下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥隨著國內(nèi)飲食結(jié)構(gòu)的改變(攝入含脂食物增多)、人均壽命的延長以及檢查診斷技術(shù)的改進(jìn),被診斷為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者有增多趨勢。動(dòng)脈硬化性閉塞癥以中老年男性發(fā)病居多的大、中型動(dòng)脈粥樣硬化性血管病。本病原因尚不清楚,但與高脂血癥、高血壓、糖尿病、高密度脂蛋白低下、肥胖、血液高凝狀態(tài)、吸煙、遺傳等因素有關(guān)。病變早期,動(dòng)脈內(nèi)膜受到血漿脂蛋白的滲透和血脂沉積,產(chǎn)生脂肪條紋。進(jìn)而發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)膜增生及粥樣斑塊形成。最終是形成動(dòng)脈狹窄,或阻塞動(dòng)脈。病變初期進(jìn)展緩慢,可無明顯癥狀,隨著發(fā)展,可發(fā)生急性或慢性肢體缺血表現(xiàn)。全身各主動(dòng)脈均可受累,但多見于腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈等,上肢動(dòng)脈少見。主要臨床表現(xiàn)為患肢發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行,動(dòng)脈搏動(dòng)消失,肢體組織營養(yǎng)障礙,趾或足發(fā)生潰瘍或壞疽。1病因盡管最終的病因尚未得到證實(shí),但許多動(dòng)脈硬化閉塞癥病人的高血壓、血總膽固醇、甘油三脂、β-脂蛋白高于正常,特別是近年發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者高密度脂蛋白下降而低密度脂蛋白增高,提示脂質(zhì)代謝紊亂與本病的發(fā)生和發(fā)展有密切關(guān)系。此外,糖尿病病人發(fā)生動(dòng)脈硬化閉塞癥較無糖尿病者多,而且使動(dòng)脈硬化發(fā)生得早且程度嚴(yán)重。此外血液凝固性的增加,可加重動(dòng)脈硬化性閉塞。統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)吸煙與動(dòng)脈硬化性閉塞的發(fā)生和發(fā)展有一定關(guān)系。吸煙對外周血管的危害極大,是心、腦血管的兩倍,戒煙可以改善臨床癥狀、延緩病程進(jìn)展。2流行病學(xué)隨著社會(huì)整體生活水平的提高和人口的老齡化,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病和下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥就診的患者將越來越多,最新一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示全美國下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥共有一千兩百萬患者。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥年齡是PDA的首要危險(xiǎn)致病因素,隨著年齡的增長其發(fā)病率升高。TASC公布的一項(xiàng)的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥調(diào)查結(jié)果顯示,40~50歲的男性每年新增的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)病率為0.3%,75歲以上老人下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥增致1%。澳大利亞的一項(xiàng)人群普查結(jié)果顯示,65~69歲的男人下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)病率為10.6%,而75—79歲的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)病率高達(dá)23.3%。