陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

郭XM，男，56歲，以便血一年于2019-04-10入院，入院后行腸鏡：腫瘤范圍從直腸下緣齒狀線向上達(dá)8cm。病理檢查確診為：直腸中分化腺癌（包曼氏2型）（病理號20193451陜中大附院）結(jié)腸多發(fā)息肉。盆腔核磁共振示：直腸下段壁增厚，符合直腸癌累及直腸全層（T3N2，CRM+）?；颊呔芙^直腸造瘺手術(shù)（人造肛門）于我科保守治療，于2019-10-03上午從大便排出約8×2×1.5cm腫物一枚，排出后患者自覺肛門輕松。

王麗寧指導(dǎo)老師：李仁廷主任醫(yī)師摘 要：總結(jié)李仁廷主任醫(yī)師治療惡性腫瘤化療后胃腸道反應(yīng)的學(xué)術(shù)觀點和臨床經(jīng)驗。李老師認(rèn)為癌癥的發(fā)病原因復(fù)雜，而元氣虛衰，致人體的免疫功能低下，是癌癥發(fā)病的內(nèi)因?；熕幵跉┘?xì)胞的同時，也嚴(yán)重?fù)p傷胃腸道組織，且為大毒之品，易傷正氣，可擾亂人體的氣血，影響臟腑功能的正常運行，尤其導(dǎo)致脾胃運化失常，津液不化，聚而為痰，痰濁阻礙氣機行脾胃升降失司。故在防治化療所致胃腸反應(yīng)上應(yīng)以健脾理氣、和胃降逆為關(guān)鍵?；謴?fù)中焦脾胃的升降功能。并附李老師論治化療后胃腸道反應(yīng)典型病例2案。關(guān)鍵詞：惡性腫瘤、化療、胃腸道反應(yīng)；惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，化療是目前治療惡性腫瘤的有效手段之一。但在殺傷或殺滅腫瘤細(xì)胞的同時，對人體中增殖活躍的組織、細(xì)胞(如胃腸道細(xì)胞)有明顯損傷作用，故常引起不同程度的消化道毒性反應(yīng)。惡心和嘔吐是化療中最常見的副作用，嚴(yán)重影響化療的順利進行，目前順鉑是最強的致吐藥物，阿霉素和環(huán)磷酰胺也有較強的致吐性。醫(yī)學(xué)理論中尚沒有關(guān)于化療藥所致胃腸反應(yīng)的記載，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)可將該證歸屬于“呃逆”和“嘔吐”范疇。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，認(rèn)為其病機主要是邪氣犯胃、清氣不升、濁氣不降，致使胃失和降、胃氣上逆所致，如《圣濟·嘔吐》篇載“嘔吐者，胃氣上而不下也”?；熕帪榇蠖局?，易傷正氣，可擾亂人體的氣血，影響臟腑功能的正常運行，尤其導(dǎo)致脾胃運化失常，津液不化，聚而為痰，痰濁阻礙氣機行脾胃升降失司。而脾胃為“后天之本”、“氣血生化之源”，脾胃功能受損導(dǎo)致運化無力、升降失常而氣逆作嘔。故在防治化療所致胃腸反應(yīng)上應(yīng)以健脾理氣、和胃降逆為關(guān)鍵。恢復(fù)中焦脾胃的升降功能。導(dǎo)師李仁廷主任醫(yī)師認(rèn)為癌癥的發(fā)病原因復(fù)雜，而元氣虛衰，致人體的免疫功能低下，是癌癥發(fā)病的內(nèi)因。致癌因素要發(fā)揮作用，必須通過內(nèi)因，即中醫(yī)所說的“邪之所湊，其氣必虛”。元氣雖然來源于先天腎氣，但必須依賴于后天脾胃精氣的不斷滋養(yǎng)、充實，所以又有“脾胃為元氣之本”一說。人體元氣的生成，與脾腎兩臟關(guān)系最為密切。脾腎兩臟是人體元氣生發(fā)之源，是維持健康的重要保證。人體元氣的盛衰與先、后天關(guān)系極為密切，若先天不足或后天脾腎有病都可導(dǎo)致元氣虛衰、抗邪無力而發(fā)病。從現(xiàn)代病因?qū)W說觀點看，腫瘤之生成必經(jīng)癌前病變，則由于各種原因，如先天性免疫缺陷、遺傳因素、后天性疾病、精神因素、年齡因素、創(chuàng)傷、感染等引起體內(nèi)細(xì)胞調(diào)節(jié)控制系統(tǒng)失調(diào)，對外界致病因素的防御能力減弱，體內(nèi)免疫監(jiān)視系統(tǒng)失常，造成腫瘤的發(fā)生，這些都與中醫(yī)理論“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”理論相吻合。加之化療更傷中氣，致使脾胃受損、升降失職、運化失常、氣血化源不足。