓患兒取仰臥位，將其下肢屈曲向腹部，讓患兒兩手抓自己的腳，治療師握住其兩側(cè)腕踝部將患兒拉起至45°或90°，可促通頭頸前屈，頭立直，也可促進平衡反應。治療師也可讓患兒俯臥于Bobath大球上，從俯臥位變?yōu)橹庵С值母┡P位，然后，將兩上肢交替地拿向前方進行支撐。將球向前方移動，患兒身體隨之向前方移動，利用促通頭部的矯正反應的效果來誘發(fā)抬頭運動。3.2 推拿按摩 在傳統(tǒng)治療方法中，推拿按摩對于緩解肌肉緊張、降低興奮性，促進原始反射消失，提高肌力有重要作用，不隨意運動型腦癱的推拿治療以疏通經(jīng)脈、改善運動功能、抑制異常姿勢為主。手法要求宜掌握輕、柔、緩原則，避免對肢體過強的刺激。在全身按摩放松的基礎(chǔ)上，可用拇指兩側(cè)同時向下直推頸部足太陽膀胱經(jīng)、頸部督脈。揉拿風池、風府、頸部夾脊穴、肩井、大椎、天宗等穴位，以緩解頸部肌肉的緊張；頭項軟的可重刺激點按、叩擊頸后及上背部肌肉，彈撥胸鎖乳突肌。3.3 中藥洗浴藥物：伸筋草30g、雞血藤30g、當歸20g、杜仲20g、白芍30g、透骨草30g 川牛膝30g、木瓜30g、桃仁30g、紅花30g，鉤藤30g、白芍30g，地龍30g。藥物水煎煮后，先用藥液之熱氣熏蒸，待水溫降至30～40度時，進行洗浴，每天1～2次，每次30～45分鐘，每月為1療程。利用洗浴時的溫熱和藥物雙重效應，以及肌梭傳導受溫度影響的特性，來有效松解痙攣，降低肌張力，另外在浮力作用下，患兒的四肢關(guān)節(jié)和脊椎在運動中不會受到來自地面反作用的直接沖擊，有利于糾正不良習慣和姿勢。在全身肌肉放松及水的阻力作用下，不隨意運動型腦癱患兒的不自主動作減少，此時做一些頭部的控制的訓練，會取得事半功倍的效果?；純哼\動功能得到較好的改善。4 體會腦性癱瘓是一種嚴重危害兒童身心健康,患病率和致殘率高的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,不隨意運動型腦癱是錐體外系受損導致的腦癱類型,運動殘疾程度往往較重,治療難度較大,必須有長期的治療計劃,療程相對較長,一般3個月以上才能見效,治療需長期堅持,發(fā)揮患兒潛在的運動機能。頭部控制是腦癱治療的第一步，頭部的控制能力發(fā)育成熟與否在小兒整體運動發(fā)育及日常生活動作等高級的運動功能發(fā)育中起著相當重要的作用。不同于其它類型的腦癱，不隨意運動型腦癱的治療必須從整體出發(fā)，頭部的控制要以全身肌肉的放松、軀干的穩(wěn)定為基礎(chǔ)。任何刺激患兒，加重緊張的手法都要禁用，只有這樣，才能在實際治療過程中取得理想的效果。
張旭燁 平頂山市第一人民醫(yī)院 兒科