Framingham心血管研究中心的一項(xiàng)人群普查顯示下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥20%癥狀性PDA患有糖尿病,與非糖屎病人群相比較,具有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患病率較高、患病年齡小、病程進(jìn)展快。3發(fā)病機(jī)制下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理復(fù)雜,是多種因素長期綜合性作用的過程。動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞受損、功能改變、滲透性增高,血液中的單核細(xì)胞粘附、侵潤、進(jìn)入內(nèi)皮下,吞噬脂質(zhì)成為泡沫細(xì)胞,形成脂肪斑,血小板聚集也在局部粘附、活化,吞噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及粘附于內(nèi)皮細(xì)胞損傷處的血小板釋放生長因子刺激平滑肌細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)膜并增殖,脂肪斑變成纖維斑塊,最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥動(dòng)脈粥樣硬化主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的大型彈力型動(dòng)脈和中型肌彈力型動(dòng)脈,外周血管以下肢動(dòng)脈病變多見,髂,股,胭動(dòng)脈均可受累,后期可延及其遠(yuǎn)端大的分支。糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞的病變相對特殊,脛前、脛后和腓動(dòng)脈受累多見,血管壁粥樣硬化改變不明顯,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床癥狀多由血栓形成而引起。4病理本病的發(fā)展常呈進(jìn)行性,粥樣硬化的內(nèi)膜可發(fā)生潰瘍和出血,繼發(fā)血栓形成,造成管腔狹窄或完全閉塞,使該動(dòng)脈所供應(yīng)的組織發(fā)缺血。閉塞的部位高,累及的范圍亦較廣。發(fā)生的速度較快,機(jī)體側(cè)支循環(huán)未能及時(shí)代償,則缺血較重,受累組織的范圍也較廣。反之,在動(dòng)脈的遠(yuǎn)端緩慢地發(fā)生局限性的閉塞,豐富的側(cè)支循環(huán)可以充分代償,組織不致產(chǎn)生明顯缺血,臨床癥狀輕微或不產(chǎn)生。肢體組織慢性缺血以后,皮膚萎縮變薄,皮下脂肪消失由纖維結(jié)締組織所替代,骨質(zhì)稀疏,肌肉萎縮,出現(xiàn)缺血性神經(jīng)炎,當(dāng)組織缺血嚴(yán)重到組織不能獲得維持活力所必需的氧含量時(shí),就會(huì)導(dǎo)致壞疽。肢體的壞疽往往先從末端開始,可以局限在足趾處,也可以擴(kuò)展到足部或小腿,很少超過膝關(guān)節(jié)。在缺血程度相同時(shí),糖尿病病人的組織更易遭受損害和感染。5臨床表現(xiàn)本病的發(fā)病年齡大多在50~70歲。男性病人比女性多見,女性病人僅占20%左右。本病最早出現(xiàn)的癥狀為患肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行。如腹主動(dòng)脈下端或髂動(dòng)脈發(fā)生閉塞,則行走后整個(gè)臀部和下肢有酸脹、乏力和疼痛,如癥狀發(fā)生于小腿,則提示可能為股動(dòng)脈閉塞。隨著病情的進(jìn)展,患肢缺血加重,在安靜狀態(tài)下足趾、足部或小腿也會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性的靜息痛,在夜間更為劇烈,病人常抱足而坐,徹夜不眠。患肢足趾、足部或小腿膚色蒼白、溫度降低、感覺減退、皮膚變薄、肌肉萎縮、趾甲增厚變形、骨質(zhì)稀疏。在嚴(yán)重缺血下產(chǎn)生趾、足或小腿部潰瘍、壞疽。尤其是合并糖尿病的病人更易產(chǎn)生,而且易演變成濕性壞疽和繼發(fā)感染,可同時(shí)發(fā)生全身中毒癥狀。6 臨床分期 根據(jù)癥狀的輕重程度,臨床分為四期。I期:患肢稍涼或輕度麻木,活動(dòng)后易感疲乏。尚無明顯下肢缺血癥狀。Ⅱ期:行走出現(xiàn)間歇性跛行。Ⅲ期:出現(xiàn)靜息痛,即不行走亦疼痛。