胸瘤外科

眾所周知，肺癌患者能不能吃靶向藥差別很大，而能否吃藥則取決于基因檢測的結(jié)果，那如果手術(shù)當(dāng)時沒做，后來再做影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性嗎？或者說術(shù)后檢測有時間限制嗎？首先要知道，基因檢測是要尋找DNA當(dāng)中有沒有特定的片段，所以需要標(biāo)本當(dāng)中有完整連續(xù)的DNA鏈，因為如果DNA斷裂了，而且斷在了要檢測的那一段，就會出現(xiàn)假陰性，也就是雖然存在突變(能吃藥)，但你認(rèn)為不存在(不能吃藥)，也就失去了最佳治療方法。那什么原因會導(dǎo)致DNA鏈的斷裂呢？我們知道肉放置時間久了會腐爛，手術(shù)切除的組織和腫瘤也會，這個過程有一些DNA就開始片段化了。好在醫(yī)院會在規(guī)定時間內(nèi)(24小時內(nèi))進(jìn)行固定(福爾馬林浸泡)，防止和減緩腐爛的過程。這只是權(quán)宜之計，因為DNA也會受固定的影響，樣本長時間（1周以上）浸泡在福爾馬林中，同樣會使其DNA片段化，影響檢測。因此，隨后病理科醫(yī)生會盡快進(jìn)行下一步，制作蠟塊。經(jīng)過取材、脫水、透明、浸蠟、包埋等一系列操作過程，最后封存在石蠟里，故而得名。封存在蠟塊中的組織可以保存數(shù)十年之久，可用于常規(guī)病理診斷，及此后的免疫組化，分子檢測等項目。而原始標(biāo)本取材后剩余的組織一般保存至病理診斷報告書發(fā)出后兩周，然后棄置，此后長期保存的就是蠟塊封存的絕大部分病變組織，和已經(jīng)切片用于診斷的少量組織。蠟塊經(jīng)過病理技師切成約3－5um的薄片，然后貼在載玻片上，由于未經(jīng)染色，稱為白片。白片經(jīng)過HE染色后稱為HE切片，是用于常規(guī)病理診斷；未染色的白片可用于免疫組化和分子檢測?！　∫话銇碚f，新鮮標(biāo)本的檢測敏感度和特異度要顯著高于石蠟包埋標(biāo)本，因此在臨床更推薦開展新鮮標(biāo)本的檢測，但是如果沒有及時做檢測，用石蠟標(biāo)本做也是可以的，根據(jù)醫(yī)院保存情況，幾年之內(nèi)應(yīng)該沒問題。研究表明，對于蠟塊標(biāo)本，無論保存時間如何，進(jìn)行免疫組織化學(xué)、基因突變檢測結(jié)果均與首次檢測時無明顯差異，也就是一旦做成了蠟塊，5年后再做檢測和1個月后檢測沒有太大的差別。主要的差別還是由于最初福爾馬林固定過程中的DNA斷裂。還有一個不常用的辦法，冷凍保存(成本較高)，在零下20度DNA可保存1年，零下80度可保存7年。綜上所述，在常規(guī)情況下，首選新鮮標(biāo)本立刻檢測，如果一時沒想好，那一年和一個月就區(qū)別不大了，隨時再做，但不宜過久(比如三年)，原因是腫瘤是會變異的，時間久了雖然檢測準(zhǔn)確，也只能說明藥物對當(dāng)時的腫瘤有效，現(xiàn)在的病情怎么樣就不一定了。

