肺病科

近年門診中因為發(fā)現(xiàn)肺部小結節(jié)（指直徑小于10mm的結節(jié)）來就診的病人越來越多，而且明顯有低齡化的趨勢。很多患者由于缺乏專業(yè)知識，又片面的理解網上搜到的一些內容，在就診時表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼。其實有時候我倒覺得他的小結節(jié)不會有什么問題，反而是這種焦慮恐懼的狀態(tài)會對自己的身心健康和生活工作帶來大麻煩。所以今天我們就來聊聊，使大家能夠正確面對。 首先要說明，肺部結節(jié)不等于癌！肺部結節(jié)不等于癌！肺部結節(jié)不等于癌！說三遍！ 肺部的小結節(jié)只是影像表現(xiàn)，并不代表最終診斷。從研究的大數據來看10mm以下的結節(jié)中只有大約只有1%是惡性的，應該說是比例很低了（而且這部分結節(jié)手術切除后基本不影響生存期，也就是說你可以該干嘛干嘛）。那么其他是什么呢？從病理結果來看五花八門，真菌、結核、慢性炎癥、纖維灶、錯構瘤、血管瘤都有。因為人體的呼吸道對外界是全天候開放的，所以免不了很多的病原體和顆粒物都會侵入肺部，其實人體也為這種入侵準備好了各種防御抵抗的細胞，這些細胞把病原微生物或粉塵顆粒吞噬包圍起來就形成了小的結節(jié)，一般這些入侵者會被“消化掉”，而有一些不能被完全消化清除的就形成了CT影像上可見的結節(jié)，這也是小結節(jié)最常見的原因。還有的可能和機體的損傷修復有關，就像皮膚上的傷痕，有的就修復如初，有的卻留個很明顯的疤痕。其實肺里也會發(fā)生這種情況，入侵的微生物、顆粒物對氣道產生一個損傷，留下一個類似疤痕的結節(jié)。 那么，有人肯定會說盡管比例很低，但是發(fā)生在某個個體身上就是百分百??！你叫我怎么淡定！ 確實對于個體來說只有0和百分之百的區(qū)別，但是我們可以通過科學的方法最大限度的把惡性的結節(jié)抓出來，早期手術達到治愈，同時也避免不必要的手術和有創(chuàng)檢查。那么有哪些方法呢？第一，也是最重要的就是CT影像學的表現(xiàn)，結節(jié)的形態(tài)可以反應很多信息，一般專業(yè)的專科醫(yī)師或影像學醫(yī)師通過影像表現(xiàn)可以找出絕大部分的惡性結節(jié)，有研究顯示和最終病理結果的一致度可高達90%！所以影像學醫(yī)師如果覺得惡性可能很大時一般都會在報告上寫上“惡性可能大”、“惡性病變不除外”、“警惕惡性病變”等警示性的提示，如果沒有看到這些，大概率不是惡性病變。那么有人肯定會說，影像學和病理的一致度只有90%，那剩下的漏網之魚怎么辦？別急，我們還有后招，第二，就是定期的隨訪?？赡芤恍盒缘慕Y節(jié)善于偽裝，在初次發(fā)現(xiàn)時不能看出他是惡性的，但是惡性的本質就跟壞人一樣他總是忍不住要干壞事的。所以我們通過定期的隨訪可以讓惡性的現(xiàn)出原形。一般惡性的生長速度快，在生長過程中還會出現(xiàn)實性成分增多，毛刺、牽拉、分葉等惡性表現(xiàn)，所以通過規(guī)范的定期隨訪可以抓住漏網之魚，保證不漏診，不錯殺。這里再要強調一下隨訪年限的問題，過去有觀點認為結節(jié)隨訪5年如果穩(wěn)定的話，基本可以除外腫瘤，但是現(xiàn)也發(fā)現(xiàn)，在第6年、第7年出現(xiàn)惡變的例子，究其原因可能和有些惡性病變早期呈惰性生長（就是長得很慢），在某些內外因素的刺激下突然加速生長。所以建議5年后還是每年做一次年度的胸部薄層CT隨訪，比較穩(wěn)妥。 