Ⅳ期:發(fā)生肢端潰瘍或壞死,皮溫降低,感覺遲鈍。如合并糖尿病,則足趾及小腿壞死機(jī)會(huì)增加,且易合并感染。7影像資料下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的影像診斷方法主要包括下肢動(dòng)脈造影、下肢動(dòng)脈彩超、下肢動(dòng)脈CTA和下肢動(dòng)脈MRA等。血管造影是診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”,能準(zhǔn)確顯示下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管狹窄/閉塞的部位、程度、側(cè)副循環(huán)、血流動(dòng)力學(xué)的變化,但因其下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥有創(chuàng)、操作復(fù)雜、易,起疼痛等,下肢動(dòng)脈造影多用于外科或介入血管重建前。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥彩超是診斷下肢動(dòng)脈閉塞性疾病最重要的篩選檢查,具有安全、無創(chuàng)、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)。它反映下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥下肢動(dòng)脈閉塞的部位和程度準(zhǔn)確性比較高,還可對下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥疾病作出定性和定量分析。但是,彩超無法將測得的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病變血管的全貌直觀而全面的展示下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥,其敏感性和可靠性還受操作者熟練程度,探頭壓力、聲束方向等的影響。下肢動(dòng)脈CTA發(fā)現(xiàn)閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)段節(jié)段的能力優(yōu)于常規(guī)血管造影,不足之處包括層厚小、使信息量增大造成閱讀困難,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥 MRA屬于無創(chuàng)性血管檢查,無放射損傷易于被患者接受,但其圖像清晰度相對較低、假陽性率高限制了它下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床應(yīng)用。8實(shí)驗(yàn)室檢查7.1血脂檢查 血脂增高或高密度脂蛋白下降常提示有動(dòng)脈硬化性病變的可能,但血脂及高密度脂蛋白正常也不能排除其存在,故血總膽固醇、甘油三脂、β脂蛋白以及高密度脂蛋白的測定對診斷僅有參考價(jià)值。7.2血糖、尿糖、血常規(guī)和紅細(xì)胞壓積測定 目的在于了解病人有無伴發(fā)糖尿病或紅細(xì)胞增多癥。9心電圖檢查 可了解病人有無伴發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,這對于估計(jì)手術(shù)危險(xiǎn)性頗為重要。10 治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥內(nèi)科降壓、降脂,抗血小板聚集等治療僅能延緩下肢動(dòng)脈硬化閉塞的病程進(jìn)展,不能從根本上消除下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管的狹窄、閉塞。10.1 外科治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥外科血管內(nèi)膜剝脫、人工血管置換、旁路重建手術(shù)等10.2下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的血管腔內(nèi)介入治療: 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管腔內(nèi)介入治療具有微創(chuàng)、操作簡單、療效確切、可重復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn),是診治血管性疾病的發(fā)展方向。