不是所有磨玻璃結(jié)節(jié)都是惡性，但不斷生長變化的磨玻璃結(jié)節(jié)令人擔(dān)心，只有了解其中規(guī)律后，才能冷靜和平靜的對待它。下面我們看一個隨訪10年典型案例，揭示其中奧秘。該患者初次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時，是很淡的一個磨玻璃結(jié)節(jié)，不仔細(xì)看幾乎看不到。經(jīng)過半年的觀察，結(jié)節(jié)略有增大，顯示也清晰了些又過了一年，邊緣更明顯了，似乎有分葉跡象又兩年，緩慢增大中半年后，結(jié)節(jié)竟然出現(xiàn)了縮小?又半年，結(jié)節(jié)繼續(xù)增大，并出現(xiàn)2.4mm的實性成分隨后5年，結(jié)節(jié)直徑在不斷增長，總直徑從大約15mm增加到大約30mm，實性部分從2.4mm增加到約10mm。出現(xiàn)了明顯的毛刺征。又經(jīng)過半年，結(jié)節(jié)周圍的磨玻璃成分消失，成為純的實性腫塊。此時的結(jié)節(jié)已面目全非，完全看不出來當(dāng)初的朦朧了。這個例子給我們哪些啟示呢？首先，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的發(fā)展確實是很緩慢的，從不甚明顯到出現(xiàn)實性成分大約4-5年，即使在出現(xiàn)了實性成分，成為徹底的腫塊又過了5-6年。其次，需要注意，當(dāng)結(jié)節(jié)一反常態(tài)開始縮小時，往往是實性成分要出現(xiàn)的標(biāo)志，隨后結(jié)節(jié)會比以前增長的更快。

首先來明確幾個事實:一，肺結(jié)節(jié)一般存在三種情況(癌前病變/原位癌/浸潤性腺癌)，在沒有切掉之前誰也不敢保證診斷，即使是頂級醫(yī)院知名專家，也會說"考慮診斷為…"，或者"…可能性大"。二，這三種情況其實是肺癌發(fā)展的三個階段，一個接一個，通常第一個階段是癌前病變，10年左右進(jìn)入第二個階段原位癌，再經(jīng)過3-5年才有浸潤性成分，而擴(kuò)散轉(zhuǎn)移以至于不能手術(shù)，則需要許多機(jī)緣巧合，通常也需要半年左右。所以只有浸潤性癌的手術(shù)是有緊迫性的，而且即使能確定處于第幾個階段，比如原位癌階段，也不知道是剛變成原位癌，還是已經(jīng)5年了馬上要浸潤了。三，這三個階段都在“可以手術(shù)切除治愈”的時間窗內(nèi)，有很大的彈性，而年齡和人生軌跡卻是不宜被隨意打破的！對于兩個年齡段的患者尤其要慎重選擇:一個是75歲以上的老人，中國人平均壽命就是75歲左右，這個時候結(jié)節(jié)如果是原位癌或者更早，完全有可能不影響壽命，這時去做手術(shù)是成則無功，敗則可恨的。即使是浸潤癌，保守治療也有著相當(dāng)不錯的效果，此時冒著不小的危險和余生的舒適感做手術(shù)，需要三思再三思。另一個年齡是20歲之內(nèi)的小孩兒，肺癌三個階段加起來也有15年了，如果現(xiàn)在是浸潤癌，難道5歲就開始發(fā)生了嗎?所以這個時候最不應(yīng)該焦慮的。雖然年輕，手術(shù)風(fēng)險小，但是萬一有什么并發(fā)癥就是影響一輩子的。而且年齡小，心理也不太成熟的，經(jīng)歷手術(shù)的焦慮、肺癌的"帽子"、錯失大展宏圖的機(jī)會，過早的改變?nèi)松壽E，這些都是需要考慮的。其實最需要盡早手術(shù)的是40-60歲的中年人，因為癌癥本就高發(fā)于這個年齡，治療效果的差別(早期和晚期的區(qū)別)在這個年齡段最大，這時候抓住治愈機(jī)會是有很大的"性價比"的。此外，很多結(jié)節(jié)的發(fā)展緩慢，如果不手術(shù)，總有一些人最終不需要手術(shù)，而CT診斷總有不符合的，只要手術(shù)就總有些人是良性的。所以其他年齡段的患者，最好是觀察到結(jié)節(jié)有變化了，再做手術(shù)，既不錯過治愈的時間窗，又不過早的虧欠自己的身體。