臨床常見消瘦，乏力，惡心嘔吐、食少等癥狀及紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板下降的血常規(guī)改變;晚期常邪毒耗氣傷陰，正氣大損，致血瘀血虛、腎精虧虛、陰虛血燥。臨床常見低熱、心悸失眠、便秘等，正虛邪實互為因果，惡性循環(huán)，貫穿疾病全過程，因此腫瘤化療后患者的基本病機特點在于正氣虛損，邪毒蘊結(jié)。1、典型案例案例1：唐某某，男， 59歲?；颊哂?2012年1月底無明顯誘因出現(xiàn)不欲飲食，在陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診，給予中藥治療，癥狀有所好轉(zhuǎn)。2月出現(xiàn)咳嗽、無痰，胸悶，按“咽炎”治療，癥狀無明顯改善，于2012-4-22在該院行CT檢查，提示：右肺上葉中央型肺癌伴縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；右肺下葉結(jié)節(jié)影；雙肺上葉肺氣腫并肺大泡；少量心包積液；肝臟小囊腫。2012-4-23在咸陽215醫(yī)院行氣管鏡檢：右肺上葉周圍型肺癌？縱膈轉(zhuǎn)移。取活檢示：（主氣管）小細(xì)胞癌，組織嚴(yán)重機械性擠壓。ECT示：右側(cè)第7、8、12肋椎關(guān)節(jié)、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、雙側(cè)踝關(guān)節(jié)輕度骨代謝增高。考慮骨關(guān)節(jié)病改變。5月在我科給予EP方案化療1周期，化療期間出現(xiàn)納差，厭油膩，惡心，乏力癥狀，舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈細(xì)弱。組方：木香12g，砂仁（后下）15 g，陳皮15g，法半夏10 g，黨參15 g，炒白術(shù)20 g，茯苓10 g，厚樸15g，竹茹10g，焦三仙各15 g，當(dāng)歸15 g，生姜8 g，炙甘草3 g。每日1劑，水煎服。4付后惡心癥狀明顯好轉(zhuǎn)，納食量增加。順利完成化療。案例2：患者楊某某，女， 53歲， 患者2011-8-2體檢時B超提示：雙側(cè)卵巢包塊考慮卵巢惡性腫瘤，遂在2011-8-4陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科檢查，檢查示：外陰：大陰唇皮膚色素減退，皮膚粗糙增厚，附件：左側(cè)附件區(qū)可觸及一10×16cm大小包塊，右側(cè)附件可觸及一6×5cm大小包塊，質(zhì)硬，表面光滑，活動可，無壓痛。2011-8-8在該科行全子宮+雙附件+盆腔淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜、闌尾切除術(shù)。術(shù)后病理：卵巢良性或交界性腫瘤惡變?yōu)椴煌愋偷臐{液性腺癌伴出血、壞死，含有部分無性細(xì)菌瘤成分。腹水中游癌細(xì)胞，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。術(shù)后開始在我科俺TP方案化療。癥見：惡心，嘔吐，胃脘部脹滿不適，1 天進主食不足200 g，倦怠乏力，大便干、3 天 1行，小便尚可。西醫(yī)診斷:卵巢癌術(shù)后化療期。中醫(yī)證屬脾氣虛弱，胃失和降，組方：旋復(fù)花 （包煎）15g，代赭石10g，半夏 20g，云苓 30g，生姜 30g，人參10g，藿香 15g，陳皮 10g，白術(shù) 15g，甘草 6g。每日1劑，5付后，嘔吐癥狀消失，胃脘脹悶明顯減輕，納食略增，大便正常。如此，患者每次化療后即開始服用中藥湯劑，順利地完成6周期化療。2、體會化療聯(lián)合中藥是臨床最常用的中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤的手段，中醫(yī)藥治療的基本原則是辨證論治，證型決定治則，治則決定處方用藥。治則是聯(lián)系兩者的樞紐，既體現(xiàn)辨證，也昭示了用藥。中醫(yī)認(rèn)為腫瘤的發(fā)病機制有正氣虛弱、痰凝濕聚、氣滯血瘀、臟腑失調(diào)、毒邪內(nèi)蘊等五個方面?，F(xiàn)代研究表明健脾理氣中藥具有一定的抑制癌細(xì)胞，誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡，保護肝臟，提高免疫功能等多方面效應(yīng)，對于化療具有解毒增效作用。