10.2.1下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)(PTA)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PTA是血管疾病治療上的重大進(jìn)展,目前下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥球囊成形術(shù)(BaHoon Angioplasty)已經(jīng)是一項(xiàng)比較成熟的技術(shù)。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PTA擴(kuò)張血管的主要機(jī)理在于氣囊擴(kuò)張分離狹窄硬化的內(nèi)膜,同時(shí)破壞中膜平滑肌強(qiáng)力層和膠原纖維.使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斷裂,中膜伸展,因而球囊血管擴(kuò)張術(shù)是一種機(jī)械擴(kuò)張導(dǎo)致血管重塑的治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥方法。10.2.2下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管內(nèi)支架(Stent) 于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PTA可導(dǎo)致血管夾層撕裂和彈性回縮,而支架植入通過擠壓斑塊和壓迫管壁,克服了PTA的兩個(gè)主要缺陷,是一種新的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療手段。10.2.3下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù)(PAC) 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥本技術(shù)始于80年代中期,其原理是利用高速旋轉(zhuǎn)裝置將粥樣斑塊研磨成極細(xì)小的微粒,被粉碎的粥樣斑塊碎屑及微粒粒可被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬,不致引起遠(yuǎn)端血管堵塞。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥動(dòng)脈粥樣斑塊旋切術(shù)理論上能在切除血管壁鈣化硬斑同時(shí),不損傷血管壁.10.2.4下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥超聲、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥激光血管成形術(shù)是近年新出現(xiàn)的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥外周介入技術(shù)熱點(diǎn),可開通較小動(dòng)脈長段閉塞病變,特別適合于糖尿病胭動(dòng)脈以下閉塞病變的治療。 10.2.5下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥骼動(dòng)脈血栓溶栓治療 例1:下肢動(dòng)脈閉塞癥的腔內(nèi)旋切治療
腦動(dòng)靜脈畸形腦血管畸形通常是因先天性腦血管發(fā)育異常所致,為腦出血常見原因之一,僅次于高血壓腦出血和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。有資料顯示腦血管畸形出血的年發(fā)病率約 2~4%,年病死率約1%,20年內(nèi)再出血的發(fā)生率是51%,每次出血有10%~15%的病死率。由于其特殊的發(fā)病部位,且好發(fā)于年輕人,為致死和致殘率較的危險(xiǎn)疾病之一。 1病因病理顱內(nèi)血管畸形是顱內(nèi)血管床的發(fā)育畸形;表現(xiàn)為顱內(nèi)某一區(qū)域血管異常增多。目前一般分為 4型:①動(dòng)靜脈畸形;②毛細(xì)血管擴(kuò)張;③靜脈血管瘤和靜脈曲張④海綿狀血管瘤。