慢性乙肝治療的中心和重點(diǎn)是抗病毒治療,但由于種種限制和誤解,抗病毒治療幾乎與病毒指標(biāo)轉(zhuǎn)陰等同起來(lái),好象乙肝治來(lái)治去就是為了病毒指標(biāo)的陰轉(zhuǎn),只要病毒陰轉(zhuǎn)了,也就萬(wàn)事大吉了,其實(shí)抗病毒治療并非簡(jiǎn)單的轉(zhuǎn)陰治療,也不是每一個(gè)乙肝患者都適合抗病毒治療,只用嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,方可獲得有限的療效;各種藥物和方案尚不成熟,都處于試驗(yàn)階段,使用者應(yīng)該建立檔案,嚴(yán)密觀察;病毒指標(biāo)的陰轉(zhuǎn)未必都是好事,應(yīng)該密切注視由于病毒變異引起的陰轉(zhuǎn);患者不應(yīng)急于嘗試各種轉(zhuǎn)陰治療,以免花大量的冤枉錢(qián),不具備抗病毒治療條件時(shí),可以正常生活學(xué)習(xí),學(xué)會(huì)與病毒“和平共處”。一.抗病毒治療不能等同于簡(jiǎn)單的“轉(zhuǎn)陰”治療, 抗病毒治療的目的包括一下幾個(gè)方面,1.抑制病毒復(fù)制,進(jìn)而達(dá)到清除和消滅組織器官中的乙肝病毒。2.改善恢復(fù)肝功能。3.減輕肝組織病變。4.提高生活質(zhì)量。5.減少和阻止肝硬化和肝癌的發(fā)生。 其中,在符合治療適應(yīng)癥的患者,通過(guò)抗病毒治療,出現(xiàn)DNA轉(zhuǎn)陰,E抗原轉(zhuǎn)陰并且E抗體轉(zhuǎn)陽(yáng),才能說(shuō)明病毒受到藥物的抑制,而表面抗原轉(zhuǎn)陰非常困難。二.目前能夠達(dá)到個(gè)別病毒指標(biāo)暫時(shí)陰轉(zhuǎn),所有病毒指標(biāo)陰轉(zhuǎn)以及獲得長(zhǎng)久持續(xù)的陰轉(zhuǎn),尚無(wú)法辦到。 迄今為止,無(wú)論化多少錢(qián),使用多少種中西藥物,使得所有乙肝病毒從肝組織或血液中徹底消失,是難以做到,也是極不現(xiàn)實(shí)的,最為公認(rèn)的治療藥物,如干擾素和拉米呋啶也只能在符合其適應(yīng)癥的情況下對(duì)乙肝病毒起到有效的抑制作用,尚談不上徹底清除和消滅,如果不符合其適應(yīng)癥時(shí),硬性使用,什么好的效果也沒(méi)有。 目前實(shí)際治療水平是:藥物使用得當(dāng),治療對(duì)象選擇合適,乙肝病毒可以出現(xiàn)e抗原或/和乙肝病毒DNA陰轉(zhuǎn),乙肝病毒表面抗原陰轉(zhuǎn)尚無(wú)法辦到。這是目前治療乙肝較為現(xiàn)實(shí)的目標(biāo) 三.目前雖然有幾種較為公認(rèn)的有一定轉(zhuǎn)陰效果的藥物,但是適應(yīng)癥狹窄,只有少數(shù)患者符合其適應(yīng)癥,只用嚴(yán)格對(duì)號(hào)入坐,選擇好適應(yīng)癥,才有可能獲得有效的治療效果,不管三七二十一,人人都來(lái)使用抗病毒藥物,即浪費(fèi)錢(qián)財(cái),也貽誤病情。 近十年來(lái),我國(guó)先后從國(guó)外引進(jìn)和仿造化學(xué)藥物和生物制劑十余種,其中不少已被證實(shí)療效不佳或毒副作用較大,現(xiàn)已很少使用,歐美國(guó)家已經(jīng)停止用于治療乙肝,如肝靈素、無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、阿糖腺苷、膦甲酸等等,相當(dāng)多的患者,曾經(jīng)接受過(guò)這些藥物的治療,現(xiàn)在回過(guò)頭來(