類風濕關節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA) 是一種病因不明的自身免疫性疾病,多見于中年女性。主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進行性多關節(jié)炎。關節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳,侵犯關節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等,造成關節(jié)軟骨、骨和關節(jié)囊破壞,最終導致關節(jié)畸形和功能喪失。1、 癥狀和體征病情和病程有個體差異,從短暫、輕微的少關節(jié)炎到急劇進行性多關節(jié)炎均可出現(xiàn)。受累關節(jié)以近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關節(jié)最為多見;頸椎、顳頜關節(jié)、胸鎖和肩鎖關節(jié)也可受累,并伴活動受限;髖關節(jié)受累少見。關節(jié)炎常表現(xiàn)為對稱性、持續(xù)性腫脹和壓痛,常常伴有晨僵。最為常見的關節(jié)畸形是腕和肘關節(jié)強直、掌指關節(jié)的半脫位、手指向尺側偏斜和呈“天鵝頸”樣及鈕扣花樣表現(xiàn)。重癥患者關節(jié)呈纖維性或骨性強直,并因關節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣失去關節(jié)功能,致使生活不能自理。除關節(jié)癥狀外,還可出現(xiàn)類風濕結節(jié)和心、肺、腎、周圍神經(jīng)及眼等內(nèi)臟病變。2、 實驗檢查多數(shù)活動期患者有輕至中度正細胞性貧血,白細胞數(shù)大多正常,有時可見嗜酸性粒細胞和血小板增多,血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高,血清補體水平多數(shù)正?;蜉p度升高,60%—80%患者有高水平類風濕因子(RF),但RF陽性也見于慢性感染(肝炎、結核等)、其他結締組織病和正常老年人。其他如抗角質(zhì)蛋白抗體(AKA)、抗核周因子(APF)和抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)等自身抗體對類風濕關節(jié)炎有較高的診斷特異性,敏感性在30%~40%左右。3、 X線檢查為明確本病的診斷、病期和發(fā)展情況,在病初應攝包括雙腕關節(jié)和手及(或)雙足X線片,以及其他受累關節(jié)的X線片。RA的X線片早期表現(xiàn)為關節(jié)周圍軟組織腫脹,關節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松,繼之出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄,關節(jié)破壞,關節(jié)脫位或融合。 診斷標準: 1. 晨僵 關節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(病程≥6周) 2. 3個或3個區(qū)域以上關節(jié)部位的關節(jié)炎 醫(yī)生觀察到下列14個區(qū)域(左側或右側的近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關節(jié))中累及3個,且同時軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起) (病程≥6周) 3. 手關節(jié)炎 腕、掌指或近端指間關節(jié)炎中,至少有一個關節(jié)腫脹 (病程≥6周) 4. 對稱性關節(jié)炎 兩側關節(jié)同時受累(雙側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及跖趾關節(jié)受累時,不一定絕對對稱) (病程≥6周) 5. 類風濕結節(jié) 醫(yī)生觀察到在骨突部位,伸肌表面或關節(jié)周圍有皮下結節(jié) 6. 類風濕因子陽性 任何檢測方法證明血清類風濕因子含量異常,而該方法在正常人群中的陽性率小于5% 7. 放射學改變 在手和腕的后前位相上有典型的類風濕關節(jié)炎放射學改變:必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣 以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關節(jié)炎即可診斷類風濕關節(jié)炎治療方法: 當前國內(nèi)外應用的藥物,包括植物藥均不能完全控制關節(jié)破壞,而只能緩解疼痛、減輕或延緩炎癥的發(fā)展。