其中以動(dòng)靜脈畸形最多見,約占半數(shù)以上,為胚胎期某種因素影響其原始腦血管網(wǎng)正常發(fā)育,毛細(xì)血管不健全,動(dòng)靜脈直接相通形成短路,發(fā)展成為腦動(dòng)靜脈畸形。腦動(dòng)靜脈畸形多見于年青人,以20歲-40歲青壯年人發(fā)病率最高,男性兩倍于女性。病變可發(fā)生于腦的任何部位,但以頂葉最多,其次為額葉及顳葉?;窝軋F(tuán)大多呈圓錐形,基部寬廣,面向腦皮層,尖端指向白質(zhì)深部,接近側(cè)腦室壁。有一支或多支增粗的供血?jiǎng)用},可來自各大腦動(dòng)脈。引流靜脈擴(kuò)張紆曲,可導(dǎo)入腦表淺靜脈,亦可導(dǎo)入腦深部靜脈。病變周圍的腦組織可因缺血而有萎縮,表面蛛網(wǎng)膜增厚發(fā)白,并有陳舊性出血的痕跡。按病變的大小可分為:直徑< 2.5cm 為小型, 2.5~5cm為中型,5~7 .5cm 為大型, > 7.5cm 為特大型。 2臨床表現(xiàn)臨床的主要表現(xiàn)為腦局部缺血及反復(fù)出血。 2.1出血:常無明確發(fā)病誘因,病人常以畸形血管破裂出血,形成腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀,占52%-70%,往往發(fā)病突然,與病人的體力活動(dòng)及情緒波動(dòng)有關(guān)。表現(xiàn)為突然劇烈頭痛、頸硬,伴有惡心、嘔吐,可有一定程度的意識(shí)障礙。不同部位病變及出血,可出現(xiàn)偏癱、偏盲、失語及偏側(cè)感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)等定位體征。 2.2缺血:見于巨型病變,多因長期大盜血而引起全腦性萎縮導(dǎo)致智力障礙,有時(shí)表現(xiàn)為進(jìn)行性輕度偏癱等腦功能障礙 2.3癲癇:是淺表的AVM僅次于出血的主要臨床表現(xiàn),其發(fā)生率為28%-64%,與AVM的部位和大小有關(guān)。 2.4頭痛:約60%的病人平時(shí)有血管性頭痛,可能由于血管擴(kuò)張所引起。 2.5顱內(nèi)雜音:僅見于巨大及表淺的AVM,或涉及硬腦膜及顱外組織的AVM。 3影像學(xué)表現(xiàn)3.1 CT表現(xiàn):①未破裂腦動(dòng)靜脈畸型CT表現(xiàn):在平掃,可見局灶性高低或低等混雜密度影,呈斑點(diǎn)、團(tuán)塊或條索狀,邊緣不清,沒有明顯占位效應(yīng),無周圍腦水腫。部分病人平掃不能發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈畸形,但注射造影劑后,腦部動(dòng)靜脈畸形呈團(tuán)塊狀強(qiáng)化,甚至可見迂曲血管影、供血?jiǎng)用}和引流靜脈。②出血后的腦動(dòng)靜脈畸型CT表現(xiàn):出現(xiàn)腦內(nèi)血腫,蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)出血。根據(jù)出血時(shí)間長短表現(xiàn)高密度影、混雜密影及低密度影,血腫周圍有低密度水腫區(qū)。注射造影劑后,部分血腫邊緣可出現(xiàn)畸形血管迂曲強(qiáng)化影,同時(shí)混雜密影血腫常有環(huán)狀強(qiáng)化。3.2 MRI表現(xiàn): MRI在腦部動(dòng)靜脈畸形的診斷上有較大優(yōu)越性,尤其是后顱窩病灶,診斷價(jià)值大于CT。因此,當(dāng)懷疑病人患有腦血管畸形時(shí),MRI為首選的影像檢查手段。①腦動(dòng)靜脈畸形的血管成分,表現(xiàn)為成團(tuán)狀、網(wǎng)狀分布的無信號(hào)流空血管影。②動(dòng)靜脈畸形出血形成血腫,則表現(xiàn)為T1和T2加權(quán)像變化和其他原因所致血腫相似。亞急性期血腫,在T1和T2加權(quán)像上均為高信號(hào),隨時(shí)間延長,血腫在T1加權(quán)像上信號(hào)逐漸變?yōu)榈刃盘?hào)或低信號(hào),T2加權(quán)像上仍為高信號(hào)。 3.3腦血管造影:腦血管造影是診斷本病最有用方法。它不僅能查明AVM的大小、部位,還能顯示供血?jiǎng)用}及回流靜脈,確定AVM級(jí)別,對治療方式的選擇及設(shè)計(jì)具有重大意義。 1 顯示畸形血管。多見大腦半球皮質(zhì) 。②異常粗大的供養(yǎng)動(dòng)脈和引流靜脈伴局部循環(huán)加快。