lái)反省一下,這些治療實(shí)際就是試驗(yàn)性的,患者的治療經(jīng)歷實(shí)際是花錢(qián)買(mǎi)學(xué)費(fèi),換回的是經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)總結(jié)出抗病毒治療的時(shí)機(jī)和條件是:患者乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)陽(yáng)性,轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值上限2~5倍,病毒攜帶者和晚期肝硬化都不適合抗病毒治療,這樣的初步限定,就已將絕大多數(shù)乙肝患者排除于抗病毒治療之外,如果具體到某一種抗病毒藥物之上,又有更進(jìn)一步的限定,如干擾素適應(yīng)癥是這樣嚴(yán)格規(guī)定的:慢性乙肝“大三陽(yáng)”,乙肝病毒DNA陽(yáng)性,轉(zhuǎn)氨酶升高2~5倍者適合用干擾素。失代償期肝硬化患者、黃疸高者、肝功正常者、母嬰垂直傳播者不適合使用干擾素,這樣一來(lái),符合其適應(yīng)癥者只有極少數(shù)。從目前干擾素使用的實(shí)際情況看,相當(dāng)一部分病例根本就不符合上述使用條件,屬于硬性蠻干,療效自然不佳。即便是選用最好的公認(rèn)的藥物,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,獲得的療效也是有限的,短期效果明顯,長(zhǎng)期療效并不理想。四.抗病毒治療理想的目標(biāo)是病毒指標(biāo)悉數(shù)轉(zhuǎn)陰,但是目前只能作到幾項(xiàng)指標(biāo)陰轉(zhuǎn),并且這幾項(xiàng)病毒指標(biāo)陰轉(zhuǎn)實(shí)際含義非常復(fù)雜,并非病毒指標(biāo)轉(zhuǎn)陰都是好事。 血液中的病毒指標(biāo)并非一成不變,其含量每天都在變化,其表現(xiàn)形式有時(shí)也在變化之中;病毒變異可以引起的陰轉(zhuǎn),機(jī)體免疫變化也可造成病毒自然陰轉(zhuǎn),病毒指標(biāo)變化并不一定都是好事,即便是變化,也不一定都是藥物的作用。病毒指標(biāo)的穩(wěn)定是暫時(shí)的,變化才是永恒的。病毒指標(biāo)自然變化是經(jīng)常的,無(wú)論其數(shù)值定量檢測(cè),還是定性檢測(cè),都可能發(fā)生自然變化,要區(qū)分是藥物治療還是病毒指標(biāo)自然變化引起的定量或定性改變,并非一件易事,如果定期觀察乙肝病毒指標(biāo)數(shù)量變化,肯定每次都有所不同,這個(gè)變化是由于治療還是自然變化引起的,難以確認(rèn);如果指標(biāo)果然陰轉(zhuǎn),這個(gè)陰轉(zhuǎn)是藥物的作用,還是機(jī)體自身免疫的結(jié)果,也難以判定。關(guān)鍵的問(wèn)題是,某些情況下,病毒指標(biāo)的陰轉(zhuǎn),并非一件好事,乙肝病毒長(zhǎng)期在藥物壓力之下,可以發(fā)生多種多樣形式的變異,變異可以發(fā)生在病毒不同的基因編碼片段,一旦病毒發(fā)生變異,可以出現(xiàn)相應(yīng)部位的病毒指標(biāo)陰轉(zhuǎn),最常見(jiàn)就是乙肝病毒前C區(qū)和C區(qū)的變異,這種變異可以出現(xiàn)“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)為“小三陽(yáng)”的情況,但是這種轉(zhuǎn)陰并非好事,病毒變異往往是病毒逃避打擊,適應(yīng)藥物作用,喬裝打扮,改變形態(tài),更具隱蔽性的生物效應(yīng),變異后病毒可能更具有破壞和攻擊性,機(jī)體免疫功能無(wú)法識(shí)別和消滅病毒變異株,病毒趕起壞事更是肆無(wú)忌憚。