治療類風濕關節(jié)炎的常用藥物有非甾類抗炎藥(NSAIDs)、改善病情的抗風濕藥(DMARDs)、糖皮質(zhì)激素和植物藥,還有目前比較熱門的生物制劑。1.非甾體抗炎藥:例如扶他林、樂松、消炎痛、莫比可、塞來昔布等。2.改善病情抗風濕藥:① 甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)口服、肌注或靜注均有效。一般用藥2到3個月起效。多采用每周一次給藥。常用劑量為7.5~25mg/周,個別重癥患者可以酌情加大劑量。常見的不良反應有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹,少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制,聽力損害和肺間質(zhì)變。也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。服藥期間,應定期查血常規(guī)和肝功能。 ② 柳氮磺吡啶(sulfasalazine, SSZ)一般服用4~8周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應,使用方法:每日250~500mg開始,之后每周增加500mg,直至每日2.0克,如療效不明顯可增至每日3.0克,如4個月內(nèi)無明顯療效,應改變治療方案。主要不良反應有惡心、嘔吐、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無癥狀性轉氨酶增高和可逆性精子減少,偶有白細胞、血小板減少,對磺胺過敏者禁用。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能。 ③ 來氟米特(leflunomide, LEF):劑量為10~20mg/日治療。一般2到3個月起效。主要不良反應有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過性白細胞下降等,服藥初期應定期查肝功能和白細胞。因有致畸作用,故孕婦禁服。由于來氟米特和MTX兩種藥是通過不同環(huán)節(jié)抑制細胞增殖,故二者合用有協(xié)同作用。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能。④ 抗瘧藥(antimalarials ):有氯喹(250mg/片)和羥氯喹(100mg/片)兩種。該藥起效慢,服用后3~4個月療效達高峰,至少連服6個月后才能宣布無效,有效后可減量維持。用法為:氯喹250mg /日,羥氯喹200~400mg /日。本藥有蓄積作用,易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細胞,引起視網(wǎng)膜變性而致失明,服藥半年左右應查眼底。另外,為防止心肌損害,用藥前后應查心電圖,有竇房結功能不全,心率緩慢,傳導阻滯等心臟病患者應禁用。其他不良反應有頭暈、頭疼、皮疹。還有其他類抗風濕藥物。3.糖皮質(zhì)激素 能迅速減輕關節(jié)疼痛、腫脹,在關節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者,可給予短效激素,其劑量依病情嚴重程度而調(diào)整。小劑量糖皮質(zhì)激素(每日潑尼松10mg或等效其他激素)可緩解多數(shù)患者的癥狀,并作為DMARDs起效前的“橋梁”作用,或NSAIDs療效不滿意時的短期措施,必須糾正單用激素治療類風濕關節(jié)炎的傾向,用激素時應同時服用DMARDs 4.植物藥制劑 ① 雷公藤:雷公藤多甙30~60mg /日,分3次飯后服。主要不良反應是性腺抑制,導致精子生成減少男性不育和女性閉經(jīng)。雷公藤還可以引起納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等,可有骨髓抑制作用,出現(xiàn)貧血、白細胞及血小板減少,并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降,其他不良反應包括皮疹、色素沉著、口腔潰瘍、指甲變軟、脫發(fā)、口干、心悸、胸悶、頭疼、失眠等。 ② 青藤堿:青藤堿20mg,飯前口服,每次1~4片,每日三次。常見不良反應有皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應,少數(shù)患者出現(xiàn)白細胞減少。 ③ 白芍總甙:常用劑量為600mg,每日2~3次。毒副作用小,其不良反應有大便次數(shù)增多,輕度腹痛,納差等。5.生物制劑 益賽普、類克等,價格比較昂貴。副作用相對較少,可能誘發(fā)結核,乙型肝炎發(fā)病。 應該明確,經(jīng)治療后的癥狀緩解,不等于疾病的根治,近期有效不等于遠期有效。DMARDs可以延緩病情進展,但亦不能治愈類風濕關節(jié)炎,基于這一點,為防止病情復發(fā)原則上不停藥,但也可依據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。【預后】大多數(shù)類風濕關節(jié)炎患者病程遷延,類風濕關節(jié)炎頭2~3年的致殘率較高,如不及早合理治療,3年內(nèi)關節(jié)破壞達70%。積極、正確的治療可使80%以上的類風濕關節(jié)炎患者病情緩解,只有少數(shù)最終致殘。