此為局部血流短路的表現(xiàn)。③血流分流現(xiàn)象:造影劑隨血流經(jīng)畸形血管的短路大量流入靜脈。④血腫的表現(xiàn):血管破裂出血致腦內(nèi)血腫,血腫的主要表現(xiàn)為局部占位征象。4顱內(nèi)血管畸形分型顱內(nèi)血管畸形90%以上為動(dòng)靜脈畸形(AVM),AVM又分3種類型:(1)腦動(dòng)靜脈畸形;(2)腦膜腦動(dòng)靜脈畸形;(3)硬腦膜動(dòng)靜脈畸形。其中,腦動(dòng)靜脈畸形占顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形70%以上。5腦動(dòng)靜脈畸形分級(jí)臨床常按照Spetzler分級(jí)法對AVM進(jìn)行分級(jí),從以下3個(gè)方面對AVM評分,共分為5級(jí): 5.1根據(jù)畸形團(tuán)大小評分,小型(直徑3cm以下)1分;中型(3~6cm)2分;大型(6cm以上)3分。 5.2根據(jù)畸形團(tuán)所在的部位評分,位于功能區(qū)1分;非功能區(qū)0分。 5.3根據(jù)引流靜脈引流方式評分,向深部靜脈引流1分;向腦表面引流0分。 以上 3個(gè)方面評分相加即為相應(yīng)級(jí)別。 6腦血管畸形的診斷 對年輕患者非典型部位的腦出血,對有癲癇發(fā)作的年青人,尤其 CT 或 MRI 發(fā)現(xiàn)血管病變者,應(yīng)考慮AVM可能,并行全腦血管造影(DSA)檢查以確診或排除此病。全腦血管造影除可確診此病外,還能了解畸形血管團(tuán)的部位、大小、供血?jiǎng)用}、引流靜脈和數(shù)量、方向,及有否動(dòng)脈瘤和靜脈瘤樣擴(kuò)張等,以決定合適的治療方案。 7腦動(dòng)靜脈畸形的治療腦動(dòng)靜脈畸形的主要目的是防止出血、清除血腫、改善盜血和控制癲癇,治療方法包括:①畸形血管切除術(shù);②血管內(nèi)栓塞治療;③γ刀放射治療. 7.1動(dòng)靜脈畸形切除術(shù) 顯微鏡下開顱直接切除動(dòng)靜脈血管的手術(shù)方法,即開顱直達(dá)手術(shù)。術(shù)中切斷畸形血管的供血?jiǎng)用}剝離畸形血管團(tuán),最后切斷引流靜脈。 7.2動(dòng)靜脈畸型栓塞術(shù) 介入栓塞治療是目前的首選方法,尤其是位于重要功能區(qū)、位置特別深的腦內(nèi)或巨大病灶,可采取在數(shù)字減影下動(dòng)脈內(nèi)栓塞的方法,以減少畸形血管病灶的血液供應(yīng),使病變消失、減小或有利于進(jìn)一步的手術(shù)或放射切除。7.2.1手術(shù)適應(yīng)癥 ① 單純畸形血管及供應(yīng)動(dòng)脈栓塞術(shù):適用于非功能區(qū),小血管畸形,只有一支供應(yīng)動(dòng)脈的單純病變。 ② 術(shù)前畸形血管供應(yīng)動(dòng)脈栓塞術(shù);適用于高血流的廣泛或多發(fā)性病變不能切除者,或用于廣泛血管畸形切除術(shù)前,作為一種預(yù)備性手術(shù),可防止術(shù)后高灌流合并癥。 ③ γ刀放射治療前的預(yù)治療。術(shù)前通過畸形血管栓塞使畸形血管縮小到一定大小后(小于 3厘米 )行γ刀放射治療。 7.2.2動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)的優(yōu)點(diǎn) ① 對全身的低侵蝕性??稍诰植柯樽硐陆?jīng)大腿根部股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺并導(dǎo)入治療導(dǎo)管。 ② 對腦組織創(chuàng)傷小,不開顱。③ 手術(shù)時(shí)間短。 ④ 不損傷血管周圍的正常穿通血管,可降低手術(shù)并發(fā)癥。7.2.3手術(shù)方法通過微導(dǎo)管把各種栓塞物質(zhì)(真絲線段, NBCA,ONYX膠等)導(dǎo)入到動(dòng)靜脈畸形的供血?jiǎng)用}或畸形團(tuán)內(nèi),從而達(dá)到消除病灶或縮小畸形血管團(tuán)的一種。7.2.3.1經(jīng)動(dòng)脈栓塞:只有經(jīng)動(dòng)脈注射液體栓塞劑的才有可能治愈經(jīng)動(dòng)脈栓塞時(shí),如果使患者治愈或得到相對長期的緩解,必須使用液體栓塞材料,并且液體栓塞材料進(jìn)入瘺口,甚至至引流靜脈近端。