目前發(fā)現(xiàn)多數(shù)乙肝肝硬化患者的血清病毒情況就是“小三陽(yáng)”而非“大三陽(yáng)”。也就是說(shuō)患者苦苦等待盼來(lái)的病毒指標(biāo)轉(zhuǎn)陰并非都是好事。五.目前藥物眾多,治療費(fèi)用遞增,為了追求虛無(wú)縹緲或是似是而非的治療目標(biāo),投入大量的醫(yī)療經(jīng)費(fèi),的確是種浪費(fèi)。 所有醫(yī)務(wù)人員都清楚地知道和承認(rèn),目前尚無(wú)理想的、特效的乙肝藥物問(wèn)世,越是這樣,各種帶有嘗試性的藥物和療法越是不斷推陳出新,這個(gè)專(zhuān)家推薦使用這套方案,那個(gè)專(zhuān)家建議使用那種藥物,上海有上海的一套,北京有北京的一套,各自為政,目前有主張聯(lián)合治療者,也有主張序貫治療者;有主張干擾素聯(lián)合拉米呋啶者,也有主張干擾素聯(lián)合日達(dá)仙者,還有主張西藥干擾素、拉米呋啶、日達(dá)仙聯(lián)合中藥制劑苦參素等等;對(duì)于處于試驗(yàn)階段的治療方案,應(yīng)該是慎重,未經(jīng)大樣本臨床驗(yàn)證,似是而非的東西,最好不要貿(mào)然推舉,六.是不是不進(jìn)行抗病毒絕對(duì)不行呢?決非如此,在尚無(wú)消滅病毒的方法問(wèn)世前,應(yīng)該學(xué)會(huì)與病毒“和平共處”。 在沒(méi)有公認(rèn)的、成熟的治療方案或藥物出現(xiàn)之前,不一定非要勉強(qiáng)嘗試抗病毒治療,乙肝病毒的數(shù)量和復(fù)制程度并非導(dǎo)致病情加重的直接因素,也就是說(shuō):乙肝病毒多少與病情嚴(yán)重性并不是正比關(guān)系,不少患者長(zhǎng)期乙肝“大三陽(yáng)”,但是身體一直很好,長(zhǎng)壽者不在少數(shù),病毒指標(biāo)自然轉(zhuǎn)陰者和自愈者都大有人在。病毒指標(biāo)陽(yáng)性,需要人體免疫功能異常紊亂與之配合,方能發(fā)病,如果免疫功能處于麻痹或耐受狀態(tài),機(jī)體免疫功能缺乏對(duì)于病毒的識(shí)別,病毒即便是存在,也未必就發(fā)病,此時(shí)機(jī)體與乙肝病毒“和平共處”,相安無(wú)事,帶毒生存未必不可行,在沒(méi)有徹底攻克乙肝病毒這一難題之前,先采取穩(wěn)定、安全的措施,要比積極冒進(jìn),攪亂免疫功能,胡亂嘗試各種藥物要好得多。目前有不少?lài)?guó)內(nèi)外學(xué)者提出的免疫耐受治療方法,就是本著這種思路進(jìn)行的,口服病毒結(jié)構(gòu)蛋白可以誘導(dǎo)免疫耐受,方法簡(jiǎn)單,用于治療乙肝,誘導(dǎo)對(duì)病毒的耐受狀態(tài),有助于減輕病變、延緩并發(fā)癥發(fā)生。具體措施在我國(guó)是否可行,尚待決策,但是此舉不失為一條出路。七.長(zhǎng)期無(wú)休止的轉(zhuǎn)陰治療,使患者身心疲憊,勞民傷財(cái),換回的往往是失望和沮喪。 要說(shuō)連綿不斷無(wú)休止嘗試各種治療,最大的受害者,肯定就是乙肝患者,他們從起先報(bào)著強(qiáng)烈治療欲望和信心,積極求醫(yī)問(wèn)藥,四處看病,到最后病情依然反復(fù),病毒指標(biāo)一點(diǎn)不變或是來(lái)回變化,錢(qián)財(cái)耗盡,彈盡糧絕時(shí),帶來(lái)的只有痛苦和失望。