強直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS)是一種慢性進行性疾病,主要侵犯骶髂關節(jié),脊柱骨突,脊柱旁軟組織及外周關節(jié),并可伴發(fā)關節(jié)外表現(xiàn)。嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和關節(jié)強直。AS是脊柱關節(jié)病的原型或稱原發(fā)性AS;其他脊柱關節(jié)病并發(fā)的骶髂關節(jié)炎為繼發(fā)性AS。以往認為本病男性多見,男女之比為10.6:1;現(xiàn)報告男女之比為5:1,只不過女性發(fā)病較緩慢及病情較輕。發(fā)病年齡通常在13~31歲,30歲以后及8歲以前發(fā)病者少見。AS的病因未明。從流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn),基因和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用。已證實,AS的發(fā)病和HLA-B27(下稱B27)密切相關,并有明顯家族發(fā)病傾向。正常人群的B27陽性率因種族和地區(qū)不同差別很大,如歐洲的白種人為4%~13%,我國為2%~7%,可是AS患者的B27的陽性率在我國患者達91%。另有資料顯示,AS的患病率在普通人群為0.1%,在AS患者的家系中為4%,在B27陽性的AS患者的一級親屬中高達11%~25%,這提示B27陽性者或有AS家族史者患AS的危險性增加。但是,大約80%的B27陽性者并不發(fā)生AS,以及大約10%的AS患者為B27陰性,這提示還有其他因素參與發(fā)病,如腸道細菌及腸道炎癥。本病發(fā)病隱襲。患者逐漸出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和/或發(fā)僵,半夜痛醒,翻身困難,晨起或久坐后起立時腰部發(fā)僵明顯,但活動后減輕。有的患者感臀部鈍痛或骶髂部劇痛,偶爾向周邊放射??人?、打噴嚏、突然扭動腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一側呈間斷性,數(shù)月后疼痛多在雙側呈持續(xù)性。隨病情進展由腰椎向胸頸部脊椎發(fā)展,則出現(xiàn)相應部位疼痛、活動受限或脊柱畸形。據(jù)報道,我國患者中大約45%的患者是從外周關節(jié)炎開始發(fā)病。24%~75%的AS患者在病初或病程中出現(xiàn)外周關節(jié)病變,以膝、髖、踝和肩關節(jié)居多,肘及手和足小關節(jié)偶有受累。非對稱性、少數(shù)關節(jié)或單關節(jié),及下肢大關節(jié)的關節(jié)炎為本病外周關節(jié)炎的特征。我國患者除髖關節(jié)外,膝和其他關節(jié)的關節(jié)炎或關節(jié)痛多為暫時性,極少或幾乎不引起關節(jié)破壞和殘疾。髖關節(jié)受累占38%~66%,表現(xiàn)為局部疼痛,活動受限,屈曲孿縮及關節(jié)強直,其中大多數(shù)為雙側,而且94%的髖部癥狀起于發(fā)病后頭5年內(nèi)。發(fā)病年齡小,及以外周關節(jié)起病者易發(fā)生髖關節(jié)病變。AS尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療,可以達到控制癥狀并改善預后。應通過非藥物、藥物和手術等綜合治療,緩解疼痛和發(fā)僵,控制或減輕炎癥,保持良好的姿勢,防止脊柱或關節(jié)變形,以及必要時矯正畸形關節(jié),以達到改善和提高患者生活質(zhì)量目的。1. 非藥物治療患者要謹慎而不間斷地進行體育鍛煉,以取得和維持脊柱關節(jié)的最好位置,增強椎旁肌肉和增加肺活量,鍛煉的重要性不亞于藥物治療,是改善臨床癥狀預防關節(jié)強直的重要方法。站立時應盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應保持胸部直立。應睡硬板床,多取仰臥位,避免促進屈曲畸形的體位。