常用于靜脈途徑難以到達(dá),或引流靜脈不能閉塞的患者。一般而言,除海綿竇區(qū)外,均可經(jīng)動(dòng)脈注射NBCA進(jìn)行栓塞7.2.3.2經(jīng)靜脈途徑栓塞治療:安全、有效,可以通過顯影的靜脈竇栓塞、不顯影的靜脈竇栓塞、鉆孔直接穿刺填塞。凡是腦血管造影證明引流靜脈不再引流正常腦組織的靜脈血,即不具有正常引流功能均可閉塞,但閉塞的前提是微導(dǎo)管能進(jìn)入臨近瘺口的引流靜脈。鉆孔直接穿刺填塞:適用于靜脈竇閉塞,無法進(jìn)入引流靜脈竇內(nèi),或經(jīng)靜脈竇路徑過長,難以到位者。5.3綜合治療 近來改變栓塞方式,將導(dǎo)管直接放置 畸形血管團(tuán)內(nèi),注射NBCA膠,可使畸形團(tuán)的解剖 治愈率提高至27%。再加上更細(xì)、超滑的微導(dǎo)管問世,栓塞的并發(fā)癥更為降低。針對大型、功能區(qū) 的AVM栓 塞可縮小其體積,改善血液動(dòng)力學(xué)分布,以利于顯微外科技術(shù)切除或放射治療,是后二者的重要輔助手段;即先以栓塞治療縮小畸形血管團(tuán)的體積,或降低過度灌注風(fēng)險(xiǎn)后,再行手術(shù)或伽瑪?shù)吨委煛?例1:腦動(dòng)靜脈畸形應(yīng)用真絲線段介入栓塞治療例2:男,19歲。左側(cè)小腦動(dòng)靜脈畸形左椎動(dòng)脈造影及3D-DSA成像清楚顯示畸形的供血?jiǎng)用},畸形血管團(tuán)及引流靜脈。經(jīng)微導(dǎo)管注射Onyx膠行畸形供血支超選擇栓塞復(fù)查造影顯示AVM染色減少,術(shù)后擇日轉(zhuǎn)行r-刀治療。
1.腎動(dòng)脈狹窄的病因:1.1 大動(dòng)脈炎:國內(nèi)腎動(dòng)脈狹窄最常見的病因。病變累及動(dòng)脈全層,以中膜最重; 腎動(dòng)脈病變多位于腎動(dòng)脈開口部或近段,呈向心性局限縮窄,亦可呈串珠狀狹窄和擴(kuò)張并存,側(cè)枝循環(huán)較廣泛。多見于青壯年女性,近90%病例在30歲以下。1.2 動(dòng)脈粥樣硬化:為國外最常見病因,在我國占第二位。老年男性多見,狹窄多位于腎動(dòng)脈開口處(2cm內(nèi))多發(fā),多累及雙側(cè)。1.3纖維肌結(jié)構(gòu)不良:腎動(dòng)脈狹窄主要發(fā)生于中1/3-遠(yuǎn)1/3段,常延及分支。青年多發(fā),女多于男??芍饕址竷?nèi)、中或外膜。1.4術(shù)后狹窄:主要見于腎移植術(shù)后,多由排斥反應(yīng)所致。2.腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn):2.1 年齡一般小于30歲或大于50歲,30歲以下者占78%。2.2長期高血壓突然加劇或突發(fā)性高血壓發(fā)展迅速,呈惡性高血壓癥狀。2.3上腹部血管雜音,2/3病例可于上腹部、腎區(qū)或背部聽到收縮期雜音,音調(diào)高,呈連續(xù)性。3.輔助檢查3.1彩色多普勒超聲3.3增強(qiáng)CT/CTA, MRA3.2腎動(dòng)脈狹窄造影:金標(biāo)準(zhǔn)4.腎動(dòng)脈狹窄造影表現(xiàn):4.1 腎動(dòng)脈狹窄或閉塞:大動(dòng)脈炎及動(dòng)脈粥樣硬化所致狹窄多位于腎動(dòng)脈根部,距腎動(dòng)脈開口處及近1/3段,而纖維肌肉增生所致狹窄多位于中遠(yuǎn)段,可累及分支。4.2 窄后擴(kuò)張:常見于重度局限狹窄,多呈梭形擴(kuò)張。4.3動(dòng)脈瘤形成:可呈梭狀或串珠狀,串珠狀為肌纖維結(jié)構(gòu)不良的典型表現(xiàn)。4.4 側(cè)枝循環(huán)形成:一般起于腎包膜動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、 輸尿管動(dòng)脈等。4.5 在上述基礎(chǔ)上,出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)顯影延遲、淺淡,腎萎縮。但應(yīng)與雙側(cè)或單側(cè)慢性腎盂腎炎所致的腎萎縮鑒別,后者腎動(dòng)脈常顯示除腎動(dòng)脈開口大小正常外,腎動(dòng)脈干普遍萎縮變細(xì)。5.腎動(dòng)脈狹窄的治療: 腎動(dòng)脈狹窄引起本病傳統(tǒng)上以外科治療為主,主要治療手段為患腎切除,腎自體移植和體外腎血管顯微修復(fù)術(shù)。