為了預(yù)防廣大患者重蹈前人無(wú)益治療、無(wú)謂支出的覆轍,醫(yī)務(wù)工作者有義務(wù)富有良知地告戒乙肝患者:一定要慎用抗病毒藥物,不可盲目使用,只有在完全符合抗病毒治療適應(yīng)癥和具有足夠經(jīng)濟(jì)實(shí)力的條件下,才能?chē)L試使用,使用的整個(gè)過(guò)程,一定要在正規(guī)永遠(yuǎn)正規(guī)醫(yī)院和醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行,定期隨訪(fǎng),建立檔案。八.不少江湖性質(zhì)行醫(yī)者或是急待撈取錢(qián)財(cái)不良之徒正好借機(jī)興風(fēng)作浪,他們抓住患者要求轉(zhuǎn)陰的迫切心理,制作各種各樣的廣告,吹噓轉(zhuǎn)陰效果多么靈驗(yàn),套用一些“科學(xué)術(shù)語(yǔ)”,編制驚人的科學(xué)“神話(huà)”,拋出種種誘餌,千方百計(jì)掠奪患者的錢(qián)財(cái),上當(dāng)受騙的乙肝患者無(wú)數(shù)。 國(guó)家工商總局和衛(wèi)生部,已鄭重宣布暫停乙肝廣告在各種媒體或場(chǎng)合中發(fā)布,但長(zhǎng)期以來(lái),各種媒體出現(xiàn)的乙肝廣告幾乎成為一種公害,廣告之多、覆蓋面積之廣、形式之多樣、言語(yǔ)之生動(dòng)、誘惑力之巨大、盜用和編造科學(xué)術(shù)語(yǔ)之多,堪稱(chēng)一絕,幾乎所有的乙肝廣告都是以宣傳“大、小三陽(yáng)”轉(zhuǎn)陰如何迅速和靈驗(yàn)為招牌和亮點(diǎn)的,目的在于緊抓患者急切盼望乙肝病毒陰轉(zhuǎn)的心理,不少患者在不明真相前提下,前往個(gè)體診所、個(gè)體醫(yī)院,踴躍購(gòu)買(mǎi)廣告藥物,花錢(qián)不少,收獲甚微,患者花費(fèi)大量的冤枉錢(qián)都被用做填補(bǔ)那些不良分子的欲望溝壑,依靠騙取乙肝患者而發(fā)家致福的個(gè)人和單位不勝枚舉。
慢性肝炎反復(fù)活動(dòng)是導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化和肝癌的主要原因。合理治療慢性肝炎,即阻止肝炎活動(dòng)、減輕肝炎活動(dòng)程度、減少肝炎活動(dòng)頻度是防止肝纖維化、肝硬化和肝癌的基本策略。導(dǎo)致乙型肝炎持續(xù)化或慢性化的機(jī)制尚不清楚。但可以推論,慢性乙型肝炎的遺傳特質(zhì)決定了乙型肝炎病毒感染的走向。如果患者的免疫能完全清除病毒,則表現(xiàn)為急性乙型肝炎;如果患者的免疫完全不能清除病毒,則表現(xiàn)為持續(xù)乙型肝炎病毒攜帶者;如果患者的免疫不能完全清除病毒,則表現(xiàn)為慢性乙型肝炎。人群中的大多數(shù)能完全清除病毒,少數(shù)不能完全清除病毒,極少數(shù)完全不能清除病毒。當(dāng)然自然和社會(huì)因素,包括醫(yī)療因素對(duì)乙型肝炎病毒感染的走向也有重要影響。 飲食因素對(duì)慢性乙型肝炎的走向有一定影響。均衡營(yíng)養(yǎng)指糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、維生素、微量元素六大營(yíng)養(yǎng)要素按最佳比例攝入。絕對(duì)的均衡營(yíng)養(yǎng)在現(xiàn)實(shí)中不存在。多進(jìn)食蛋白質(zhì)、多補(bǔ)充維生素或微量元素不是最佳營(yíng)養(yǎng),而是偏食或不均衡營(yíng)養(yǎng)的表現(xiàn)。