復旦大學附屬華東醫(yī)院

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疾?。? 上瞼下垂
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上瞼下垂科普知識 查看全部

什么情況下上瞼下垂矯正手術需要同時完成內眥贅皮矯正＆獲益和疤痕可能在兒童上瞼下垂和/或倒睫手術時關于內眥贅皮是否需要矯正（內眼角是否需要開）是一件需要提前計劃、確定的步驟。有時候患者會主動提及；有時是醫(yī)生提議，患者方理解、認可后選擇是否干預。溝通包括兩方面：1、意義何在？效果如何？值得去做嗎？2、疤痕風險大嗎？希望通過本病例的手術前后演示闡述上述的問題。本例患者男孩，年齡超過4歲，雙眼上瞼下垂，術前評估：1、提上瞼肌肌力小于4毫米；2、上轉運動正常，眼位正常，術式選擇為雙眼額肌瓣懸吊。3、孩子內眥贅皮較明顯，內眥間距相對寬，淚阜結構不能見。如果在術中僅完成上瞼下垂矯正，術后形成的雙重瞼弧度與內眥贅皮的上方皺襞相連。會形成一種弧形、圓鈍的內眼角外觀。淚阜結構在術后仍然被遮擋，顯得不夠“大氣”。o但相反，在術中如果完成內眥贅皮矯正，術后的形態(tài)與多數(shù)人接近，更顯自然。這一點在年輕男女的雙重瞼手術也是同樣原理。如果不做單眼皮，倒也是一種自然狀態(tài)，但是雙眼皮形成后，內側角的圓鈍形態(tài)會加重，絕大部分情況下醫(yī)生會建議干預，應該是合理的選擇。關于手術疤痕，其實只要做切口就有可能發(fā)生，取決于：1、患者是否有疤痕體質；2，選擇切口是否隱蔽，比如某些手術可以結膜切口進行；3、皮膚的特質：雙眼皮切口和下瞼睫毛下切口得益于皮膚全身最薄的特性，留下疤痕的概率極低；而內眥皮膚切口術后疤痕的概率要多一些。因此需要權衡利弊，是否有更大獲益，值得冒險。D：縫合確切到位，并選擇合理的縫線。部分家長以為“美容縫線”、“可吸收縫線”可以減少疤痕，臨床實踐并非如此！因此綜合手術的意義和美觀效果，權衡疤痕的風險，建議如下：A：確實需要做的（比如小瞼裂綜合征）就去完成；B：做了確實帶來獲益的（比如本例上瞼下垂合并內眥贅皮）就建議接受醫(yī)生的專業(yè)建議；首先疤痕未必發(fā)生，發(fā)生也可應對；B：可做可不做的，（比如多數(shù)倒睫合并輕中度的內眥贅皮）在兒童期間盡量不做，因為畢竟兒童干預疤痕，相對成人配合度不足。C：純涉及美觀的，可以等成年后再做選擇，因為鼻梁發(fā)育可以部分改善內眥贅皮的嚴重程度。對于女生，成年后做雙眼皮手術時仍然可以一并解決。
上瞼下垂的額肌瓣法矯正，這個術式到底怎樣？ 壹：什么是額?。ń钅ぃ┌攴?？01?額肌筋膜瓣法概念通常是通過經(jīng)典重瞼切口+眉部輔助切口，向眉部分離，形成一寬約2cmm的可上下滑動的額肌筋膜瓣，通過剝離隧道，下拉，與瞼板縫合，提升上瞼緣至上方角鞏膜緣上1mm，達到矯正上瞼下垂的目的。有的人說習慣了，稱之為“額肌瓣”法。02?額肌筋膜瓣法適應癥通常用于肌力4mm以下的上瞼下垂。03?具體手術操作過程如下圖：（圖片來自徐乃江教授的《實用眼整形美容手術學》）貳：額肌筋膜瓣法的原理？01利用額肌的力量，作為動力源，提升瞼板，以替代肌力嚴重不足的提上瞼肌。02表面觀察所見就是：睜眼時，抬眉，眼瞼上提；閉眼時，眉部下降。通常手術側的眉部會挑高明顯，高于另一側。03通常因為額肌筋膜瓣的過矯，大都存在一定程度的上瞼遲滯，和眼瞼閉合不全。04這是一種直接法，是額肌直接上場的方法。這是一種“舍己救人”。叁：有沒有額肌筋膜瓣法的替代方案？有！01材料懸吊通常采用縫線懸吊、闊筋膜懸吊、硅膠條懸吊等方法，在額肌和瞼板之間，通過懸吊材料，建立動力關系。