除了影像學直接判斷和定期隨訪，其他可能會用到的措施還有腫瘤標記物檢查、增強CT掃描、PET-CT檢查或組織活檢。以上除了腫瘤標記物作為發(fā)現(xiàn)結節(jié)后的常規(guī)排查手段外，其他對于10mm以下的小結節(jié)應用價值有限，不建議作為常規(guī)的檢查手段，如有必要?？漆t(yī)師會根據具體情況選擇這些檢查手段。 所以，總結一下：1.從大數據來看肺部小結節(jié)惡變概率很低，不必過度緊張。2.大多數惡性結節(jié)可以被有影像學醫(yī)師鑒別出來。3.定期隨訪可以最大限度的保證不漏診惡性病變，不錯殺良性病變。

目前是甲型流感病毒感染的高發(fā)時期，甲流作為一種傳染性較強的呼吸道病毒，在全年齡階段的流行造成了一定程度上的恐慌情緒。尤其是嬰幼兒及青壯年的感染癥狀表現(xiàn)較為顯著。接下來針對門診診療過程中常見的關于甲流感染的問題進行解釋。1.甲流是傳染病嗎？甲型流感病毒是一種具有極強傳染性的呼吸道病毒。它的傳播途徑以空氣飛沫傳播為主，其次是通過病毒污染的茶具、食具、毛巾，紙巾等間接傳播，與感染后患者的密切接觸也可能造成傳播。所以在預防甲流感染時，不僅要避免與甲流患者的直接接觸，更要避免與甲流患者的口腔、鼻腔分泌物，生活用具的接觸。2.甲流感染后的高危人群有哪些？①老年人:老年人感染后癥狀可能不夠明顯，無論是發(fā)熱或是其他呼吸道癥狀都不顯著。但是老年人感染甲流后痊愈較慢，且容易繼發(fā)細菌感染，尤其對于合并心腦血管疾病的老年患者，疾病易于進展導致全身炎癥反應狀態(tài)，預后是極為不佳的。②孕婦:妊娠期女性感染甲流后的臨床表現(xiàn)與普通患者相似，但流感相關肺炎易加重，易于導致早產及胎兒死亡。妊娠早期感染甲流后可能導致胎兒先天畸形風險增加。③兒童：5歲以下的兒童是甲流感染的高發(fā)人群，也是容易導致重癥的人群。首發(fā)癥狀以高熱和咳嗽為主，熱度可達到40℃以上，并伴有惡心，嘔吐，肌肉酸痛等情況。④免疫缺陷人群：接受移植，化療，免疫抑制治療的以及艾滋病患者在感染甲流后出現(xiàn)并發(fā)癥的風險增加，甲流痊愈時間延長，下呼吸道的感染風險增加。3.甲感染流后如何治療？確診甲流感染后可在發(fā)病48h內啟動抗病毒治療。目前甲流感染的常用藥物主要以奧司他韋，也就是我們常說的達菲為主。奧司他韋可以抑制甲流病毒在體內的復制，及時的服用奧司他韋可以縮短病毒感染時間，預防并發(fā)癥的出現(xiàn)。帕拉米韋與扎那米韋也是有效的治療甲流感染的藥物。4.奧司他韋怎么使用？奧司他韋包括成人劑型與兒童劑型，由于含量的差異不建議自行隨意變換劑型使用。成人劑型為75mg/粒，成人甲流感染后的服用方法為每次一粒，每日兩次，連續(xù)服用5天。與退熱藥，抗生素的使用沒有明顯的禁忌，但應在醫(yī)師指導下聯(lián)合使用。5.奧司他韋可以預防甲流嗎？甲流的流行導致了一定程度的恐慌，許多患者紛紛囤積奧司他韋以作為預防性用藥。奧司他韋確實是有預防甲流的效果，但針對的人群是與甲流密切接觸過，且尚未出現(xiàn)流感癥狀的，以及兒童、老年人等免疫力低下的人群，在密切接觸48h內可選擇連續(xù)低劑量服用奧司他韋?7天以預防甲流。對于普通人群，直接服用奧司他韋并不能提供對甲流的持續(xù)免疫。6.甲流是感冒嗎？對于甲流感染，往往存在過度重視與過度輕視的兩極問題。一些患者在感染后過度焦慮從而導致了生活質量的嚴重下降，可能影響社會交際。而部分人群將甲流視為普通感冒，未采取預防措施，從而導致了病毒廣泛傳染。