枕頭要矮,一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應停用枕頭。減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動。定期測量身高。保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個好措施。對疼痛或炎性關節(jié)或其他軟組織選擇必要的物理治療。鍛煉方法見圖2. 藥物治療(1)非甾類抗炎藥(簡稱抗炎藥):這一類藥物可迅速改善患者腰背部疼痛和發(fā)僵,減輕關節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍,無論早期或晚期AS患者的癥狀治療都是首選的??寡姿幏N類繁多,但對AS的療效大致相當。夜間痛或晨僵顯著者,晚睡前用吲哚美辛栓劑50mg或100mg,塞入肛門內(nèi),可獲得明顯改善。其他可選用的藥物如阿西美辛90mg每日1次。雙氯芬酸通常每日總劑量為75~150mg;美洛昔康15mg,每日1次;塞來昔布200mg每日2次,也用于治療本病??寡姿幍牟涣挤磻休^多的是胃腸不適,少數(shù)可引起潰瘍;其他較少見的有頭痛、頭暈,肝、腎損傷,血細胞減少,水腫,高血壓及過敏反應等。同時使用2種或2種以上的抗炎藥不僅不會增加療效,反而會增加藥物不良反應,甚至帶來嚴重后果??寡姿幬锿ǔP枰褂?個月左右,待癥狀完全控制后減少劑量,以最小有效量鞏固一段時間,再考慮停藥,過快停藥容易引起癥狀反復。如一種藥物治療2~4周療效不明顯,應改用其他不同類別的抗炎藥。在用藥過程中應始終注意監(jiān)測藥物不良反應并及時調(diào)整。(2)柳氮磺吡啶:本品可改善AS的關節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵,并可降低血清IgA水平及其他實驗室活動性指標,特別適用于改善AS患者的外周關節(jié)炎,并對本病并發(fā)的前色素膜炎有預防復發(fā)和減輕病變的作用。至今,本品對AS的中軸關節(jié)病變的治療作用及改善疾病預后的作用均缺乏證據(jù)。本品的不良反應包括消化系癥狀,皮疹,血細胞減少,頭痛,頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常(停藥可恢復)。磺胺過敏者禁用。(3)甲氨蝶呤:活動性AS患者經(jīng)柳氮磺吡啶和非甾類抗炎藥治療無效時,可采用甲氨蝶呤。但經(jīng)對比觀察發(fā)現(xiàn),本品僅對外周關節(jié)炎、腰背痛和發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn),以及血沉和C~反應蛋白水平有改善作用,而對中軸關節(jié)的放射線病變無明顯改善。(4)糖皮質(zhì)激素: 少數(shù)病例即使用大劑量抗炎藥也不能控制癥狀時,可暫時緩解疼痛。對其他治療不能控制的下背痛,在CT指導下行皮質(zhì)類固醇骶髂關節(jié)注射,部分患者可改善癥狀,療效可持續(xù)3個月左右。本病伴發(fā)的長期單關節(jié)(如膝)積液,可行長效皮質(zhì)激素關節(jié)腔注射。重復注射應間隔3~4周,一般不超過2~3次。糖皮質(zhì)激素口服治療既不能阻止本病的發(fā)展,還會因長期治療帶來不良反應。(5)其他藥物:一些男性難治性AS患者應用沙利度胺(Thalidomide,反應停)后,臨床癥狀和血沉及C~反應蛋白均明顯改善。用量不足則療效不佳,停藥后癥狀易迅速復發(fā)。本品的不良反應有嗜睡,口渴,血細胞下降,肝酶增高。對長期用藥者應定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查,以便及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。3. 生物制劑國內(nèi)外已將抗腫瘤壞死因子-α用于治療活動性或對抗炎藥治療無效的AS,治療后患者的外周關節(jié)炎、肌腱末端炎及脊柱癥狀,以及C~反應蛋白均可得到明顯改善。但其長期療效及對中軸關節(jié)X線病變的影響如何,尚待繼續(xù)研究。本品的不良反應有感染,嚴重過敏反應及狼瘡樣病變等。很多病人得了該病后,擔心,焦慮,恐懼。其實不用害怕,本病極少出現(xiàn)臟器損害,一般也不影響正常壽命,嚴重的出現(xiàn)關節(jié)強直,駝背,頸椎,腰椎強直,所以早期功能鍛煉很重要。一定要堅持。