均衡營(yíng)養(yǎng)是穩(wěn)定和保持人體正常免疫狀態(tài)的基本條件,沒(méi)有均衡營(yíng)養(yǎng),不管施以何種免疫調(diào)節(jié)或免疫穩(wěn)定藥物,均不能改善人體免疫。均衡營(yíng)養(yǎng)需要食品多樣化,禁忌“寒性”或“熱性”食品的做法不可取,強(qiáng)調(diào)食品“調(diào)理”或“進(jìn)補(bǔ)”也不可??;均衡營(yíng)養(yǎng)需要“跟著感覺(jué)走”,任何一個(gè)個(gè)體都是一個(gè)開(kāi)放的自動(dòng)控制系統(tǒng),不自覺(jué)的覓食(品種)行為是個(gè)體營(yíng)養(yǎng)需要的一個(gè)表現(xiàn)。 心力和體力負(fù)荷對(duì)慢性乙型肝炎的走向有一定影響?;颊吖ぷ骱蜕顗毫Α⒛X力和體力負(fù)荷持續(xù)過(guò)重或處于持續(xù)應(yīng)急狀態(tài),會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降,病毒復(fù)制水平增加,誘導(dǎo)肝炎活動(dòng)。需要強(qiáng)調(diào)的是,適合自己心理、腦力和體力特點(diǎn)的正常心力和體力負(fù)荷對(duì)慢性乙型肝炎的走向沒(méi)有顯著影響;換言之,慢性乙型肝炎患者應(yīng)注意避免過(guò)度勞累和過(guò)度緊張,不等于注意休息和放松。 慢性乙型肝炎的藥物治療包括抗病毒、免疫穩(wěn)定、免疫調(diào)節(jié)和減輕炎癥,對(duì)應(yīng)的藥物類(lèi)別分別被稱(chēng)為直接抗病毒藥物、胸腺肽類(lèi)制劑、細(xì)胞因子類(lèi)藥物和護(hù)肝藥物。目前抗病毒治療的主流藥物是直接抗病毒藥物,但并不是說(shuō)其他藥物沒(méi)有效果或效果不佳。對(duì)一個(gè)具體患者,需要根據(jù)其疾病狀態(tài)(病情特點(diǎn))或疾病的發(fā)展階段,做出適當(dāng)選擇。疾病狀態(tài)或病情評(píng)估是一個(gè)復(fù)雜的分析過(guò)程,涵蓋醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)的臨床研究成果,需要從多層面、多維度進(jìn)行分析,慎重做出判斷。因此,一個(gè)具體患者采用何類(lèi)藥物治療,必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。
近年來(lái),“慢性乙型肝炎需要抗病毒”的觀念已經(jīng)被醫(yī)生和患者逐漸接受。同時(shí)也存在一些疑惑。 抗病毒藥物如何選擇?需要堅(jiān)持多久?療效如何?有什么不良反應(yīng)?停藥后會(huì)不會(huì)病情反復(fù)?等等問(wèn)題一直是乙肝病友十分關(guān)心和希望了解的。筆者總結(jié)患者不規(guī)則抗病毒的情況,發(fā)現(xiàn)患者在認(rèn)識(shí)上存在三個(gè)誤區(qū)。 一是認(rèn)為抗病毒需要終身用藥。不少乙肝患者認(rèn)為,乙肝和高血壓、糖尿病一樣,需要終身服藥。這種錯(cuò)誤觀念很有影響力。使不少患者把抗病毒治療視作“不歸路”,對(duì)抗病毒治療猶豫不決。為此耽誤了治療的時(shí)機(jī)。 抗病毒治療并非需要終身用藥。2010年《中國(guó)乙肝防治指南》提出抗病毒治療的停藥的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。最佳:HBVDNA陰性、HBsAg陰性、時(shí)間達(dá)到2.5年。