以香砂六君子湯為例，香砂六君子湯來源于古方《古今名醫(yī)方論》，由四君子湯加味而成。方中黨參、茯苓、白術(shù)、山藥益氣健脾，燥濕和胃；半夏祛痰散結(jié)，降逆和胃，取其姜制，為溫胃止嘔，且可制半夏之毒；木香與砂仁理氣化痰，降逆止嘔，甘草可調(diào)和藥性，進一步加強了補益功效。全方標(biāo)本兼治，補而不滯 ，舒暢氣機 ，和胃降逆?？梢钥闯隼須饨∑?、和胃降逆為法的中藥組方可以更有效地減少其化療后惡心嘔吐、食欲減退、便秘等癥狀的發(fā)生率，減輕化療后消化道反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，從而增強癌癥患者繼續(xù)治療的信心。參考文獻：［1］孫燕. 內(nèi)科腫瘤學(xué)［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：523.［2］ 竇永起，馮宇，高麗萍.腫瘤化療所致消化道病癥的中醫(yī)治療[J].中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005，6(10):11.［3］孔穎澤.和胃清腸飲治療晚期胃腸道腫瘤化療所致腹瀉(腸道濕熱證)24例[J].河北中醫(yī)，2001，23(10):728.［4］林千鶴子，韓少良.抗癌藥物毒副反應(yīng)的對策[J].日本醫(yī)學(xué)介紹，2001，22(11):491［5］萬光升·化療后惡心嘔吐反應(yīng)及其中醫(yī)藥治療進展[J]·遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，11(8):77·［6］張代釗.中西結(jié)合治療放化療毒副反應(yīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:101.［7］李萍萍，任軍.腫瘤常見癥狀的中西醫(yī)處理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:110-112.

摘 要：目的 探討中藥制劑鎮(zhèn)痛散結(jié)軟膏用于肺癌骨轉(zhuǎn)移癌痛治療過程的臨床效果。方法 選取 2016年 2月 1 日至 2017 年 4 月25 日在我院確診接收的80例肺癌晚期出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移重度癌痛的患者，將其隨機分為2組，對照組40例給予羥考酮緩釋片10mg/次，每12h1次，口服。治療組40 例給予羥考酮緩釋片10mg/次，每12h1次，口服，同時外用中藥鎮(zhèn)痛散結(jié)膏,療程7天。結(jié)果 一個療程后，觀察組在WHO 疼痛緩解程度、爆發(fā)痛次數(shù)、鹽酸羥考酮緩釋片用量、患者鎮(zhèn)痛滿意度以及療效上都明顯優(yōu)于對照組，兩組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 外用中藥鎮(zhèn)痛散結(jié)膏用于肺癌晚期骨轉(zhuǎn)移癌痛臨床效果顯著，值得臨床推廣。關(guān)鍵詞：鎮(zhèn)痛散結(jié)膏 肺癌骨轉(zhuǎn)移 癌痛肺癌是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤，臨床確診時大多數(shù)患者已屬中晚期，出現(xiàn)多臟器轉(zhuǎn)移，肺癌骨轉(zhuǎn)移臨床上較為常見[1]。肺癌骨轉(zhuǎn)移可引起患者強烈的疼痛感，嚴(yán)重的影響著患者的生存生活質(zhì)量[2]。目前為止還沒有找到骨癌痛的徹底解決方法，但是可以通過一些治療手段有效地控制、減輕骨癌痛[3]。本課題選擇我院腫瘤一科收治的80例肺癌晚期出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌痛的患者，探討外用中藥鎮(zhèn)痛散結(jié)軟膏用于肺癌骨轉(zhuǎn)移癌痛治療中的臨床效果，分析報告如下：1資料與方法1.1 一般資料：選自 2015 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日在我院腫瘤一科住院的 80例肺癌出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌痛的患者。