我們應正視甲流感染，它和普通感冒類似，集中于上呼吸道起病，以發(fā)熱，鼻涕，咳嗽為主要表現(xiàn)，感染時間一般為5-7天。但甲流具有傳染性強，發(fā)熱及肌肉酸痛癥狀尤其顯著的特點，并可能伴發(fā)心肌炎，肺炎等多種疾病。7.甲流應如何預防？①接種流感疫苗：應在甲流流行前至少兩周注射流感疫苗。②合理佩戴口罩：應該在人群密集或發(fā)熱病人存在的場所正確佩戴口罩③保持良好生活習慣：甲流流行期間應注意合理膳食，保持充分睡眠，避免隨意增減衣物，適量運動，保持心情舒暢。④中藥預防：中醫(yī)藥在預防流感方面具有悠久的歷史以及豐富的經驗。根據不同時節(jié)，不同地域位置，不同感染人群采用中藥復方可達到預防甲流的感染，減輕感染時的癥狀，縮短甲流感染的時間。

近期門診發(fā)現(xiàn)咳嗽的患者明顯增多。尤其在經歷感染性疾?。ㄈ绺忻?、流感、肺炎等）之后，不少人會發(fā)現(xiàn)雖然發(fā)熱、流涕等癥狀已經消失，但咳嗽卻像個“頑固的小尾巴”，遲遲不肯離去。這就是我們常說的感染后咳嗽。一、什么是感染后咳嗽？感染后咳嗽是指呼吸道感染本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3至8周，也存在一部分感染后咳嗽可能超過8周的情況，胸部X線片檢查無異常。二、為什么會出現(xiàn)感染后咳嗽？1.?氣道炎癥感染會導致氣道上皮的完整性受到破壞，使氣道變得敏感，容易受到刺激而引發(fā)咳嗽。2.?氣道高反應性感染后的氣道神經末梢暴露，對外界的刺激更加敏感，如冷空氣、煙霧、異味等，都可能誘發(fā)咳嗽。3.?咳嗽受體敏感性增加感染會使咳嗽受體的敏感性提高，即使是輕微的刺激也能引起咳嗽反射。三、感染后咳嗽有哪些特點？1.?通常在感染癥狀緩解后出現(xiàn)，咳嗽持續(xù)時間較長。2.?以干咳為主，有時也會有少量白色黏液痰。3.?咳嗽多為陣發(fā)性，在夜間或清晨可能會加重。4.?一般不伴有發(fā)熱、呼吸困難等其他嚴重癥狀。四、如何診斷感染后咳嗽？通過詳細詢問病史，包括感染的情況、咳嗽的特點、持續(xù)時間等，并進行體格檢查、胸部X線或CT檢查，肺功能檢測，氣道過敏性評估等，以排除其他可能導致咳嗽的疾病，如肺部炎癥、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流病、鼻后滴流綜合征等。五、感染后咳嗽該如何治療？1.?一般治療多喝水，保持呼吸道濕潤；避免接觸刺激性因素，如煙霧、粉塵、過敏原等；保持室內空氣流通，適宜的溫度和濕度。2.?藥物治療感染后咳嗽多具有自限性，可自行緩解。但如果咳嗽癥狀嚴重影響生活，醫(yī)生可能會根據情況開具鎮(zhèn)咳藥物，抗組胺藥及減充血劑。3.?中醫(yī)治療中醫(yī)認為，感染后咳嗽多是由于外邪侵襲，雖然病邪大部分已被祛除，但仍有部分余邪殘留于體內，導致肺氣失宣，氣道不利，從而引發(fā)咳嗽。此外，患者本身的體質因素，如肺氣虛弱、脾失健運、腎不納氣等，也會使得咳嗽纏綿難愈。根據不同的病因病機，選用相應的中藥方劑進行治療。如疏風宣肺止咳，可用止嗽散加減；補肺益氣止咳，可選用玉屏風散合補肺湯；燥濕化痰止咳，常用二陳湯合三子養(yǎng)親湯；清肝瀉肺止咳，則用黛蛤散合黃芩瀉白散等。六、如何預防感染后咳嗽？1.?預防感染加強鍛煉，增強體質，提高免疫力；注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免接觸感染源。2.?及時治療在感染初期，應及時進行規(guī)范的治療，控制感染，減輕氣道炎癥。