介入治療采用腎動(dòng)脈球囊導(dǎo)管擴(kuò)張和/或腎動(dòng)脈支架植入術(shù),具有創(chuàng)傷小、安全簡便和效果好等優(yōu)點(diǎn),是治療腎血管性高血壓首選方法。6.腎動(dòng)脈狹窄介入治療的適應(yīng)證:各種原因,如動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌發(fā)育不良、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等導(dǎo)致的腎動(dòng)脈狹窄并高血壓均首選腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTA)。常規(guī)PTA術(shù)效果不佳或復(fù)發(fā)者、腎動(dòng)脈開口處狹窄者、腎動(dòng)脈PTRA后出現(xiàn)內(nèi)膜損傷者等適用于血管內(nèi)支架植入術(shù)。對腎移植術(shù)后的腎動(dòng)脈狹窄,則一般采用PTA,必要時(shí)亦可進(jìn)行血管內(nèi)支架植入術(shù)。7.腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù):示意圖7.1一般選用經(jīng)股動(dòng)脈入路,可完成大多數(shù)PTA和腎動(dòng)脈支架植入術(shù)。當(dāng)腎動(dòng)脈明顯向足側(cè)走行時(shí),可選用單鉤導(dǎo)管或Simons導(dǎo)管插入。球囊導(dǎo)管通過困難時(shí),可改用上入路(腋動(dòng)脈),可使技術(shù)成功率大大提高。7.2導(dǎo)管和導(dǎo)絲, 特別是球囊導(dǎo)管和支架放送系統(tǒng)能否通過狹窄或閉塞段是技術(shù)成功的關(guān)鍵。除上述入路的選擇外,選用優(yōu)良器材十分重要。應(yīng)必備錐形頭導(dǎo)管、超滑導(dǎo)絲、超硬超長交換導(dǎo)絲,對于腹主動(dòng)脈明顯紆曲者應(yīng)采用超長金屬鞘(40~50cm,8F)或8F導(dǎo)引導(dǎo)管。腎動(dòng)脈閉塞者,先用適形造影導(dǎo)管插至其近端,然后用超滑導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)推進(jìn),“擠”過閉塞段后再跟進(jìn)錐形頭導(dǎo)管。7.3球囊大小的選擇,可根據(jù)造影片上測量腎動(dòng)脈狹窄段近端的管徑,來選擇擴(kuò)張球囊的直徑,一般球囊直徑應(yīng)與其相等或稍大1mm。7.4對腎動(dòng)脈起始部狹窄,由于無法正確測量管腔內(nèi)直徑,可選用6mm的球囊預(yù)擴(kuò)張,根據(jù)擴(kuò)張后動(dòng)脈壓差改變及造影復(fù)查情況考慮是否換用較大球囊繼續(xù)擴(kuò)張。7.5送球囊導(dǎo)管入腎動(dòng)脈時(shí),導(dǎo)絲頭端應(yīng)放置于腎動(dòng)脈大分支內(nèi)并拉直,使位于狹窄部的導(dǎo)絲段有足夠的支撐力。7.6 當(dāng)需要放置內(nèi)支架時(shí),應(yīng)選擇與相應(yīng)腎動(dòng)脈直徑相等或稍大1mm的支架,其長度則應(yīng)能完全覆蓋狹窄段及其兩端5 mm。對腎動(dòng)脈開口部狹窄者,支架進(jìn)入腹主動(dòng)脈以不超過2 mm為宜。7.7支架釋放前的定位十分重要。可采用標(biāo)記法,即根據(jù)骨性或體表人工標(biāo)記來確定狹窄的部位,主要用于腎動(dòng)脈近端1/3以遠(yuǎn)的支架置入,較方便。其缺點(diǎn)為超硬導(dǎo)絲送入后可使腎動(dòng)脈直走行產(chǎn)生變化,不慎時(shí)可以發(fā)生錯(cuò)置。支架釋放定位的另一方法為造影法,即當(dāng)支架送至預(yù)定的位置后,通過位于其開口部導(dǎo)引管或長鞘或另置入一豬尾導(dǎo)管注入造影劑,使腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈顯影,并觀察支架近端標(biāo)志,確定其位置是否正確。必要時(shí)加以調(diào)整后再造影觀察。此法的定位準(zhǔn)確率高于前者,特別適用于腎動(dòng)脈開口部狹窄的支架植入。例1例2:雙腎動(dòng)脈狹窄
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