將80例患者采用隨機數(shù)字表法分為2組，每組 40例，治療組40例，其中男患者 32 例，女患者8 例，；年齡 45~70 歲，平均年齡（56±3.5）歲。對照組40例，其中男患者 33 例，女患者7例，；年齡 43~69 歲，平均年齡（55±3.3）歲；兩組患者在性別、年齡、疼痛程度等臨床資料方面均無差異（P>0.05），可以進行對比研究，具有可比性。1.2 治療方法：對照組40例給予羥考酮緩釋片10mg/次，每12h1次，口服，根據(jù)滴定調(diào)整劑量。治療組40 例給予羥考酮緩釋片10mg/次，每12h1次，口服，根據(jù)滴定調(diào)整劑量，同時外用中藥鎮(zhèn)痛散結(jié)軟膏。鎮(zhèn)痛散結(jié)軟膏主要成分為：乳香、沒藥、冰片、制馬錢子等，由我院制劑中心制成規(guī)格為5cm×8cm的軟膏，使用方法：將疼痛處清潔，75%酒精消毒皮膚晾干，后貼上軟膏，每個部位一貼，每12小時更換1次，一個療程 7 天。治療期間，兩組都分別給與最佳的對癥支持治療。1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)：觀察1個療程后，2組疼痛緩解程度、爆發(fā)痛次數(shù)、鹽酸羥考酮緩釋片用量、患者滿意度。釆用WHO疼痛療效標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合疼痛數(shù)字評分法(NRS)雙重判定： 數(shù)字分級法用0-10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。疼痛緩解判定標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解(CR)：完全無疼痛,NRS減少到0分；部分緩解(PR)：疼痛較前明顯減輕,睡眠不受影響,NRS評分減少1/2-3/4；輕度緩解(MR)：疼痛較給藥前減輕,但是仍明顯疼痛,NRS評分減少小于1/2；無效(NR)：疼痛與給藥前比無減輕,NRS評分無減少。疼痛緩解率=(CR+PR) /可評價病例數(shù)X 100%。填寫鎮(zhèn)痛滿意表：根據(jù)患者對鎮(zhèn)痛效果的滿意程度用 0-10 這 11 個數(shù)字表示：0 代表不滿意，10 代表滿意。設(shè)定分值＜ 4 代表不滿意，4 ≤分值≤ 6 代表一般，6 ＜分值≤ 10 代表滿意。1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：:利用SPSS 19.0軟件包進行分析，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗，當(dāng)兩組差異P<0.05，數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學(xué)意義。2.結(jié)果經(jīng)過患者的各項評分?jǐn)?shù)據(jù)對比分析發(fā)現(xiàn)，采用外用中藥鎮(zhèn)痛散結(jié)膏治療的治療組在疼痛緩解率、患者滿意度明顯優(yōu)于采用常規(guī)治療的對照組，表 1 WHO 評分對比圖（n）組別 nCRPRMR NR CR+PR（%）治療組 40 7 28 11 1 92.5對照組 40 5 20 12 3 72..52組疼痛緩解率對比，P< 0.05，數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學(xué)意義。表2 兩組治療期間爆發(fā)痛次數(shù)組別例數(shù)爆發(fā)痛次數(shù) t值P值治療組403.83±1.58 -3.0030.004對照組40 5.05±2.032組疼痛緩解率對比，P=0.004，治療組爆發(fā)痛次數(shù)明顯少于對照組；數(shù)據(jù)具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。表3 2組鹽酸羥考酮緩釋片使用劑量對比例數(shù)滴定24h后7天治療后P治療組4027.5±4.8126.00±5.87P<0.05對照組4029.5±5.0131.00±4..782組1個療程結(jié)束后對比鹽酸羥考酮緩釋片使用劑量，P<0.05，有明顯差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義。