干燥綜合征(Sjogren’ssyndrome,SS)是一個主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。由于其免疫性炎癥反應主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細胞,故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細胞炎或自身免疫性外分泌病。臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外,尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官的受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中則有多種自身抗體和高免疫球蛋白血癥。 本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類,前者指不具另一診斷明確的結締組織病(CTD)的干燥綜合征。后者是指發(fā)生于另一診斷明確的CTD如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupuserythematosus, SLE)、類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)等的干燥綜合征。本病女性多見,男女比為1:20。發(fā)病年齡多在40~50歲。 本病有以下臨床表現(xiàn)。(1)口干燥癥:因唾液腺病變,使唾液粘蛋白缺少而引起下述常見癥狀:①有70%~80%患者訴有口干,但不一定都是首癥或主訴,嚴重者因口腔粘膜、牙齒和舌發(fā)粘以致在講話時需頻頻飲水,進固體食物時必需伴水或流食送下,有時夜間需起床飲水等。②猖獗性齲齒是本病的特征之一。約50%的患者出現(xiàn)多個難以控制發(fā)展的齲齒,表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑,繼而小片脫落,最終只留殘根。③成人腮腺炎,50%患者表現(xiàn)有間歇性交替性腮腺腫痛,累及單側或雙側。大部分在10天左右可以自行消退,但有時持續(xù)性腫大。少數(shù)有頜下腺腫大,舌下腺腫大較少。有的伴有發(fā)熱。對部分有腮腺持續(xù)性腫大者應警惕有惡性淋巴瘤的可能。④舌部表現(xiàn)為舌痛、舌面干、裂、舌乳頭萎縮而光滑。⑤口腔粘膜出現(xiàn)潰瘍或繼發(fā)感染。(2)干燥性角結膜炎 此因淚腺分泌的粘蛋白減少而出現(xiàn)眼干澀、異物感、淚少等癥狀,嚴重者痛哭無淚。部分患者有眼瞼緣反復化膿性感染、結膜炎、角膜炎等。(3)其他淺表部位如鼻、硬腭、氣管及其分支、消化道粘膜、陰道粘膜的外分泌腺體均可受累,使其分泌較少而出現(xiàn)相應癥狀。除以上表現(xiàn)外,還有全身乏力,發(fā)熱,肌肉關節(jié)痛,皮疹等臨床表現(xiàn),甚至可以引起心、肝、肺、腎以及神經(jīng)系統(tǒng)損害。化驗檢查可以見到抗核抗體陽性,抗SSA陽性,抗SSB陽性,有部分病人類風濕因子陽性,需要與類風濕關節(jié)炎鑒別。本病目前尚無根治方法。主要是采取措施改善癥狀,控制和延緩因免疫反應而引起的組織器官損害的進展以及繼發(fā)性感染。(1)減輕口干較為困難,應停止吸煙、飲酒及避免服用引起口干的藥物如阿托品等。保持口腔清潔,勤漱口,減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能。國外有服用副交感乙酰膽堿刺激劑如匹羅卡品片及其同類產(chǎn)品,以刺激唾液腺中尚未破壞的腺體分泌,從而改善口干癥狀。它們有一定療效但亦較多不良反應如出汗及尿頻。(2)干燥性角結膜炎可給以人工淚液滴眼以減輕眼干癥狀并預防角膜損傷。有些眼膏也可用于保護角膜。國外有人以自體的血清經(jīng)處理后滴眼。(3)肌肉、關節(jié)痛可用非甾類抗炎藥。(4)低鉀血癥:糾正低鉀血癥的麻痹發(fā)作可采用靜脈補鉀(氯化鉀),待病情平穩(wěn)后改口服鉀鹽液或片,有的患者需終身服用,以防低血鉀再次發(fā)生。多數(shù)患者低血鉀糾正后尚可正常生活和工作。系統(tǒng)損害應以受損器官及嚴重度而進行相應治療。對合并有神經(jīng)系統(tǒng)、腎小球腎炎、肺間質(zhì)性病變、肝臟損害、血細胞低下尤其是血小板低的、肌炎等則要給予腎上腺皮質(zhì)激素,劑量與其他結締組織病治療用法相同。對于病情進展迅速者可合用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。出現(xiàn)有惡性淋巴瘤者宜積極、及時地進行聯(lián)合化療。本病預后較好,有內(nèi)臟損害者經(jīng)恰當治療后大多可以控制病情達到緩解,但停止治療又可復發(fā)。內(nèi)臟損害中出現(xiàn)進行性肺纖維化、中樞神經(jīng)病變、腎小球受損伴腎功能不全、惡性淋巴瘤者預后較差,其余系統(tǒng)損害者經(jīng)恰當治療大多病情緩解,甚至恢復日常生活和工作。
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