02?這是一種間接法，用流行的說法是，打的是“代理人”戰(zhàn)爭。03?一樣要通過額肌收縮，抬眉的方式，才能睜眼。04?進步之處：眼部組織損傷小，眉部、額肌等幾乎不損傷。有點像勇救落水者，用竹竿把人拉上來，避免了自身被拉入深水的幾率。這是科學救人。肆：額肌力量利用的手術方法，利弊分析01?好處？對應提肌功能幾乎完全喪失的上瞼下垂患者，這是唯一的力量來源?？梢越枇Φ姆绞?。可以較好的解決上瞼的?“動態(tài)”?上提，還一定程度上，有著眼睛可以睜眼閉眼的活動狀態(tài)。是無可奈何中的一點希望。02?壞處？顯然，借用額肌力量的上瞼下垂手術，還存在很多不足。2.1?額肌筋膜瓣手術的破壞性較大會造成“出借者損傷”，不可理喻。這是一種不合情理的損傷。2.2?額肌力量利用后，造成面部不和諧?；紓阮~肌強力收縮，抬眉、挑眉，額紋明顯，達不到美觀。有醫(yī)生建議，留長頭發(fā)，遮蓋眉部。2.3?幾乎不可能形成重瞼。即便做了重瞼縫合，也會因為額肌的力學方向問題，導致重瞼縫合撕脫，拉開，展平。難以呈現(xiàn)重瞼的樣子。2.4?提肌的廢用術前測量，提肌力量4mm以下，這是額肌筋膜瓣懸吊、材料懸吊的適應癥。術后，很容易造成提肌廢用，參與力量的消失。提肌，可能會從此變成“扶不起的阿斗”。再有新的提肌矯正類的方法，也難以奏效了。2.5?系統(tǒng)干擾額肌力量屬于面部平面移動的力量，提肌屬于向上后移動的力量。這兩股力量的混淆，可能會帶來一些力學系統(tǒng)上的不明干擾。伍：眼癡的幾個上瞼下垂修復案例01?并按1：20歲男性，15年前左側額肌瓣。1.1術前1.2操作要點：左眼：1拆除額肌瓣，復位；2提肌周圍清理，去除各種瘢痕；3腱膜前松解纖維、韌帶；4提肌前纖維組織利用固定，達到“縮短”提肌的作用；5提肌沒有截斷。右眼：調整三層結構；重建纖維化的中層；兼顧對側，不做提肌過度矯正；重瞼成形。1.3術后拆線1.4結果評價：睜眼時，雙側上瞼緣在角膜映光點之上；均可見雙眼皮；雙側眉部對稱；閉眼時，可見左眼閉合不全，沒有黑眼球顯露?；颊咴V：沒有眼部不適，對形態(tài)滿意。02?并按2：18歲女性，行右眼額肌筋膜瓣手術6年余。2.1術前：2.2操作要點：右眼：1拆除額肌瓣，復位；2術中見瘢痕嚴重；提肌周圍清理，去除各種瘢痕；3腱膜前脂肪松解、釋放；4提肌前纖維組織利用固定，“縮短”提肌腱膜；5術中肌力全無，憑遲滯程度判斷肌力，術后2H恢復。6重瞼成形。左眼：1中層重建；2后層前徙；3重瞼成形；4前層少量去皮。遷就對側。雙眼：內眥贅皮矯正術。2.3術后7個月：2.4結果評價：重瞼偏窄了，為了照顧下垂，設計時就偏窄了?；颊咴V眼部無不適，睜眼有力，閉眼順暢；希望重瞼形態(tài)更好看些。內眥贅皮矯正后，下瞼內側端少許瘢痕。本例，應該屬于之前擴大額肌筋膜瓣適應癥的情況。陸：額肌筋膜瓣手術的思考01?能夠用眶內系統(tǒng)解決問題的，就盡量不要麻煩眶外系統(tǒng)。02?不要“為了手術而手術”有人因為自己能把額肌筋膜瓣手術做下來，而沾沾自喜。這個手術不能練手。這個手術不能抱著試試看的心態(tài)。03?不要濫用額肌筋膜瓣術式。有不少額肌筋膜瓣術后修復的案例說明，以前的額肌瓣手術存在不小的BUG，適應癥的選擇，口子開的太大。04?不以習慣為標準據(jù)說，有的醫(yī)生，因為師承，因為經(jīng)驗等原因，非常喜歡做額肌筋膜瓣術式。來者不拒，幾乎都是這個術式。這是非常值得商榷的。05?上瞼緣位置問題可以通過CFS層面（提肌前或后）懸吊，+提肌腱膜縮短，共同達成。06提肌缺如或動眼神經(jīng)失能，伴面神經(jīng)額支失能，這種情況下，即便額肌瓣，也沒什么意義了！?