表 4 鎮(zhèn)痛滿意度對比表（n）組別n滿意一般不滿意總滿意度（%）治療組 40 27 13 5 92.9對照組40 7 23 15 70.7%2患者滿意度具有明顯數(shù)據(jù)差異， P< 0.05，數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學(xué)意義。3.討論肺癌晚期易出現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移，肺癌骨轉(zhuǎn)移即是肺癌晚期患者常見并發(fā)癥，骨轉(zhuǎn)移疼痛是中晚期肺癌患者最痛苦的癥狀之一，疼痛得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日常活動、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量，有效控制癌痛是腫瘤治療中的難題之一。癌痛的治療，目前仍然遵循WHO三階梯止痛為主，中晚期癌癥止痛以嗎啡類藥物為主。強麻醉鎮(zhèn)痛藥止痛效果雖好，但有較強的成癮性，其戒斷癥狀的痛苦絕不亞于癌痛，因此，此類藥物被嚴(yán)格管理。長期應(yīng)用則有便秘、胃腸道不適等副作用。腫瘤臨床當(dāng)中尋找鎮(zhèn)痛效果好、毒副作用小的藥物成為腫瘤醫(yī)生的研究課題。近年來關(guān)于中醫(yī)藥外用鎮(zhèn)痛的研究越來越受到重視，外治法是中醫(yī)學(xué)的一個重要組成部分，中藥外敷經(jīng)表皮吸收，直達(dá)病所，臨床療效肯定[4]。早在《內(nèi)經(jīng)》中即有外治法的記載，歷代對外治法也都有發(fā)展，并使其逐漸成熟。尤其近年來在腫瘤治療方面的探索，尤其是在中醫(yī)藥外治治療癌痛方面取得了較好的療效。我院制劑鎮(zhèn)痛散結(jié)軟膏在我院腫瘤臨床應(yīng)用20余年，對于中晚期腫瘤及癌痛有確切療效，無明顯毒副作用，安全高效且簡便適合在癌痛患者身上使用。中藥鎮(zhèn)痛散結(jié)膏具有祛瘀鎮(zhèn)痛、活血散結(jié)的功效，采用乳香、沒藥、冰片、馬錢子等藥制成軟膏。冰片消腫鎮(zhèn)痛、解毒散結(jié)，乳香、沒藥活血行氣止痛，消腫散結(jié)，馬錢子活血通絡(luò)、消腫鎮(zhèn)痛。在將這些藥物敷在腫瘤部位及疼痛部位，能夠達(dá)到鎮(zhèn)痛散結(jié)的功效，且在骨轉(zhuǎn)移癌痛患者中合理使用中藥鎮(zhèn)痛散結(jié)膏還能夠明顯提高疼痛緩解率，有效減少疼痛的爆作次數(shù)，減少鹽酸羥考酮使用劑量，對舒緩患者病痛和提高患者生存質(zhì)量方面起著非常重要的作用，且中藥外用透皮吸收作用于骨轉(zhuǎn)移癌局部，避免了口服經(jīng)消化道吸收的多環(huán)節(jié)滅活作用，提高了止痛療效[5]。通過本臨床研究提示鎮(zhèn)痛散結(jié)膏在肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療中具有較好的鎮(zhèn)痛效果，值得進一步推廣。參考文獻[1] 秦俊英，唑來膦酸聯(lián)合化療治療 68 例肺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛臨床效果分析[J].中國保健營養(yǎng),2014,24(7 上旬刊):3787-3788.[2]石宇，肺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛患者使用唑來磷酸聯(lián)合化療后的臨床療效[J].中外醫(yī)療，2016.10:120-121[3]韓可麗 , 喻明 , 王華偉等，外用中藥止痛貼治療骨轉(zhuǎn)移癌痛 24 例 [J]. 環(huán)球中醫(yī)藥 ,2013,6（4）:279-281[4]孟 云，曾柏榮，王理槐等，白馬散外敷治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2017.23（7）：72-73[5]魯葉云，徐振嘩，中西醫(yī)治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛研究進展[J].河北中醫(yī)，2015,37（9）:1422-1424李仁廷 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（712000）