理想:e抗原陽(yáng)性病人治療后,實(shí)現(xiàn)了‘雙達(dá)標(biāo)’, HBVDNA陰性,HBeAg陰性、HbeAb陽(yáng)性,治療時(shí)間達(dá)到達(dá)到2.5年。有效:HBVDNA陰性,“大三陽(yáng)”治療時(shí)間達(dá)到2.5年、“小三陽(yáng)”治療時(shí)間達(dá)到3年。 二是認(rèn)為停藥越早越好。許多患者有決心和乙肝病毒打一場(chǎng)“持久戰(zhàn)”。但對(duì)于這場(chǎng)戰(zhàn)斗究竟要堅(jiān)持多久,缺乏科學(xué)認(rèn)識(shí)。有的病友在抗病毒治療后幾個(gè)月,病毒指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn),希望見(jiàn)好就收,早些停藥。還有的病友用藥幾個(gè)月,病毒指標(biāo)并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期轉(zhuǎn)陰的目標(biāo),認(rèn)為沒(méi)有效果而立即停止治療。 抗乙肝病毒治療一定要有耐心,有信心?!澳壳翱共《舅幬镆皇莾r(jià)格較貴,另外可能伴隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)回產(chǎn)生耐藥性和一些不良反應(yīng)。所以,各方面來(lái)說(shuō),當(dāng)然能夠盡早停藥當(dāng)然好,但前提是必須完成足夠的療程,達(dá)到預(yù)定的治療目標(biāo)?!笨挂腋尾《镜闹委煷_實(shí)是一場(chǎng)名副其實(shí)的“持久戰(zhàn)”。奉勸乙肝病友,千萬(wàn)不要輕信那些虛假?gòu)V告。盲目相信所謂乙肝病毒快速轉(zhuǎn)陰的宣傳。 三是認(rèn)為抗病毒治療都能夠達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。有患者抱怨,為什么有人療效特別好,而自己已經(jīng)治療一兩年了,病毒仍為陽(yáng)性,醫(yī)生要求繼續(xù)治療,不讓停藥。事實(shí)上,不同的病人,病情各異,治療的效果會(huì)不同,停藥時(shí)間也不能一刀切。臨床資料顯示,轉(zhuǎn)氨酶兩倍以上、HBVDNA水平小于10的9次方的病人更容易實(shí)現(xiàn)停藥標(biāo)準(zhǔn),這類(lèi)病人如果接受替比夫定治療,2年時(shí)發(fā)生e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換的機(jī)會(huì)可達(dá)47%,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)停藥。 對(duì)于不符合上述條件的病人,有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)生可通過(guò)“路線(xiàn)圖”來(lái)及時(shí)調(diào)整治療方案,以提高治療效果。“以核苷類(lèi)藥物為例,患者用藥6個(gè)月,如果每毫升血液中HBVDNA不能降到10000拷貝以下,就需要加強(qiáng)隨訪(fǎng),必要時(shí)可以調(diào)整治療方案。 “乙肝抗病毒決不是一條坦途,但只要我們選擇正確的藥物、選擇科學(xué)的方案,并且堅(jiān)持到底,就一定可以走上一條希望之路,最終實(shí)現(xiàn)停藥?;颊吲笥褌円欢ㄒ行判?。
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